1.

Penilaian kognitif

Abbreviated Mental Test

No pertanyaan Salah Benar
0 1
1. Berapa usia anda sekarang?
2. Jam /waktu sekarang?
3. Dimanakah tempat tinggal anda saat ini?
4. Tahun berapakah sekarang?
5. Dimanakah saat ini berada?
6. Apakah mengenali orang sekitar?(perawat,dokter, dll)
7 Tahun berapakah Indonesia merdeka?
8. Siapakah Presiden RI saat ini?
9. Kapan anda di lahirkan?thun berapa?atau tahun kelahiran
anaknya?
10 Dapatkah anda menyebutkan hitung terbalik dari angka 20
sd 1?
Total
Skoring:
0-3 =Gangguan ingatan Berat
4-7 =Gangguan ingatan sedang
9-10 = normal
Perasaan hati =
 Baik
 Labil
 Depresi
 Gelisah
 Cemas
2.Penilaian Status Fungsional

Barthel activities of daily livingindex ( B-ADL)

No Fungsi Skor Keterangan
1. Mengendalikan rangsang 0 Tak teratur(perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali (pakai kateter)
berkemih 1 Kadang kadang tak terkendali (1x/24 jam)
2 mandiri
3. Membersihkan diri, cuci 0 Butuh pertolongan orang lain
muka,sisir rambut,gosok gigi 1 mandiri
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain
melepaskan dan memakai 1 Perlu pertolongan orang lain tetapi dapat
celana,membersihkan mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram 2 mandiri
5 makan 0 Tidak mampu
1 Perlu di tolong memotong makanan
2 mandiri
6 Berubah posisi sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 org)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 mandiri
7 Berpindah /berjalan 0 Tidak mampu
1 bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu(missal mengancing baju)
2 mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 mandiri
10 mandiri 0 tergantung orang lain
1 mandiri
Skor Total 20=mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11 = ketergantungan sedang
5-8 = Ketergantungan berat
0-4 = ketergantungan total