PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno Kelurahan Terusan Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ 239 / II / SKD/ PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan
dengan ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : DWI WAHYUNI

Tempat tanggal lahir : Mempawah, 17-04-1998
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : WNI
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Pematang Sukun RT 023/ RW 008
Kel. Tengah Kec. Mempawah Hilir
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP
dan untuk melengkapi persyaratan : ANGGOTA KPPS
Berat Badan 51 Kg
Tinggi Badan 158 Cm
Gol. Darah B
Tekanan Darah 123/81 mmHg
Nadi 92 x/m

Mempawah, 27 Februari 2019

Dokter Penguji Puskesmas Mempawah

dr. AGNES ROSAMELINDA P

SIP: No 444/054/KPMPT-C/IX/2015

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan sejak ditetapkan
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit