Summary of data base clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Edukasi

Tn. A 51 tahun Tn. A 51 thn CVA Dx. Klinis : 1. CT Scan tanpa 1. MRS, Tirah Vital sign Menjelaskan
KU : tangan dan kaki -Hemiparesis dextra HT - Hemiparesis dexra kontras baring 20-30 GCS keadaan
kanan terasa lemah mendadak setelah tipe UMN 2. X-ray thorax derajat Keluhan pasien dan
RPS : bangun tidur - Parese n.VII dan XII 3. EKG 2. 5B pasien diagnosis
- Tangan dan kaki -Parese n. VII D tipe dextra tipe central 4. DL Blood: pasien
kanan terasa lemah central -Disartria (+) 5. GDA maintenance RL Menjelaskan
sejak 6 jam sebelum -Parese n.XII D tipe -Hemihipoestesi 1cc/kgBB/jam pemeriksaan
MRS, kelemahan central dextra Breath: tabahan
dirasakan setelah -Disartria (+) perhatikan jalan yang akan
bangun tidur -Hemihipoestesi dextra Dx. Topis nafas dilakukan
- Tangan dn tungkai -Riwayat HT Hemisfer serebri Brain : GCS Menjelaskan
kanan masih bisa di sinistra Bowel : nutrisi terapi yang
gerakkan hanya teras enteral harus diberikan
lemah. Dx. Etiologi segera di dan efek
- Kelemahan tangan Susp. CVA infark berikan 48 jam sampingnya
dan kaki dirasan trombosis untuk mencegah Menjelaskan
sama beratnya DD CVA infark malnutrisi koplikasi
- Disertai keluhan pelo emboli Bone and body yang dapat
(+) saat bangun tidur skin : ubah terjadi
- Pasien tidak ada Hipertensi posisi tidur Menjelaskan
keluhan nyeri kepala miring kiri prognosis
sebelumnya, mual (-), miring kanan penyakit.
muntah (-), kejang (-
), panas (-), 3. ASA 80 mg 1
kesadaran menurun (- x1
). 4. Citicholin
- Tangan dan kaki 3x250mg iv
kanan terasa tebal 5. Nicardipine
- BAB dab BAK dbn 2,5 mg/jam

RPD :
- Hipertensi (+) tidak
terkontrol
- DM (-)
- Riwayat stroke
sebelumnya (-)
RPK : disangkal
RPSos : minum kopi
merokok
Pmx. Fisik
Tensi : 215/123 mmHg
Nadi : 106x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5 C

Status Neurologi
GCS : 456
PBI 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Meningeal sign
Kaku kuduk (-)
Kernigs (-)
Brud I/II (-)
n. cranialis lain
parese n.VII dan XII
dextra tipe central
disarria (+)
motorik : 5/3
5/3
Reflek fisiologis
BRP +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
Reflek Patologis
Hoffman -/-
Trommer -/-
Babinski -/-
Caddock -/-
Sensorik :
hemihipoestesi dextra
Otonom : dbn