Anda di halaman 1dari 9

Nama : Ny K Nama : Dewi susant

Umur :58 tahun NIM :201320401011078


Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lamongan

Summary of Clue and Cue Problem List Initial Planning


Database Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Educaton
Ku : Lemah Hipestesi pada *Lemah ke 2 * tetraparese suspect DL Citicolin inj Vital sign Menjelaskan
ke 2kaki ke2 kakimata kaki CT scan 2x250 Keluhan kepada pasien
polineuropati CK-MB Aspilet 1x80 pasien
kaki sampe tentang
RPS : Lemah *Sensoris: diabetik (DM Tipe II) mg inj penyakit, yang
ujung kaki dan Sup: -/-
ke 2 kaki sejak diderita pasein
3 minggu yang telapak kaki kepada keluarga
lalu. Nyeri pasien serasa Inf : +/+ Diagnosa topis *Jelaskan
kepala (-), sperti memakai tentang
Reflek : Nervus
Muntah (-), kaos kaki. prognosis
Demam (-) , fisiologis : spinalis penyakit, dan
Mata kabur (-) Sensoris: BPR : +1/+1 Diagnosa penatalaksanaan
Kejang (-) yang akan
etiologis :
,BAB dan BAK Sup: -/- TPR +1/+1 dilakukan
normal polineuropatik terhadap pasien
Inf : +/+ KPR +1/+1 ke kluarga
RPD: diabetik
Menderita HT Reflek fisiologis APR +1/+1 Diagnosa
(+) dan DM (+) : klinis :
*Diabetes
sudah kurang millitus. tetraparese
BPR : +1/+1
lebih 3 tahun
tipe LMN
TPR +1/+1
Hipoestesi
RPK: KPR +1/+1
Ayah HT (+) pada ujung
Ibu HT (+). APR +1/+1 jari kaki dan
RPsos: RPD: telapak kaki
Tidak HT (+) dan DM
(glove
didapatkan (+) sejak 3 tahun
informasi yll stocking)

Pmx fisik: RPsos:


St. Interna Dulu tidak
KU: pernah tahu
tampak lemas jika ada HT dan
Kesadaran: 456 DM (+) jadi
VS: tidak pernah
T: mmHg periksa,karena
Takut Ke RS
N: /menit,
tidak ada Uang.
reguler,kuat
angkat
tax: 36,5
RR: 22x / menit
Kepala:
Konjungtiva
anemis -
Sklera ikterus -
Massa –
Cyanosis –
Nafas cuping
hidung –

Leher:
Pembesaran
KGB -
Deviasi trakea -

Thorax:
Pergerakan
dinding dada
simetris
Retraksi
intercostal -
Dispneu –
Bentuk dada
normal

COR:
Suara jantung
S1S2 tunggal
Bising jantung -
Pulmo:
Ronkhi -
Wheezing -
Abdomen :
Supel
Simetris
Meteorismus -
Massa -
Bising usus
normal
Ascites -
Nyeri -
Hepar dan lien
tidak teraba

Extremitas :
Edema -/-
Akral HKM

Status
Psikologis :

Afek dan
Emosi : dalam
batas normal

Proses
berpikir :
dalam batas
normal

Kecerdasan :
dalam batas
normal
Penyerapan :
dalam batas
normal

Kemauan :
dalam batas
normal

Psikomotor :
dalam batas
normal

Status
Neurologis :

GCS : 456

Meningeal sign
:

Kaku kuduk (-)

Kernig (-)

Brudzinski I-IV
(-)

N. Cranialis :

PBI 3 mm /3
mm , RCL +/+,
RCTL +/+

NII,III,IV,V,VI

Semua dalam
batas normal.

N. VII : dbn

N . XII : dbn

Motorik :

Superior : 5/4

Inferor : 3/3

Sensorik :

Superior : -/-

Inferior : +/+

Reflek
fisiologis :

BPR : +1/+1

KPR: +1/+1

TPR : +1/+1
APR: +1/+1
Reflek
Patologis :

Babinsky -/-

Chaddock -/-

Hoffman-/-
tromer -/-

Gordon -/-

Schaefer -/-

Oppenheim -/-

Laboratorium :

DL :

Diff
8/1/64/22/5

Hct 39,1

Hb 12.5

Leukosit 10000

Thrombosit
406.000
SGOT 20

SGPT 13

GDA
Ureum 15

Kreatinin 0,9
Asam urat 6,3
Kholesterol
251
TG 208

Problem List Initial Planning


Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Educaton