PROPOSAL

BANTUAN DANA
TEBING PENAHAN JALAN

Kepada Yang Terhormat

Bapak Gubernur Jawa timur
Jl. Pahlawan No. 110
Di_
Surabaya

Diajukan oleh ;
POKMAS PADANG PASIR
DESA BARUNG GAGAH
KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN
SAMPANG 2017
 POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat ; Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Nomor : …../POKMAS-PP/VII/2017 Kepada Yang Terhormat

Lampiran : 1 (satu) bendel Bapak Gubernur Jawa timur
Jl. Pahlawan No. 110
Hal : PERMOHONAN BANTUAN DANA
Di_
TEBING PENAHAN JALAN
Surabaya

Assalamualaikum Wr.Wb
Dalam rangka terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di Ds.
Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang serta terwujudnya masyarakat yang
Sejahtera, perlu adanya penataan infrastruktur yang baik.
Dengan kesadaran dan semangat kebersamaan warga Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampangmelaksanakan TEBING PENAHAN JALAN di lingkungannya,
tetapi karena keadaan social ekonomi warga masyarakat yang kurang mendukungmaka
pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan belum selesai sampai saat ini,
maka perlu adanya jalan yang berkelanjutan
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mengajukan permohonan Bantuan
untuk melaksanakan TEBING PENAHAN JALAN, sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan Rencana Anggaran Biaya ( RAB).
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan maklum
adanya. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.,

Sampang, 29 Maret 2017

Kepala Desa Barung Gagah POKMAS PADANG PASIR

Ketua
 ABDUL KUDDUS YANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN TAMBELANGAN

Alamat : JL. Raya Tambelangan Kec. Tambelangan Kab. Sampang

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN

NOMOR : ………………………………………….

Berdasarkan Surat Keputusan KEPALA DESA Barung Gagah KECAMATAN Tambelangan

KABUPATEN Sampang.

Nomor :
Tanggal : 14 Maret 2017
Nama Kelompok : POKMAS PADANG PASIR
Alamat Kelompok : Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Nama Ketua : YANTO
Sekretaris : SUPAGI
Bendahara : ABD ANIM

Dengan ini Pemerintah KABUPATEN Sampang KECAMATAN Tambelangan mengesahkan

kelompok masyarakat tersebut diatas.
Demikian Lembar Pengesahan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 20 Maret 2017

CAMAT TAMBELANGAN

MUHAMMAD SULHAN, S. Sos, MM

Pembina.
 NIP: 19721017199931003

KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat ; Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

PROPOSAL BANTUAN
PEMBANGUNAN TEBING PENAHAN JALAN

A. PENDAHULUAN
Demi terwujudnya lingkungan yang bersih dan sehat dan tertata rapi di Ds. Barung
Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang serta terwujudnya masyarakat yang
Durikulon Jaya, perlu adanya penataan infrastruktur yang baik, maka dengan
kesadaran dan semangat kebersamaan warga Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan
Kab. Sampang melaksanakan TEBING PENAHAN JALAN di lingkungannya, tetapi
karena keadaan social ekonomi warga masyarakat yang kurang mampu maka
pembangunan tersebut tidak dapat terwujud dengan baik dan belum selesai sampai
saat ini,maka perlu adanya TEBING PENAHAN JALANyang bermanfaat secara
berkelanjutan.

B. TUJUAN
1. Meningkatkan Kebersihan dan keindahan lingkungan;
2. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat;
3. Memberikan fasilitas jalan yang lebih baik;
4. Menumbuhkan sikap gotong royong dan kepedulian social;
5. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan;

C. MANFAAT
1. Mewujudkan lingkungan Desa yang baik di wilayah Kecamatan Tambelangan
2. Mempererat rasa persatuan dan kesatuan serta rasa kepedulian.
D. RENCANA KEGIATAN
Berdasarkan hasil musyawarah warga (Perangkat Desa, Lembaga Desa, Tokoh
Masyarakat) akan dilaksanakan TEBING PENAHAN JALAN di Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampang.
E. LOKASI KEGIATAN
Pekerjaan TEBING PENAHAN JALAN ini akan dilaksanakan di Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampang Provinsi Jawa Timur.
F. PEMBIAYAAN
 Untuk melaksanakan kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai dengan bantuan
dana dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur.
KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat ; Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

G. PELAKSANA KEGIATAN

POKMAS PADANG PASIR;

Nama Ketua : YANTO
Sekretaris : SUPAGI
Bendahara : ABD ANIM

H. RENCANA PELAKSANAAN
Direncanakan kegiatan tersebut akan dilaksanakan secara gotong royong oleh
masyarakat dengan melibatkan seluruh warga Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan
Kab. Sampang dan sesuai pelaksana kegiatan yang telah terbentuk.

I. JADWAL PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan direncanakan tahun 2018

J. PENUTUP
Demikian Proposal TEBING PENAHAN JALAN di Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampang Provinsi Jawa Timur. Semoga mendapat persetujuan dan
hasilnya dapat dimanfaatkan.

Sampang, 29 Maret 2017

Kepala Desa Barung Gagah POKMAS PADANG PASIR

Ketua

ABDUL KUDDUS YANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN TAMBELANGAN
KEPALA DESA BARUNG GAGAH
Alamat : Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL KUDDUS

Jabatan : Kepala Desa Barung Gagah

Alamat : Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan ini menerangkan dengan sebenar - sebenarnya bahwa Kelompok Masyarakat

POKMAS PADANG PASIR berdiri dan berdomisili di Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampang

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Sampang, 29 Maret 2017

Kepala Desa Barung Gagah

ABDUL KUDDUS
 KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

POKMAS PADANG PASIR
Pada hari ini Selasa tanggal 14 Maret 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini
adalah POKMAS PADANG PASIR yang terpilih melalui forum musyawarah
pembentukan pengurus POKMAS PADANG PASIR di Balai Desa Ds. Barung Gagah
Kec. Tambelangan Kab. Sampang. Pengurus POKMAS PADANG PASIR di pilih secara
musyawarah dengan penuh tanggungjawab dan tanpa ada peksaan dari pihak
manapun.

Dari hasil musyawarah Membahas Rencana Desa Barung Gagah tersebut ditetapkan :
No Nama Alamat Jabatan

1. YANTO Desa Barung Gagah Ketua

2. SUPAGI Desa Barung Gagah Sekretaris
3. ABD ANIM Desa Barung Gagah Bendahara
4. TOHER Desa Barung Gagah Anggota
5. MALIKUN Desa Barung Gagah Anggota
6. ABDUL HADI Desa Barung Gagah Anggota
7. MARLIA Desa Barung Gagah Anggota
8. Desa Barung Gagah Anggota
9. Desa Barung Gagah Anggota

Sampang, 14 Maret 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Barung Gagah Pimpinan Musyawarah
 ABDUL KUDDUS YANTO

KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat ; Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

Kegiatan : Pembentukan Pengurus POKMAS PADANG PASIR

Tempat : Balai Desa Barung Gagah
Hari/tanggal : Selasa/14 Maret 2017
Waktu : 10.00 s/d selesai

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. YANTO Ketua 1.

2. SUPAGI Sekretaris 2.

3. ABD ANIM Bendahara 3.

4. TOHER Anggota 4.

5. MALIKUN Anggota 5.

6. ABDUL HADI Anggota 6.

7. MARLIA Anggota 7.

Sampang, 14 Maret 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Barung Gagah Pimpinan Musyawarah
 ABDUL KUDDUS YANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN TAMBELANGAN
KEPALA DESA BARUNG GAGAH
Alamat : Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

KEPUTUSAN
KEPALA DESA BARUNG GAGAH
KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG
NOMOR :
TENTANG
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
KEPALA DESA Barung Gagah Barat

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjaga keberlanjutan implementasi Program Forum

Komunikasi Desa dan untuk mewujudkan penyelenggaraan Forum
Komunikasi Desa diperlukan dukungan serta upaya-upaya ketertiban peran
aktif masyarakat melalui Kelompok Masyarakat yang difasilitasi Pemerintah
Desa.
b. Bahwa sebagai wadah untuk menyalurkan aspirasi masyarakat dalam
mendukung penyelenggaraan kegiatan dimaksud perlu dibentuk Kelompok
Masyarakat di Desa Durikulondengan Keputusan Kepala Desa
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Timur
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesiatahun 2004,
No, 53. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389)
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Nasional
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun Anggaran 2004 tentang perimbangan
Keuangan antara Pemerinta Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa.
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
7. Peraturan daerah Kabupaten Lamongan Nomor 15 Tahun 2006 tentang
Lembaga Kemasyarakatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Membentuk Kelompok Masyarakat Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampang dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Kelompok Masyarakat Desa sebagaimana dimaksud pada dictum
KESATU merupakan suatu wadah bagi masyarakat untuk menyalurkan
aspirasi dan partisipasi turut menentukan arah prioritas perencanaan,
pembangunan wilayahnya yang mengintegrasikan bebagai aspek, sehingga
dapat mewujudkan wilayah yang aman, nyaman, bersih untuk dihuni oleh
warganya dengan fungsi;
a. Merumuskan usulan prioritas, sasaran, perencanaan dan evaluasi
perkembangan dan program desa
b. Mengupayakan segala sumber daya dan sumber pendanaan yang dapat
dimanfaatkan dalam mendukung kegiatan Kelompok Masyarakat
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
masyarakat, pemerintah dan unsur-unsur non pemerintah agar dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien
d. Menyampaikan kegiatan kelompok Masyarakat Desa kepada Forum
Komunikasi Desa Kecamatan Larenuntuk disalurkan ke instansi terkait
agar dapat dijadikan bahan usulan Desa sedangkan diluar usulan
tersebut disalurkan kepada sector terkait
e. Perumusan Pendekatan Kelompok Masyarakat Desa dilaksanakan
bersama-sama masyarakat,tokoh masyarakat dan tokoh pemuda.
KETIGA : Kelompok Masyarakat Desa sebagaimana dimaksud dictum KESATU
melaksanakan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawab serta
menginformasikan rencana dan hasil kegiatannya dengan berkoordinasi kepada
Kepala Desa dan instansi terkait.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Barung Gagah

Pada Tanggal : 14 Maret 2017

Kepala Desa Barung Gagah

ABDUL KUDDUS
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Barung Gagah
Nomor :
Tanggal : 14 Maret 2017

SUSUNAN PENGURUS
POKMAS PADANG PASIR
DESA BARUNG GAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN
KABUPATEN SAMPANG

NO JABATAN NAMA
I Pengurus Harian
1. Ketua YANTO
2. Sekretaris SUPAGI

3. Bendahara ABD ANIM

TOHER
4. ANGGOTA
MALIKUN
5. ANGGOTA
ABDUL HADI
6. ANGGOTA
MARLIA
7. ANGGOTA

Kepala Desa Barung Gagah

ABDUL KUDDUS
 KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat ; Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YANTO
Jabatan : Ketua POKMAS PADANG PASIR
Bertindak Untuk : POKMAS PADANG PASIR
Alamat : Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan menyatakan bahwa kelompok masyarakat POKMAS PADANG PASIR

1. Belum pernah menerima bantuan pada tahun 2017 dari gubenur jawa timur
2. Tidak menerima bantuan Hibah dari APBD jawa timur secara terus menerus

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana
Sampang, 29 Maret 2017

Kepala Desa Barung Gagah POKMAS PADANG PASIR

Ketua

ABDUL KUDDUS YANTO

 KELOMPOK MASYARAKAT
POKMAS PADANG PASIR
Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
Alamat ; Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANTO
Jabatan : Ketua POKMAS PADANG PASIR
Alamat : Ds. Barung Gagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa kegiatan atau proyek yang
akan dilaksanakan oleh POKMAS PADANG PASIRberada pada lokasi atau tanah yang
tidak dalam sengketa atau bermasalah secara hukum di Ds. Barung Gagah Kec.
Tambelangan Kab. Sampang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Sampang, 29 Maret 2017

Kepala Desa Barung Gagah POKMAS PADANG PASIR

Ketua

ABDUL KUDDUS YANTO