FORMULIR IZIN KEGIATAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
No Hp :
UKM/Komunitas : :
Agenda Kegiatan :
Tempat Pelaksanaan :
Tgl/Waktu Pelaksanaan :
Nama Penanggung :
Jawab Kegiatan

Jabatan Penanggung :
Jawab Kegiatan

Tembusan :
a. Sarana dan Prasarana
b. Kemahasiswaan

Lampung Selatan, ..........................20

Pembina Mahasiswa

........................................... ...........................................
NIP/NRK NIM

Menyetujui,
Staff Sarana dan Prasarana Staff Kemahasiswaan

........................................... ...........................................
NIP/NRK NIP/NRK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Bagian :

Mengizinkan, bahwa :
Nama :
NIM :
No. HP :
UKM/Komunitas :
Kegunaan :
Tanggal Peminjaman :
Waktu Peminjaman :

No Unit Peminjaman Jumlah Ket

Lampung Selatan, …………………………

Yang mengajukan, menyetujui,

(…………………………) (……………………………)
Pembina

Menyetujui,

(…………………………) (………………………..…..)
Kemahasiswaan K3L