Kab./Kota
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring
Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan prasarana
monitoring, hasil
klinik monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti monitoring fungsi
terhadap fungsi prasana klinik prasarana
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring
Jumlah 0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi pemeliharaan
terjadual terhadap peralatan medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan peralatan misal dental unit,
dan non medis pemeliharaan medis dan non medis peralatan lab, dsb
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru baik program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Pimpinan Klinik, Pemangku pelaksanaan program
jabatan, maupun pelaksana orientasi
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
Jumlah 0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan , serta menjamin b SOP tentang pernahkan dilakukan
peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dan bagaimana
klinik nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
nilai klinik (tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
Jumlah 0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap kejadian akibat
negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak penyelenggaraan
untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan pelayanan yang
dampak tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorie
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
profesional =10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.5. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat
pendaftaran.
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah pasien
mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada
pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan pasien: apakah
1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat pendaftaran mudah mendapat
antara lain tarif, jenis informasi seperti
pelayanan, rujukan, yang diminta pada EP
ketersediaan tempat tidur 3
untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran
pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien dalam
pelatihan/sosialisasi ttg hak pelayanan
dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi
koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian antar petugas
tentang informasi kajian kepada dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam pemberi pelayanan
petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah klinis dan dengan
rekam medis terbuka petugas kesahatan
yang lain
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
Bukti Sosialisasi tentang prosedur penyusunan
kebijakan pelayanan klinis, rencana asuhan
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis
Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan
pelayanan dengan pendekatan dengan pendekatan tim dengan pendekatan
tim tim
SOP rujukan yang di dalamnya Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan
memuat informasi apa saja yang rekam medis apakah meliputi isi informasi)
harus disampaikan yang diminta pada EP 2
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Bukti catatan rekam medis
berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 3.4.4. SKOR
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
lab (didalamnya APD di laboratorium
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
distribusi reagensia sesuai dengan
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan program radiasi
dan SOP pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan
keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan thd bahan berbahaya
bahan berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika klinik memperoleh
penanganan bantuan bantuan alat, cek
peralatan dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja
klinis
Hasil pengumpulan data,
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
menetapkan tata nilai dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
budaya mutu dan pelayanan klinis bagaimana klinis
keselamatan pasien penerapannya
Rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit
Pertemuan-pertemuan
SOP klinis (medis, penyusunan sop klinis
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan
untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien secara tangan, simulasi
periodik asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung
jawab masing-masing
anggota tim
Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
program peningkatan mutu pasien, simulasi cuci
Rencana dan program tim klinis dan keselamatan tangan, simulasi
peningkatan mutu layanan pasien asesmen jatuh,
klinis dan keselamatan simulasi
pasien, bukti pelaksanaan pemasangan gelang,
dsb
program kerja, monitoring,
dan evaluasi
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Kejelasan penanggung
jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
SK penanggung jawab
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 1220 0.00%
4 0 1510 0.00%
5 0 1720 0.00%
6 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik 0.00%
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Surveio :
1
2