A. HALUSINASI H.

 Menghidu seperti sedang  Membaui busuk seperti

1. PENGERTIAN Penghid membaui bau2 tertentu darah, urine, fases, dan
Suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami gangguan persepsi u  Menutup hidung kadang2 bau ini
sensori. Merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, penghiduan, menyenangkan
pengecapan, dan perabaan. Klien merasakan stimulus yang sebenarnya H.  Sering meludah  merasakan seperti darah,
tidak ada. Pengeca  Muntah urine, feses
pan
2. PENYEBAB H.  mengaruk2 permukaan  mengatakan ada seseorang
1) Faktor biologis: genetic, ketidakseimbangan neurotransmitter Perabaa kulit di permukaan kulit
2) Faktor psikososial: konflik dengan keluarga n  merasakan seperti
3) Disingkirkan dari lingkungan tersengat listrik
4) Kehilangan / kegagalan 6. PROSES TERJADI
5) Kemiskinan Faktor penyebab perasaan diancam oleh lingkungan
6) Pola asuh tidak adekuat individu mencoba mengingkari ancaman memproyeksikan pikiran
internal pada lingkungan perasaan, pikiran, dan keinginan negative
3. JENIS HALUSINASI tidak dapat diterima sebagai bagian eksternal HALUSINASI
1) H. Dengar
2) H. penglihatan 7. PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN HALUSINASI
3) H. penghidu 1) Validasi halusinasi klien & tidak memfasilitasi halusinasi klien.
4) H. pengecapan 2) Adakan kontrak sering tapi singkat
5) H. perabaan 3) Terima halusinasi & ungkapkan realita perawat
4) Bantu klien mengontrol halusinasi
4. TAHAP- TAHAP HALISINASI
1) Tahap 1: menyenangkan 8. POHON MASALAH
2) Tahap 2: antipati/ menjijikan Resiko Perilaku Kekerasan
3) Tahap 3: mengontrol
4) Tahap 4: larut dalam halusinasi
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
5. TANDA DAN GEJALA HALUSINASI
JENIS DO DS
HLSNS Isolasi social
H.  Bicara/ tertawa sendiri  Mendengar suara
Dengar  Marah tanpa sebab kegaduhan 9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Menyambungkan telinga  Mendengar suara2 yang Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
ke arah tertentu mengajak bercakap2
 Menutup telinga  Mendengar suara
menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya
H.  Menunjuk2 kearah  Melihat bayangan sendiri
Penglih tertentu bentuk geometris, bentuk
atan  Ketakuatan pada sesuatu karton, melihat
yang tidak jelas hantu/monster
B. HARGA DIRI RENDAH 6. POHON MASALAH
1. PENGERTIAN Isolasi social
Perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang
berkepanjangan akibat evaluasi negative terhadap diri sendiri dan
kemampuan diri. Harga Diri Rendah

2. PENYEBAB
1) Pengalaman masa kanak2 yang tidak menyenangkan. Seperti: kurang
Keputusasaan, berduka, kegagalan peran, ideal diri negative
kasih sayang, perlakuan kasar, dll
2) Penolakan / kurang penghargaan dari orang lain
3) Pola asuh yang tidak tepat
4) Kegagalan dalam hidup 7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5) Kemauan yang tidak di dukung Harga Diri Rendah
3. TANDA DAN GEJALA
1) Mengkritik diri sendiri
2) Perasaan tidak mampu
3) Pandangan hidup yang pesimis
4) Penurunan produktifitas
5) Perasaan malu terhadap diri sendiri
6) Kurang memperhatikan perawatan diri
7) Berpakaian tidak rapi
8) Selera makan kurang
9) Tidak berani menatap lawan bicara
10) Lebih banyak menunduk
11) Bicara lambat dengan nada suara lemah

4. PROSES TERJADI HDR

1) Terjadinya trauma, perasaan negative pada diri klien berfikir
negatif persepsi negative terhadap dirinya HDR.
2) Atau sesuaikan dengan pohon masalah

5. PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN HDR

1) Beri reinforcement positif setiap keberhasilan klien
2) Berikan kegiatan yang disukai klien yang dapat meningkatkan harga
dirinya
3) Gali aspek positif klien
C. ISOLASI SOSIAL
1. PENGERTIAN
Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan/ bahkan sama
sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya.

2. PENYEBAB
1) Kegagalan dalam perkembangan
2) Struktur otak yang abnormal
3) Hubungan interpersonal yang tidak harmonis

3. TANDA DAN GEJALA

1) Klien menceritakan perasaan kesepian/ ditolak oleh orang lain
2) Klien merasa tidak aman berada dengan orang lain
3) Tidak memiliki teman dekat
4) Menarik diri
5) Tidak ada kontak mata
6) Tampak sedih, afek tumpul

4. PROSES TERJADI ISOS

1) Kegagalan dalam perkemangan individu tidak percaya pada
orang lain, tidak mau berkomunikasi ISOS
2) Atau sesuaikan dengan pohon masalah

5. PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN ISOS

1) Bina hubungan saling percaya
2) Bantu pasien menyadari penyebab ISOS
3) Motivasi pasien berhubungan dengan orang lain dengan
mendiskusikan keuntungan dan kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain
4) Bantu pasien berinteraksi dengan orang secara bertahap

6. POHON MASALAH
Resiko gg. Persepsi sensori: halusinasi

Isolasi sosial

Harga diri rendah

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Isolasi social
D. RESIKO BUNUH DIRI 4) Putus asa
1. PENGERTIAN 5) Ketidakberdayaan
Tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk mengakhiri 6) Masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah HDR
kehidupannya. b) Ancaman bunuh diri
Merupakan rencana untuk mengakhiri kehidupan, dan secara aktif
2. TANDA DAN GEJALA pasien telah memikirkan untuk bunuh diri,namun tidak disertai
1) Mempunyai ide untuk bunuh diri dengan percobaan bunuh diri.
2) Mengungkapkan keinginan untuk mati c) Percobaan bunuh diri
3) Mengungkapkan rasa bersalah adalah tindakan pasien menciderai/ melukai diri untuk mengakhiri
4) Memiliki riwayat percobaan bunuh diri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba bunuh diri
dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi/
3. PROSES TERJADI menjatuhkan diri dari tempat tinggi.
a) Faktor Predisposisi
1) Biologis 5. TINDAKAN KEPERAWATAN
Riwayat penyakit fisik, riwayat mengalami gangguan jiwa, a) Isyarat bunuh diri
riwayat penggunaan NAPZA, riwayat nyeri kronik, faktor  PASIEN
herediter, penyakit terminal 1) Mendiskusikan cara mengatasi keinginan bunuh diri
2) Psikologis 2) Meningkatkan harga diri pasien
Riwayat kekerasan pada masa kanak- kanak, riwayat keluarga 3) Meningkatkan kemapuan pasien dalam menyelesaikan
bunuh diri, homoseksual saat remaja, perasaan bersalah, masalah
kegagalan dalam mencapai harapan  KELUARGA
3) Social Melakukan diskusi dengan keluarga tentang cara merawat
Perceraian, perpisahan, hidup sendiri, tidak bekerja anggota keluarga yang ingin bunuh diri
b) Ancaman bunuh diri
b) Faktor presipitasi c) Percobaan bunuh diri
1) Perasaan marah  PASIEN
2) Kecemasan pada diri sendiri Melindungi pasien
3) Keputusasaan  KELUARGA
4) Perasaan terisolasi Melibatkan keluarga untuk mengawasi pasien secara ketat
5) Kehilangan hubungan interpersonal/ gagal melakukan hubungan
yang berarti 6. POHON MASALAH
6) Kegagalan dalam beradaptasi sehingga tidak dapat menghadapi Bunuh diri
stress
Resiko bunuh diri
4. MACAM- MACAM PERILAKU BUNUH DIRI
a) Isyarat bunuh diri Isolasi sosial
Ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin bunuh
diri. Contohnya: tolong jaga anak saya, karna saya akan pergi jauh. Harga diri rendah
semua akan lebih baik tanpa saya.
Pasien mengungkapkannya dengan : 7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Rasa bersalah Resiko Bunuh Diri
2) Sedih
3) Marah
E. PERILAKU KEKERASAN 6. POHON MASALAH
1. PENGERTIAN Menciderai diri, orang lain, lingkungan
Suatu bentuk perikau yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik
maupun psikologis.
Perilaku kekerasan
2. PENYEBAB
1) Frustasi
2) Hilangnya harga diri/ perasaan ditolak/ dianiaya Harga diri rendah
3) Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan
4) Sering mengobservasi kekerasan dirumah/ diluar rumah 7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5) Budaya tertutup/ control social yang tidak pasti Perilaku kekerasan

3. TANDA DAN GEJALA

1) Muka merah/ tegang
2) Pandangan tajam
3) Mengatupkan rahang dengan kuat
4) Mengepalkan tangan
5) Jalan mondar-mandir
6) Bicara kasar
7) Suara tinggi, menjerit/ berteriak
8) Mengancam secara verbal/ fisik
9) Melempar/ membating
10) Merusak benda
11) Tidak mempunyai kemampuan untuk mengontrol PK

4. PROSES TERJADI
Faktor predisposisi/ presipitasi koping maladaptive klien tidak
mempunyai kemampuan mengontrol perilaku mengancam secara
verbal/ fisik PERILAKU KEKERASAN
Sesuaikan dengan pohon masalah

5. PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Pada saat PK lakukan manajemen krisis dengan terapi somatis
2) Ajak pasien PK mengidentifikasi PK dan mengontrolnya
F. DEFISIT PERAWATAN DIRI
1. PENGERTIAN
Ketidakmampuan merawat kebersihan makan secara mandiri,
kebersihan diri secara mandiri dan toileting (BAK dan BAB) secara
mandiri.

2. TANDA DAN GEJALA

1) Kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit
bedaki dan bau, kuku panjang dan kotor
2) Ketidakmampuan menghias diri dan berdandan ditandai dengan
rambut acak-acakan, pakaian tidak rapi, pakaian tidak sesuai,
pada klien laki-laki tidak bercukur, pada perempuan tidak
berhias/ berdandan
3) Ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan
ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran,
dan tidak makan pada tempatnya
4) Ketidakmampuan BAB dan BAK secara mandiri, diatandi
dengan BAB dan BAK tidak pada tempatnya, tidak
membersihkan dengan baik setelah BAK dan BAB

3. PROSES TERJADI
Kurangnya perawatan diri klien dengan gangguan penyimpangan
proses kurang mampu untuk melakukan aktivitas perawatan diri
terjadi gangguan pemeliharaan kesehatan

4. POHON MASALAH
Gangguan pemeliharaan kesehatan

Deficit perawatan diri

Gangguan proses pikir

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit perawatan diri
G. WAHAM 5. POHON MASALAH
1. PENGERTIAN Resiko PK/ hambatan komunikasi verbal
Suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/ terus
menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
Gangguan proses pikir: waham
2. MACAM-MACAM DAN TANDA GEJALA WAHAM
1) Waham kebesaran
Meyakini bahwa dia memiliki kebesaran/ kekuasaan khusus, Harga diri rendah
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh: saya ini pejabat depkes lho, saya punya tambang emas
2) Waham curiga 6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Meyakini bahwa ada seseorang/ sekelompok orang yang Gangguan proses pikir
berusaha merugikan/ menciderai dirinya, diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh: saya tau seluruh saudara saya ingin menghancurkan
hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya
3) Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan,
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh: kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan
pakaian putih setiap hari
4) Waham somatic
Meyakini bahwa tubuh/ bagian tubunhya terganggu/ terserang
penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
5) Waham nihilistic
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia lagi/
meninggal, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Contoh: inikan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah
roh-roh

3. PROSES TERJADI
Faktor penyebab perasaan diancam oleh lingkungan/ cemas
Individu mencoba mengingkari ancaman memproyeksikan
pikiran internal pada lingkungan perasaan, pikiran dan
keinginan negative tidak dapat diterima sebagai bagian eksternal
Waham

4. PRINSIP TINDAKAN KEPERAWATAN

1) Tidak membantah/ mendukung waham pasien
2) Bantu klien ke realita