FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS PER RUMAH

I. IDENTITAS
No. KK :.
Nama Kepala Keluarga :
Tgl. Pengumpulan Data :
Alamat Tempat Tinggal :
RT/RW :
No.Rumah :
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi
Sejarah

II. DATA INTI

A. Demografi
Status
N0 Nama L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Ket.
Pernikahan

B. Vital Statistik/Masalah Kesehatan

Jenis Lama Lama Imunisasi Ket.
No. Nama Umur L/P
Penyakit Sakit Pengobatan (lengkap/tidak) Kematian
 Status Imunisasi Anggota Keluarga

IMUNISASI
IMUNISASI Anggota Keluarga
N NAM ANAK SD
Umur
O A Polio DPT HEP. B Camp Cam T TT
BCG DT
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 . p T 1 2
1
2
3
4
5
6

C. Kebiasaan Penduduk di Keluarga

1. Merokok dan Narkoba
Jml/
Jml Minuman Jenis
Nama Umur Merokok min Narkoba Jml/hari
Rokok/hari Keras Narkoba
ggu

2. Personal hygiene
Frekwensi
Gosok Gigi/hari Cuci tangan/hari BAB
Nama Mandi/hari
Umur 1 2 >2 1 2 >3 Sering Jarang Tidak Pernah WC Sung Kbn
 3. Pengobatan keluarga
1) Puskesmas
2) Rumah Sakit
3) Poliklinik
4) Dokter
5) Perawat
6) Bidan
7) Alternatif
8) Lain2 :.........(sebutkan)
4. Kebiasaan Mengolah Sampah per rumah
1) Dibuang ke sungai
2) Dibuang di lubang sampah/tanah
3) Dibakar
4) TPA
5) ..........................(sebutkan)
III. LINGKUNGAN
a. Perumahan
1) Type Rumah
Bersih Kotor
1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Tidak permanen

2) Jenis Lantai
Bersih Kotor
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Keramik
5 Semen

3) Sistem Ventilasi Rumah

1 Ada >10% <10%
2 Tidak ada

4) Sistem Pencahayaan
 1 Terang
2 Remang-remang
3 Gelap

5) Halaman disekitar rumah

Bersih Kotor
1 Ada
2 Tidak ada

6) Pemanfaatan Pekarangan Rumah

Bersih Kotor
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan

7) Jarak rumah dengan tetangga

1 < 1 meter
2 1-5 meter
3 >5 meter

8) Sampiran baju
- Rapih
- Tidak rapih

b. Sumber Air Bersih

1) Sumber Air Memasak dan Minum
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral

2) Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)

1 PAM
2 Sumur
3 Air sungai

3) Kondisi Air
1 Berwarna
2 Berbau
 3 Berasa
4 Tidak berasa/berwarna

c. Tempat Penampungan Air

1) Tempat penampungan air sementara
No Penampungan
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain

2) Kondisi Tempat Penampungan Air

No Kondisi tempat
1 Tertutup
2 Terbuka

3) Pengurasan
No Pengurasan
1 Seminggu sekali
2 duaminggu sekali

3 Lebih dari duaminggu

4) jarak sumber air dengan septik tank
No Jarak
1 < 10 meter
2 >10 meter

1) Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)

No Penampungan sementara
1 Ada
2 Tidak ada/ Sembarang

2) Jika ada, kondisi tempat penampungan sampah

No Kondisi penampungan
1 Terbuka
2 Tertutup

d. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

 1) Jenis WC yang digunakan
No Jenis jamban
1 Cemplung
2 Plengsengan
3 Leher angsa
Lain2 ...................

2) Sistem Pembuangan Air Limbah

No Tempat pembuangan
1 Resapan
2 Got
3 Sembarang tempat

3) Keberadaan Jentik nyamuk

( ) Ada Jelaskan tempatnya..............
( ) Tidak
4) Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun
e. Hewan Peliharaan
1) Kepemilikan Hewan Peliharaan
No Hewan peliharaan
1 Ada
2 Tidak ada

2) Letak Kandang
No Letak kandang Bersih Tidak
1 Didalam rumah
2 Luar rumah

IV. Transportasi dan Keamanan

A. TRANSPORTASI
a. Jalan Kaki
b. Sepeda
c. Sepeda Motor
d. Mobil
 e. Angkudes
f. Lain-lain
B. Keamanan
1. Tabung Pemadam Kebakaran
1) Ada 2) tidak

2. Keamanan listrik
i. Baik 2) Kurang
3. Sanitasi rumah
1) Baik 2) kurang
4. Pencegahan kecelakaan di rumah
1) Baik 2) Kurang
V. Pendidikan
Non Biaya
Nama Umur Formal
Formal Sendiri Beasiswa Bantuan

Organisasi/Kegiatan di Masyarakat yang diikuti :

1. Pengajian
2. Arisan
3. Posyandu Balita
4. Posyandu Lansia
5. LSM
6. Senam/olah raga
7. Karang Taruna
8. ..............................
VI. Pelayanan Kesehatan dan Sosial per keluarga/kk
1. Pelayanan Kesehatan Keluarga
1) BPJS
2) Jamkesmas
3) Jamkesda
4) Jampersal
5) Askes lain :..............
6) Tidak ada
2. Pelayanan Sosial
1) Posyandu Lansia
2) Posyandu Balita
3) Raskin
 4) BLT
5) ..................
VII. Ekonomi per kk/keluarga
1. Penghasilan per bulan
1) < 1 juta
2) 1-2 juta
3) > 2 juta
2. Status ekonomi
1) Rendah
2) Sedang
3) Tinggi
3. Kategori sejahtera (lihat pedoman)
1) Pra Sejahtera
2) Sejahtera 1
3) Sejahtera 2
4) Sejahtera 3
5) Sejahtera 3 plus
VIII. Komunikasi
1. Bahasa sehari-hari
1) Bahasa Indonesia 2) Bahasa Jawa
2. Media informasi
1) Televisi
2) Koran/majalah
3) Internet
4) Radio
IX. Rekreasi
A. Fasilitas Rekreasi per rumah
- Ruang Keluarga
- Taman
- Tempat bermain anak

B. Jenis rekreasi keluarga

- Ke tempat wisata
- Berkebun
- Bersepeda
- Nonton TV bareng
- .......................
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PER RUMAH

Kecamatan : ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..
Desa / Kelurahan :......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
RW / RT : ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
No Rumah : ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

A. DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Suku :
B. DATA ANGGOTA KELUARGA
KEADAAN
KET
NO NAMA UMUR L/P HUB AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN FISIK
SEHAT SAKIT

C. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan Rata-rata perbulan :
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan
e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan
2. Apakah Keluarga Menabung ?
................................................................
D. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Type Rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen
 ( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa
( ) Milik Sendiri
( ) Numpang
c. Jenis Atap
( ) Genting
( ) daun/welit
( ) Seng
d. Jenis Lantai
( ) Tanah
( ) Papan
( ) Tegel
( ) Semen
e. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
f. Jendela Rumah
( ) Dibuka setiap hari
( ) Kadang-kadang dibuka
( ) Tidak Pernah dibuka
g. Sistem Pencahayaan
( ) Terang
( ) Remang-remang
( ) Gelap
h. Halaman disekitar rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
i. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
2. Sumber Air Bersih
a. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
 ( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
( ) Dimasak
( ) Tidak Dimasak

c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)

( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
d. Kondisi Air
( ) Berbau
( ) Berasa
( ) Berwarna
( ) endapan
( )Tidak Berbau dan Berasa
3. Tempat Penampungan Air
a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Ember
( ) Gentong
( ) Lainnya………………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup
( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya
( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali
( ) ≤ 15 hari sekali
( ) ≤ 30 hari sekali
4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( ) di Tempat Pembuangan Umum
( ) di Sungai
( ) Ditimbun /dikubur
( ) dibakar
 ( ) di sembarang tempat
( ) diangat Petugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
( ) Ada
( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka
( ) Tertutup
5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC
( ) Sungai
( ) Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Leher Angsa
( ) Lainnya..............................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan
( ) Got
( ) sembarang tempat
e. Keberadaan Jentik nyamuk
( ) Ada
( ) Tidak
f. Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun
6. Hewan Peliharaan
Kepemilikan Hewan Peliharaan
( ) Ada
( ) tidak ada
a. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah)
( ) Luar Rumah (terpisah)
b. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M
 ( ) Lebih dari 10 M
c. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan
( ) tidak terawat

E. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Praktik Swasta
( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya................
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya
( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?..................
( ) Sulit dijangkau
( ) Biaya
( ) Lainnya..............
d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas
( ) Bidan / perawat
( ) Dokter Praktik Swasta
( ) RS
( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya................
e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung
( ) Jamu
( ) Tidak ada
( ) Lainnya................
f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek
( ) Dana Sehat
( ) JPS (Kartu Sehat)
( ) Umum
( )Lainnya................
g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir
 ( ) Batuk pilek
( ) Asma
( ) TBC
( ) Thipoid
( ) Rematik / ggn sendi
( ) Darah Tinggi
( ) Kencing Manis
( ) Demam berdarah
( ) Diare
( ) Tidak ada
( ) Lainnya................................................
h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya
( ) Tidak
2. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya
( ) Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
( ) Lengkap
( ) Tidak Lengkap
( ) Tidak Diimunisasi
d. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak ada manfaatnya
( ) Anak sakit
( ) Lainnya...............................
e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya
( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ?
( ) Ya
( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
( ) Naik
( ) Tetap
( ) Turun
 h. Bila Tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari POSYANDU
( ) Sibuk
( ) Merasa tidak ada manfaatnya
( ) Lainnya........................

3. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna
( ) Keagamaan
( ) Olah raga
( ) Tidak ada
( ) Lainnya.............................
b. Kegiatan Waktua luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV
( ) Rekreasi
( ) Olah raga
( ) Lainnya.............................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok
( ) Tidak ada
( ) Alkohol
( ) Lainnya.............................
PENGKAJIAN KEJANG DEMAM
1. Apakah anak sering demam
( ) Tahu ( ) Tidak
2. Apakah tahu suhu normal tubuh
( ) Ya ( ) Tidak
*Jika iya, sebutkan ......
3. Apakah saat demam disertai kejang
( ) Ya ( ) Tidak
4. Saat kejang apakah matanya melotot
( ) Ya ( ) Tidak

5. Apakah anak rewel

( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah mengalami menggigil
( ) Ya ( ) Tidak
7. Lamanya kejang
( ) < 5 menit ( ) > 5 menit
8. Umur
( ) Bayi
( ) Batita
( ) Balita
( ) Pra Sekolah
( ) Sekolah
9. Apakah anak kehilangan kesadaran
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah anak mengalami muntah saat kejang
( ) Ya ( ) Tidak
11. Bagaimana posisi anak saat kejang
( ) Miring ( ) Telentang
12. Penanganan pertama saat demam
( ) Kompres air hangat
( ) Kompres air dingin
( ) Mengatasi dengan obat
( ) Bawa ke dokter/ bidan /puskesmas/rs
13. Saat anak demam menggunakan pakaian
( ) Tebal ( ) Tipis
14. Jika demam anak dimandikan
( ) Ya ( ) Tidak
15. Bagian yang dikompres
( ) Dahi
( ) Ketiak
( ) Selangkangan