PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MEMBERSIHKAN MULUT KLIEN TIDAK SADAR

NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….
1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR: KALIKAN BOBOT DENGAN NILAI,
4. SKOR AKHIR ADALAH JUMLAH SKOR DIBAGI TOTAL BOBOT

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI SKOR

1 Menyediakan alat-alat siap pakai; baki beralas berisi:
a. 1 kom kecil berisi larutan pecuci mulut/ antiseptik
b. 2 tang spatel yang bibalut satu lapis kasa
c. 1 handuk kecil
d. 2kom/ bengkok penampung
e. 1 pasang Hand schoon
f. 1 gelas air dingin
g. larutan borax glycerin dalam tempatnya, atau lip
balm yang biasa digunakan klien
h. 1 lidi watten
i. Kateter penghisap yang dihubungkan ke zuiq
aparat (bila tersedia)

1 Membawa alat ke dekat tempat tidur klien

2 Menjelaskan prosedur kepada klien
3 Mencuci tangan, mengeringkan, menggunakan talk,
menggunakan sarung tangan
4 Menarik tirai disekitar tempat tidur, atau menutup pintu
5 Mengatur posisi tidur klien semi fowler, agak menepi
di tempat tidur, dengan kepala menoleh kearah perawat
6 Meletakkan handuk dibawah wajah klien,
7 Meletakkan benggok dibawah dagu klien
8 Meregangkan gigi rahang bawah dan atas dengan tong
spatel, menyisipkan tongspatel dengan hati-hati.
9 Membersihkan mulut, sela-sela gigi, bagian bukal, lidah,
dengan tong spatel yang dibasahi air atau pencuci
mulut, hisap selama proses membersihkan dgn hati-hati
10 Mengganti pembungkus tong spatel dengan yang bersih
dan mengulai pembersihan sesuai kebutuhan
11 Menggunakan borax glicerin pada bibir klien
12 Mengangkat bengkok dan handuk dari dagu klien
13 Menjelaskan kepada klien bahwa Anda telah selesai.
14 lepaskan sarung tangan dan buang pada benggok kosong.
15 Mengembalikan posisi klen seperti semula, tinggikan pa
pan tempat tidur
16 Membersihkan peralatan, mengembalikan ke tempat
semula dalam keadaan kering menjemur linen yang basah
17 Mencuci tangan, mengeringkan.
18 Mencatat prosedur pada pada catatan perawat, meliputi:
hasil tindakan dan temuan observasi.

SKOR AKHIR: TOTAL SKOR

TOTAL BOBOT
Baturaja,
REKOMENDASI: Penguji,

NIP.
 PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
MENCUCI TANGAN UNTUK PERSIAPAN BEDAH
TEHNIK FUERBRINGER
NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….
1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR: KALIKAN BOBOT DENGAN NILAI,
4. SKOR AKHIR ADALAH JUMLAH SKOR DIBAGI TOTAL BOBOT

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI SKOR

A MEMPERSIAPKAN ALAT:
1 1 sabun cair antiseptik dalam tempatnya
2 2 sikat tangan steril
3 1 handuk kecil dalam tromol staril
4 1 alkohol dalam tempat stopper yang tertutup
5 Tempat sikat kotor,
6 tempat handuk kotor
7 kran air mengalir
B. pelaksanaan
1 Meletakkan alat-alat di dekat kran mencuci tangan
2 Menggulung lengan baju sampai 5 Cm diatas siku,
3 Memastikan kuku pendek dan terkikir
4 Menanggalkan arloji, dan perhiasan
5 Mengalirkan kraan
6 Membasahi tangan
7 Membasahi kedua lengandengan cairan sabun antiseptik
sebanyak 6 tetes
8 Bilas di bawah air mengalir dengan posisi tegak dengan
siku lebih rendah, sehingga air mengalir dari siku yang
fleksi.
9 Membersihkan bagian bawah kuku dengan nail cleaner
10 Mengambil sikat steril, meneteskan 3 tetes cairan anti
septik
11 Menyikat: ujung jari tangan sebelah kiri sebanyak 30
ujung jari tangan sebelah kiri sebanyak 30 gosokan
kuku jari 30 gosokan
semua sisi jari (4 sisi) tangan kiiri 20 gosokan
punggung tangan (dorsal) 20 gosokan
telapak tangan (plantar) 20 gosokan
lengan sampai 5 Cm atas siku masing masing permuka
an masing-masing 20 gosokan
12 Mengulangi menyikat yang sama (11) untuk lengan kanan
13 Membilas tangan dan lengan dan membuang sikat pada
tempat sikat kotor
14 Menggosok kedua lengan dan tangan dengan antiseptik
15 Membilas tangan dan lengan
16 Mengeringkan tangan dan lengan kanan dan kiri bergantian
17 Membuang handuk basah di tempat handuk kotor
18 Menggunakan alkohol
19 Menjalin jari didepan dada agak ke kanan/kiri, siku dibawah
dan tetap menjaga dari kontaminasi

SKOR AKHIR: TOTAL SKOR

TOTAL BOBOT
Baturaja,
REKOMENDASI: Penguji,

NIP.
 PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
MENDEMONSTRASIKAN LATIHAN PASCA OPERASI
KEPADA KLIEN PRE OPERATIP
NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….
1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR AKHIR= Jumlah nilai dibagi point (V) yang dikerjakan/dikakukan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

Mempersiapkan alat: bantal kalau diperlukan

Mempersiapkan klien: Memotivasi klien mengikuti latihan
Menarik tirai disekitar tempat tidur, atau menutup pintu
A Pernafasan diafragma:
1. Memperagakan dan memotivasi klien mengikuti latihan:
duduk atau berdiri di depan pasien, meletakkan telapak
tangan pada sepanjang kurva iga anterior
2. Melakukan nafas dalam lambat, inhalasi melalui hidung
3. Memperhatikan gerakan normal diafragma: organ abdomen
menurun, thorak mengembang selama insrirasi.
hindahkan menggunakan dada dan bahu saat menarik nafas.
4. Menahan nafas sampai hitungan 3 (dalam hati) perlahan
hembuskan melalui mulut seperti meniup lilin
5. Meminta klien mempraktekkan dan memberi pujian
6. Mengulangi latihan pada klien sampai 5 kali

B Mengontrol Batuk
1. Memperagakan langkah-langkah berikut kpd klien ;
a.Lakukan posisi duduk tegak ditempat tidur atau di
tepi tempat tidur.
b.lakukan dua sampai tiga pernafasan diafragma dengan
perlahan.
c.inhalasi dalam-dalam tahan napas anda pada hitungan
ke-3 dan batuk sekali kemudian sekali lagi.
d.jangan hanya membersihkan tenggorok Anda
e. Bila incisi pembedahan akan dilakukan di dada atau
abdomen, letakkan satu tangan di atas area incisi
dan tangan lain di tas tangan pertama. Selama inha
lasi dan batuk tekan area tersebut untuk membebat.
2. Minta klien mempraktikkan batuk efektif
3. Jelaskan pentingnya melakukan pengontrolan batuk tiap
2 jam saat bangun selama periode pasca operasi

C. Berbalik ke kiri
1. Instruksika klien mengambil posisi terlentang di sebelah
kanan tempat tidur pagar tempat tidur tetap terpasang
2. Letakkan tangan kiri klien di atas area yang akan di-
incisi untuk membebat
3. Minta klien menekuk lutut kanan diatas tungkai kiri yang
diluruskan
4. Raih pagar tempat tidur di sebelah kiri dengan tangan ka
nannya,klien menarik ke arah kiri dan berguling ke sisi
kirinya
5. Instruksikan klien akan pentingnya berbalik setiap 2 jam
saat bangun selama periode pascaoperasi.

D Latihan Kaki (untuk klien yang menjalani operasi bukan di

ekstremitas; bila pembedahan ektremitas, diperlukan saran
ahli bedah)
1. Baringkan klien terlentang di tempat tidur, peragakan
 latihan kaki dengan gerakan ROM pasip
2. Instruksikan klien merotasi setiap pergelangan kaki pd
putaran penuh ( seolah-olah hendak menggambar ling-
karan dengan jempol kaki.

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

3. Bergantian lakukan dorsofleksi dan fleksi plantar kaki,

sampai terasa kontraksi otot betisnya.
4. Minta klien memfleksikan dan mengekstensi lututnya
5. Minta klien mengangkat tungkai bergantian dan menurun
kannya perlahan ke permukaan tempat tidur.
6. Instrusikan klien melakukan latihan tungkai setiap 2 jam
saat terbangun hingga tiba saat operasi, dilanjutkan sete
lah operasi.

E UNTUK SEMUA LATIHAN PRA OPERASI

1. Observasi kemampuan klien melakukan latihan secara
mandiri
2. Catat penyuluhan yang diberikan dan evaluasinya.

SKOR AKHIR: TOTAL NILAI

TOTAL TANDA V
Baturaja,
REKOMENDASI: Penguji,

NIP.
 PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM PERSARAFAN

NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….

1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR AKHIR = Jumlah nilai dibagi point (V) yang dikerjakan/dikakukan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

A PERSIAPAN ALAT
1 BAKI BERALAS BERISI:
- Tough spatel 1 bh
- senter 1 bh
- Perkusi hamer
- Kom berisi kapas yg diipilin, kasa,minyak wangi
- Kom berisi garam, asam, gula, bubuk kloroquin
- Spuit berisi air hangat dan dingin @ 1 bh
- Jarum / peniti
- Format pengkajian / buku catatan
- garpu tala
Kartu snellen digantung pada jarak 6 m dari tempat periksa
B PERSIAPAN PERAWAT DAN LINGKUNGAN
Menutup korden/ memasang sampiran
Perawat mencuci tangan
C PERSIAPAN PASIEN
Menjelaskan tujuan kepada pasien / keluarga

ANAMNESE
Mengkaji keluhan utama:
Nyeri: serangan dan lamanya
a. lokasi dan penyebarannya: sakit kepala, punggung,
ekstremitas bawah,
otot, sendi
b. karakter dan beratnya: berdenyut, ketat, tumpul,
tusukan
c. faktor yang memperberat: istirahat/latihan, obat-
obatan
d. tanda dan gejala yang mentertai: kelemahan dan
kebas, mual dan muntah, gangguan proses
mental, tremor/ kekakuan otot
Perubahan motorik
a. serangan dan lamanya
b. lokasi
c. deskripsi
1) kelemahan bilateral/unilateral
2) kebas
3) paralisis
4) disfagia
5) parastesia
6)Tremor
Gangguan sensori
a. gangguan pengelihatan
b. tinitus
c. vertigo
d. hilang keseimbangan
Perubahan status mental
a. hilang memori: jangka pendek/ jangka panjang
 b. perubahan keppribadian: depresi, ansietas
c. gangguan tingkat kesadaran
d. Pingsan
e. perubahan bicara
Kejang
a. serangan dan lamanya
b. karakter atau deskripsi
1) gejala aura atau pra kejang

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

2) tingkat kesadaran
3) gerakan, spasme, tremor, atau fasikulasi
4) Pengalaman sensori
5) amnesia
c. kejadian yang berhubungan
1) stress
2) aktifitas
3) kelelahan
4) konsumsi alkohol
5) waktu per hari
d. tanda dan gejala yang menyertai
1) inkontinensia urin dan alvi

Riwayat Medik
Mengkaji keluhan riwayat medik meliputi:
penyakit neurologi atau muskuler, operasi, atau perawatan
di rumah sakit yang pernah dialamai:
a. sakit kepala migren
b. meningitis
c. kejang
d. diabetes militus
e. gangguan psikologis
f. gagal ginjal
g. trauma: cedera persalinan atau kepala
h. hilang kesadaran
I. Infeksi sinus saat ini
j. hipertensi
k. penyakit tiroid

Penggunaan obat-obatan
Menanyakan riwayat keluarga
chorea Huntington's
Penyakit parkinson's
Epilepsi
Sakit kepala migren
Diabetes militus
Hipertensi
Penyakit kardiovaskuler

Menanyakan riwayat sosial:

penggunaan alkohol
Penggunaan obat
Stress saat ini
Perubahan dalam aktifitas hidup sehari-hari (tidur rutin,
pekerjaan)

Menanyakan riwayat pekerjaan:

a. terpajan substansi toksik ( contoh: timah, insektisida,
radiasi)
b. riwayat mengadakan perjalanan

PEMERIKSAAN FISIK
Memeriksa fungsi serebral dan kortikal
 a. Evaluasi penampilan umum dan perilaku pasien
Memeriksa kesadaran dengan Glasgow Coma Scale/GCS
I. Respon membuka mata
4 Bila Spontan membuka mata
3 Bila membuka mata jk mendengar suara
2 Bila dengan rangsangan nyeri
1 Bila tak ada respon
II. Respon bicara / verbal
5 : orientasi baik
4 : Bingung ( ada kalimat tp artinya kacau )
3 : Mengerti, bisa menyusun kata tapi tdk membentuk
kalimat

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

2 : Bisa mengeluarkan kata yg tak punya arti

1 : Tak dapat mengeluarkan kata - kata
III. Respon motorik
6 : Menurut perintah
5 : Dpt melokalisisr rangsangan sensorik di kulit
4 : Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak bwh
3 : Menjauhi rangsangan nyeri ( fleksi )
2 : Ekstensi spontan
1 : Tidak ada gerakan
b. Menilai status mental terkait dgn: orang, waktu, tempat
c. mengkaji kemampuan kognitip: memori:
1) saat ini
2) yang lalu
3) alasan abstrak
d. Mengevaluasi stabilitas emosi:
1) afek dan mood
2) proses fikir dan ekspresi ide
e. Memperhatikan kemampuan komunikasi pasien baik
ekspretif maupun reseptif
Memeriksa fungsi saraf kranial
a. N I olfaktorius:
tutup satu lubang hidung, minta pasien mencium bau
yang dikenal
b. N II: optik
1) lapang pandangan dikaji dengan menutup satu mata,
melihat ke depan dan mengidentiifikasi pada saat jari
pemeriksa didekatkan dalam jarak pengelihatan perifer
pasien.
2) Mengkaji ketajaman pengelihatan dengan kartu
snellen.
c. N III, IV, VI:
Mengkaji:
1) enam batas pokok pandangan
2) ukuran dan bentuk pupil
3) respon pupil langsung dan umum
4) akomodasi
5) pembukaan kelopak mata
PADA PASIEN KOMA, FUNGSI BATANG OTAK DI
KAJI DENGAN:
1) Refleks okulofestibular: setelah yakin m timpani utuh,
irigasikan air dingin ke meatus akustikus ekstrernus
2) Reflek okulosefalik ( mata boneka): dengan cepat
gerakkan kepala dari satu sisi ke sisi lain,
d. N V: trigeminal
1) sensori:
@ dengan mata tertutup sentuh dahi, rahang dan pipi
secara bilateral dengan kasa atau kwas kapas, pipet
air hangat dan jarum yang tajam.
@ Test reflek kornea dengan menyentuh kornea dgn
pilinan kapas.
2) Motor:
 @ dengan gigi pasien mencengkram, palpasi otot
massetter dan otot temporal
e. N VII: saraf fasial
1) sensori:
Meletakkan gula,asam, garam, quinin, pada ujung lidah
secara bersamaan: menanyakan apa rasanya.
2) Motorik:
Meminta pasien menaikkan alis mata, mengerutkan dahi
mengembungkan pipi, tersenyum, menutup mata dgn
rapat, dan memperlihatkan gigi. Memperhatikan kesimet
risan dan kekuatan otot.

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

f. N VIII: akustik
1) kaji pendengaran dengan menggunakan suara bisik
atau detik jam pada masing-masing telinga.
2) tes Weber's: menggunakan garpu tala: getarkan dan
tempatkan dengan ringan pada puncak kepala.
tanyakan apakah bunyi diterima di 2 sisi
3) tes Rinne's: getarkan garpu tala, tempelkan di prose
sus mastoideus, setelah suara hilang, minta pasien
acungkan jari, pindahkan garpu tala ke depan dekat
MAE (lubang telinga)
Rinne's + bila konduksi tulang < kondukasi udara
g. N IX: saraf glosofaringeus
N X : saraf vagus
dengan mulut terbuka minta pasien mengatakan "ah"
Mengetes reflek muntah dan menelan dengan meletak
kan tang spatel pada lidah.
h. N XI: saraf asesori spinal:
1) Meminta pasien menaikkan bahu melawan tahanan
pemeriksa.
2) Meminta pasien memutar kepala melawan tahanan.
evaluasi otot sternokleidomastoid.
I. N. XII ; saraf hipoglosus
Meminta pasien menjulurkan lidah, inspeksi atrofi, fasiku
lasi, posisi, evaluasi kekuatan dengan menekan dagu,
sementara lidah menekan dagu dalam.

FUNGSI SEREBRAL:
tes untuk diadokokinesia (pronasi-supinasi)
a. meminta pasien untuk secara cepat mengganti posisi
tangan engan meletakkan posisi pergelangan telungkup
lalu terlentang.
b. tes jari ke hidung: Meminta pasien menyentuh ujung
hidung dengan cepat dengan telinjuk kanan dan kiri ber
gantian: dengan mata terbuka kemudian mata tertutup.
c. tes tumit-lutut
Meminta pasien yang dalam posisi dorsal rekumbent
untuk meluruskan tungkai, posisi telapak kaki vertikal:
perhatikan apahak gerakan lurus atau tidak.
d. tes Romberg's: Meminta pasien berdiri tegak, menutup
mata 5dt,amati apakah pasien tegak atau sempoyongan

FUNGSI MOTORIK
a. mengevaluasi gaya berjalan pasien
Bisa berjalan tanpa bantuan, mempertahankan postur
tegak, gerakan halus ekstermitas
b. Mengkaji otot-otot mengenai :
- tonus
- ukuran
- kekuatan
- Gerakan involunter
 SISTEM SENSORI
Sistem sensori dievaluasi secara bilateral dengan kedua
mata tertutup
a. Nyeri
Menggunakan sebuah peniti, kulit ditusuk, pemilihan titik
ketajaman peniti dengan sisi yang tumpul
- Mampu membedakan antara yang tajam dan tumpul
b. Suhu
tes 2 spuit yang diisi satu dengan air panas dan satu
dengan air dingin, kemudian keduanya ditempatkan dlm
waktu yg bersamaan pd kulit
c. Sentuhan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

Menggunakan kasa dan sentuh kulit dengan ringan

d. Vibrasi
Getarkan garpu, tempatkan pangkalnya pada berbagai
tonjolan tulang
e. Posisi
Dengan mata tertutup gerakan jari tangan, ibu jari kaki
dan ekstremitas dlm berbagai arah dan minta pasien
untuk mengatakan posisinya
f. Reflek Kremasterik
Tekan pada bagian dalam paha ; + Bila skrotum naik
g. Reflek Plantar
Tekan pada bagian lateral telapak kaki dengan sebuah
benda tajam
REFLEKS TENDON DALAM
evaluasi refleks tendon dalam dengan menggunakan skala
derajat :
0 = tak ada
1 = terlihat kontraksi tapi tdk ada gerakan pd sendi
2 = Ada gerakan pd sendi tp tak dpt melawan gravitasi
3 = Bisa melawan grafitasi tp tak mampu melawan tahanan
4 = Bisa bergerak melawan tahanan tapi kekuatan lemah
5 = Dpt melawan tahanan dg kekuatan maksimal

REFLEKS PATOLOGI
a. Refleks Hoffman trowner
Jari tengah pasien diekstensikan, kemudian ujungnya
digores, positif terdapat gerakan refleks jari lainnya
b. Refleks Chaddock
Menggores bagian dorsal lateral kaki dari blkg ke depan
+ bila gerakan dorso ekstensi ibu jari dan abduksi jari lain
c. refleks babinski
Menggores bgn lateral telapak kaki pasien dr belakang
ke depan ; + Bila gerakan dorso ekstensi ibu jari dan
abduksi jari yg lain
d. Refleks Oppenheim
Menggores daerah tibia dgn tangan antara telunjuk dan
jari tengah dari proksimal ke distal

TEST RANGSANG MENINGEAL

a. Nuchal Rigidity atau kaku kuduk
klien tanpa bantal, memfleksikan leher ke lateral periksa
apakah ada kekakuan leher. Lakukan fleksi leher, dagu
sampai menempel sternum. + bila nyeri dan kaku
b. Tanda brudzinski I ( tanda leher )
Amati apakah ketika pemeriksaan flesi leher terjadi fleksi
kedua lutut ( Bersamaan dg tes kaku kuduk )
c. Tanda kernig
Menekuk lutut dan paha 90 derajatamati apakah ada
 nyeri sepanjang nervus Ishiadicus.

PENYELESAIAN
1. Mendokumentasikan hasil pengkajian
2. Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
3. Merapikan pasien
4. Membereskan dan mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan

NILAI:
PENGUJI

NIP.

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MOBILISASI PASIEN PASCA STROKE

NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….

1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR AKHIR = Jumlah nilai dibagi point (V) yang dikerjakan/dikakukan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

A PERSIAPAN ALAT
Baki Beralas berisi :
1. Cincin kaki
2. Windring
3. Dokumen/ buku CM
Tempat tidur terbuka beralas papan dengan bantal 3 bh

B PERSIAPAN PERAWAT DAN LINGKUNGAN

- Tutup korden / memasang sampiran
- Perawat mencuci tangan

C PERSIAPAN PASIEN
Pasien / keluarga diberitahu tentang prosedur yang akan
dilakukan

D PELAKSANAAN
1. Melakukan latihan rentang gerak sendi
RoM pasif untuk ekstremitas yang sakit
RoM aktif untuk ekstremitas yang sehat
- Menggerakkan sendi pergelangan tangan rotasi,fleksi,
- memfleksikan dan mengekstensikan sendi siku
- Menggerakkan sendi bahu
- Melakukan hal yang sama untuk sisi yang sakit
- Menggerakkan persendian pergelangan kaki :
fleksi, ekstensi, rotasi
- Menggerakkan sendi lutut : fleksi dan ekstensi
- Menggerakkan sendi paha : fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi
- Melakukan gerakan yang sama untuk sisi yang sakit
2. Memiringkan pasien di TT (DILAKUKAN TIAP 2 JAM)
a. memiringkan ke sisi yang sehat :
- Perawat berdiri di belakang pasien
- Bantu pasien menekuk kaki yang sakit
- selangkan tangan yg sakit di atas dada
tarik sedikit selimut ke arah perawat
 - Masukkan 2 tangan ke bbawah pinggang dan bokong
pasien
- Tarik pelan2 hingga pasien miring
- atur bantal agar berada di bawah lengan yang diposi-
sikan netral siku fleksi merangkul bantal
- atur bantal di bawah paha (mencegah rotasi panggul)
- atur bantal dibawah kepala hingga klien nyaman
- Kontrol jari-jari agar berada pada posisi sedikit fleksi
b. Mengatur posisi pasien terlentang
- Ubah posisi pasien pelan2 dg meluruskan ekstremitas
- Pasang windring di bwh bokong, dan cincin kaki di
bawah tumit, pasang bantal di ketiak dan posisikan
siku fleksi di atas bantal
- Posisikan bagian distal lebih tinggi dari proksimal
(tangan>tinggi siku>bahu) untuk mencegah udem

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

b. Memiringkan ke arah yang sakit dari posisi terlentang

- Menekuk kaki yang sehat dan lengan yang sehat
- Perawat berdiri di samping pasien
- Tarik sedikit selimut ke arah perawat
- Meminta pasien untuk menjejakkan tumit kaki yang
sehat sambil dibantu menarik pelan-pelan pinggang
dan bokong ke arah perawat
- Pasang bantal di bawah lengan yang sehat, usahakan
siku yg sakit berada dlm posisi sedikit fleksi dan
telapak tangan dan jari2 berada dlm sedikit fleksi
- Letakkan bantal di bawah lutut dan paha

Catatan : - Perubahan posisi pasien dilakukan setiap 2 jam

- Waktu miring ke sisi yang sakit lebih pendek
karena pasien mengalami keterbatasan sensasi

PENYELESAIAN
1. Mendokumentasikan hasil tindakan dan reaksi klien
2. Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
3. Merapikan pasien
4. Membereskan dan mengembalikan alat-alat
5. Mencuci tangan

NILAI:
PENGUJI

NIP.
 PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENGKAJIAN SPESIFIK SISTEM UROGENITAL

NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….

1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR AKHIR = Jumlah nilai dibagi point (V) yang dikerjakan/dikakukan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

A TINDAKAN PRA PROSEDUR

1 PEREWAT MENCUCI TANGAN
2 PERSIAPAN ALAT
Baki Beralas berisi :
1. Tensi meter Stetoskop
2. Alat tulis
3. Dokumen formulir pengkajian/ buku CM
4. Bak bengkok/ neer bekken
5. flah ligh/ senter
6. kom steril tertutup berisi handschoon
7. vaselin dalam tempatnya
Tempat tidur terbuka
3 PERGIKE KAMAR PASIEN,KETUK PINTU, BERHENTI
SEBENTAR SEBELUM MASUK.
4 PERKENALKAN DIRI DAN IDENTIFIKASI PASIEN DARI
GELANG/NAMA DI TEMPAT TIDUR
5 MINTALAH PENGUNJUNG MENINGGALKAN RUANGAN
DAN BERITAHU DIMANA BISA MENUNGGU
6 BERI RIVASI DENGAN MENUTUP KORDEN/PINTU
7 JELASKAN APAYANG AKAN DILAKUKAN DAN JAWAB
PERTANYAAN
8 BERIKAN PELUANG PASIEN MEMBANTU SEBANYAK
MUNGKIN
9 NAIKKAN TEMPAT TIDUR UNTUK KENYAMANAN KERJA

PROSEDUR
Menyiapkan alat tulis dan formulir untuk mencatat
ANAMNESA: auto/hetero
Kaji keluhan utama:
a. Nyeri:
1) serangan dan lamanya: selama/ setelah BAK
 2) Lokasi danPenyebaran
nyeri panggul/nyeri abdomen/ nyeri supra pubik/disuria
3) karakter dan beratnya: rasa terbakar/sakit
4) faktor yang meringankan:perubahan posisi?
5) faktor yang memperburuk: obat-obatan?
6) tanda dan gejala yang menyertai
demam/menggigil/ berkeringat
perubahan kulit: kemerahan/pruritus/uremik/kering
anoreksia,mual, muntah, diare
perubahan statusmental
b. urine:
1) volume: poliuria/oliguria/anuria/intake=output
2) pola urinaria: frekwensi, nokturia, urgensi, inkontinen
perubahan warna
Riwayat Medik Menanyakan adakah:
a. Penyakit ginjal/ perawatan Rssebelumnya
b. Obat-obatan: nefrotoksik/ opiat penyebab disuria
Riwayat Keluarga:Menanyakan adakah:
DM, Gout, Peny. Ginjal, Peny. Kardiovaskuler, kelainan
bawaan
Riwayat sosial;Menanyakan tentang
pola diet,gangguan tidur, perubahan aktifitas,
Riwayat Pekerjaan
Terpajan agen nefrotoksik (Karbon tetra klorida)
Terpajan penyak itinfeksi: TBC/ Virus, bakteri, parasit, jamur

PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum:
kesadaran,
vital sign
Kepala dan leher
inspeksi dan palpasi: oedema peri orbital
kaji adakah nafas berbau aceton
adakah pembesaran vena-vena leher
thorak
Melakukan pengkajian seperti sistem pernafasan dan
kardiovaskuler: mengidentifikasi dampak gangguan ginjal

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, tekstur, luka

oedema, memar, kristal urat,ekimosis, petekie
inspeksi abdomen bagian atas dan panggul :
* simetrisites, garis bentuk, massa, pembesaran
Palpasi:
* Palpasi ginjal denganmeninggikan panggul, dengan satu
tangan, lakukan kanan dan kiri
* palpasi kandung kemih
Auskultasi
Gunakan bel stetoskop: evaluasi adanya"desiran arteri ren"
di sekitar umbilikus
Perkusi
*minta pasien duduk bila memungkinkan, atau miring
perawatberada di belakang pasien
gunakan kepalan tangan di atas sudut konstivertebral untuk
mengevaluasi nyeri tekan ginjal
Genitalia laki-laki: dilakukan bila ada indikasi
keterampilan berikut untuk pemeriksaan mandiri
Berdiridi depan cermin setelah mandi dengan air hangat
inspeksi gland,penis, dan skrotum, adakah lesi kulit benjolan
luka,lepuh, kutil.
pada lubang ujung penis lihat adakah rabas
Palpasi testis: letakkan ibu jari diatas testikel, dan jari lain di
bawah: gulingkan testis hati-hati,rasakan adanya benjolan,
penebalan/ perubahan konsistensi
* cari epidedemis di bagian belakang atas testis(struktur
seperti kawat)
* Rasakan adanya benjolan kecil seukuran kacang polong di
 bagian depan samping testikel.
Bila dicurigai adanya hidrokel: gulung selembar kertas seperti
tabung, letakkan pada skrotum.arahkan senterdari bawah
amati adanya cairan bebas pada skrotum
Melakukan rectal toucher bila ada kecurigaan tumor prostat
minta pasien miring/ sims
* gunakan handschoon,pakai vaselin pada telunjuk
* masukkan jari telunjuk dengan lembut dan gentle palpasi
sulkus medianus, sulkus lateralis, permukaan lobus, kon
sistensi prostat, vesikula seminalis
TINDAKAN PENYELESAIAN PROSEDUR
1 Posisikan pasien dengan nyaman
2 Kembalikan tempat tidur ke posisi horisontal terendah
3 Letakkan bel pemanggil telephon danair minum dalam
jangkauan pasien
4 Lakukan pemeriksaan keselamatan pasiendan lingkungan
5 Buka tirai
6 Atur peralatan sesuai ketentuan fasilitas
7 cuci tangan
8 Beritahu pengunjung kapan mereka boleh masuk kembali
9 Dokumentasikan semua hasil/ temuan

catatan: tindakan pemeriksaan genital pada wanita dipraktikkan pada M A maternitas

Palpasiinguinal danskrotum untuk hernia dipraktikkan diM.A. KMB I pencernaan
NILAI:
PENGUJI

NIP.

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN UMUM

NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….

1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR AKHIR = Jumlah nilai dibagi point (V) yang dikerjakan/dikakukan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

A TINDAKAN PRA PROSEDUR

1 PEREWAT MENCUCI TANGAN
2 PERSIAPAN ALAT
Baki Beralas berisi :
1. Tensi meter Stetoskop
2. Alat tulis
3. Dokumen formulir pengkajian/ buku CM
4. Bak bengkok/ neer bekken
5. flah ligh/ senter
6. kom steril tertutup berisi handschoon
7. vaselin dalam tempatnya
8. Spatel lidah
9. Penggaris
10. Tiumbangan, Metlin
Tempat tidur terbuka
3 PERGI KE KAMAR PASIEN,KETUK PINTU, BERHENTI
SEBENTAR SEBELUM MASUK.
4 PERKENALKAN DIRI DAN IDENTIFIKASI PASIEN DARI
GELANG/NAMA DI TEMPAT TIDUR
5 MINTALAH PENGUNJUNG MENINGGALKAN RUANGAN
DAN BERITAHU DIMANA BISA MENUNGGU
6 BERI PRIVASI DENGAN MENUTUP KORDEN/PINTU
7 JELASKAN APAYANG AKAN DILAKUKAN DAN JAWAB
PERTANYAAN
8 BERIKAN PELUANG PASIEN MEMBANTU SEBANYAK
MUNGKIN
9 NAIKKAN TEMPAT TIDUR UNTUK KENYAMANAN KERJA

PROSEDUR
Menyiapkan alat tulis dan formulir untuk mencatat
ANAMNESA: auto/hetero
Kaji keluhan utama:
Telusuri dengan PQRST
1) serangan dan lamanya
2) Lokasi danPenyebaran
3) karakter dan beratnya
4) faktor yang meringankan:perubahan posisi?
5) faktor yang memperburuk: obat-obatan?
6) tanda dan gejala yang menyertai
Riwayat Medik Menanyakan adakah:
a. Penyakit / perawatan Rssebelumnya
b. Obat-obatan:
Riwayat Keluarga:Menanyakan adakah ada Penyakit serupa
Riwayat sosial;Menanyakan tentang
pola diet,gangguan tidur, perubahan aktifitas,
Riwayat Pekerjaan
Terpajan agen penyebab
Terpajan penyak itinfeksi: TBC/ Virus, bakteri, parasit, jamur

PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum:
kesadaran,
vital sign
Kepala dan leher
inspeksi dan palpasi: oedema peri orbital
kaji adakah nafas berbau aceton
adakah pembesaran vena-vena leher
CARANYA:
1. Atur posisi duduk atau berdiri, atau berbaring
2. Anjurkan untuk melepas kaca mata, penutup kepala Dll
3. pakai sarung tangan (terutama jika terdapat luka atau lesi
di kepala
4. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut
menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari depan, turun
kebawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut
garis kepala.

thorak
Melakukan pengkajian seperti sistem pernafasan dan
kardiovaskuler: mengidentifikasi dampak gangguan ginjal

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, tekstur, luka

oedema, memar, kristal urat,ekimosis, petekie
inspeksi abdomen bagian atas dan panggul :
* simetrisites, garis bentuk, massa, pembesaran
Palpasi:
* Palpasi ginjal denganmeninggikan panggul, dengan satu
tangan, lakukan kanan dan kiri
* palpasi kandung kemih
Auskultasi
Gunakan bel stetoskop: evaluasi adanya"desiran arteri ren"
di sekitar umbilikus
Perkusi
*minta pasien duduk bila memungkinkan, atau miring
 perawatberada di belakang pasien
gunakan kepalan tangan di atas sudut konstivertebral untuk
mengevaluasi nyeri tekan ginjal
Genitalia laki-laki: dilakukan bila ada indikasi

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGUKURAN DAN PENCATATAN CAIRAN MASUK DAN KELUAR

NAMA NAHASISWA………………………………………….TANGGAL UJIAN:………………….

1. BERI TANDA V PADA TINDAKAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MAHASISWA
2. PENILAIAN BERKISAR DARI 0-100
3. SKOR AKHIR = Jumlah nilai dibagi point (V) yang dikerjakan/dikakukan

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

A PRA INTERAKSI
Baca NCP hari tersebut
Mencuci tangan
Menyiapkan alat:
1. lembar pencatatan masukan dan keluaran cairan
2. gelas ukur
3. pena dan pencatat
4. Sarung tangan / hand schoon selak pakai
B ORIENTASI
1. Pergi ke ruangan pasien, ketuk pintu, berhenti sejenak,
2. perkenalkan diri, identifikasi pasien melalui tanda pengenal
3. Minta pengunjung meninggalkan ruangan, dan informasikan
dimana mereka bisa menunggu
4. Beri perivasi, dengan menutup pintu, korden atau mema-
sang sampiran
5. Jelaskan apa yang akan terjadi dan jawab pertanyaan klien
6. biarkan klien membantu sebanyak mungkin selama prosedur
7. Naikkan tempat tidur sampai setinggi yang nyaman bagi Anda
8. Tata peralatan bekerja pada tempat yang tepat
C FASE KERJA
1. Jelaskan bagaimana pasien dapt membantu pencatatan
jumlah cairan yang diminum dengan menulis jumlah dan jenis
cairan yang dikonsumsi melalui mulut. Catatan ini disimpan di
sisi tempat tidur.
 2. Catatat total cairan masuk:
a. jumlah cairan yang diminum bersama makanan
b. jumlah cairan yang diminum disela waktu makan
c. semua cairan yang masuk melalui mulut, IV, NGT,
d. semua pencatatan dalam ml/cc
3. Kenakan sarung tangan sekali pakai
4. Ambil spesimen, bawa ke ruang perawatan, atau di kamar
mandi klien.
5. Bagi klien yang bisa bangun, instruksikan ke kamar mandi
menggunakan wadah pengumpulan spesimen.
6. tuang urine dari bedpan atau urinal ke gelas ukur.
7. Ukur jumlahnya
8. Catat semua elemen cairan keluar:
a. muntah
b. Drainase: luka dan lambung
c. Feses cair: catat jumlah yang diperkirakan
d. Kehilangan darah: catat jumlah yang diperkirakan pada
seprai atau balutan, selain yang dapat diukur dengan alat.
e. keringat: catat jumlah yang diperkirakan.
CATATAN: CAIRAN IRIGASI TIDAK TERMASUK CAIRAN
KELUAR; JADI HARUS DIKURANGKAN!
9. Kosongkan urine ke wadah pispot
a, jika spesimen tidak sengaja terbuang, catat perkiraaan
jumlahnya. Dan beri tanda JUMLAH intu PERKIRAAN
b. Kalau ada kebijakan menimbang, maka timbang linen dan
catat selisih berat sebelum dan setelah digunakan
10. Bilas gelas ukur dengan air dingin, bersihkan sesuai kebijak
an fasilits
11. Bersihkan urinal atau bedpan dan kembalikan ke tempatnya
12. Lepaskan dan buang sarung tangan sesuai peraturan:
a. cuci tangan, lepas, masukkan ke larutan desinfektan atau
b. langsung lepas dan buang ke tempat yang tersedia

NO ASPEK YANG DINILAI CHECK NILAI KET

D FASE TERMINASI
1 Posisikan pasien dengan nyaman
2 Letakkan bel panggil telepon dan air minum dalam jangkauan
3 Posisikan tempat tidur keposisi terendah
4 Lakukan pemeriksaan keselamatan umum pasien dan lingkungan
lakukan perawatan peralatan sesuai kebijakan lembaga
Cuci tangan Anda
Dokumentasikan tindakan
Beritahu pengunjung bahwa mereka boleh masuk kembali
Salin semua temuan sesuai ketentuan pendokumentasian
a. Keringat: dedikit, sedang, banyak
b. catat juga penggunaan linen atau pembalut pada perdarahan
c. kehilangan darah diukur dengan menandai balutan dan meng-
ukur jumlahnya pada wadah hemovac

NILAI:
PENGUJI

NIP.
aja,
Penguji,
aja,
Penguji,
aja,
Penguji,