PENYUSUNAN DOKUMEN RS AKREDITASI

marsi_dms@yahoo.coom
0812-156-44-64
Bagian
1
1: • PENDAHULUAN
 Pendahuluan
AKREDITASI RS

 Upaya peningkatan mutu pelayanan yg dilakukan dg

membangun sistem dan budaya mutu.
 Perbaikan sistemdi RS melalui Imput, proses dan
product output (meliputi output dan outcome)
 Dasar dimulainya pembangunan sistem di RS
 Regulasi RS
 UU No. 44 tahun 2009, berlaku efektif 28 Oktbr 2011
 Dasar Kebijakan pelayanan di RS
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472 tahun 1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 205 / Menkes / SK / III / 1999 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Permintaan dan Pengiriman Bantuan Medik dari Rumah Sakit Rujukan Saat
Bencana;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Farmasi Di RumahSakit;
7. Keputusan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit;
9. PER RI NO1691/MENKES/PER/VIII/2011 , tentang Keselamatan Pasien
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Intensif Care Unit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatandan Keselamatan Kerja di RumahSakit;
 KELULUSAN: Versi KARS 2012
 Akreditasi: Mrpk proses formal yg dilakukan oleh lembaga yg berwenang dan
atau diakui untuk melakukan penilaian pd organisasi yg telah memenuhi
standar yg telah ditetapkan. Dengan kelulusan:
1. KARS nilai per BAB setidaknya 80%
2. JCI dan JCAHO lembaga Amerika nilai 80-90%
 Kelulusan Akreditasi tdk mengenal klas RS A, B, C, D;
Ada 4 tingkatan: 1. Tingkat Dasar, 4 bab digolongkan Mayor (SKP, HPK, PPK dan
PMKP) wajib lulus dg nilai 80%.11 bab digolongkan minor nilai minimum setiap
Bab wajib 20%
 Tingkat Madya 8 bab (SKP, HPK, PPK , PMKP, MDG'S, APK, AP, PP Wajib lulus dg
nilai 80%7 bab digol.kan minor nilai minimum setiap bab 20 %
 Tingkat Utama 12 bab Mayor (SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG'S, APK, AP, PP, PAB,
MPO , MKI dan KPS) Wajib lulus dg nilai 80%3 bab digol.kan minor nilai
minimum setiap bab 20 %
 Tingkat Paripurna 15 Bab (SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG'S, APK, AP, PP, PAB, MPO,
MKI , KPS, TKP) digolongkan mayor dg nilai minimun 80%
 KELULUSAN: Versi SNARS EDISI I 2017
 Akreditasi, kelulusan: nilai per BAB setidaknya 80%
 Kelulusan Akreditasi tdk mengenal klas RS A, B, C, D;
Ada 4 tingkatan: 1. Tingkat Dasar, 4 bab digolongkan Mayor (SKP, HPK, PPK dan
PMKP) wajib lulus dg nilai 80%.11 bab digolongkan minor nilai minimum setiap
Bab wajib 20%
 Tingkat Madya 8 bab (SKP, HPK, PPK (MKE), PMKP, MDG'S, APK, AP, PP (PAP))
Wajib lulus dg nilai 80%7 bab digol.kan minor nilai minimum setiap bab 20 %
 Tingkat Utama 12 bab Mayor (SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG'S, APK (ARK), AP, PP,
PAB, MPO (PKPO), MKI dan KPS) Wajib lulus dg nilai 80%3 bab digol.kan minor
nilai minimum setiap bab 20 %
 Tingkat Paripurna 15 Bab (SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG'S, APK, AP, PP, PAB, MPO,
MKI (MIRM), KPS (KKS), TKP (TKRS), ) digolongkan mayor dg nilai minimun 80%
 Rincian:
1. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pasien
3. Kelompok Standar Manajemen RS
4. Program Nasional
 I. Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yg efektif
Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat obat yg
harus diwaspadai (High Alert Medications)
Sasaran 4 : MemastikanLokasi pembedahan yg benar,
Prosedur yg benar, pembedahan pd pasien yg benar
Sasaran 5 : mengurangi Risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran 6 : mengurangi Risiko cedera pasien akibat
terjatuh
II. Kelompok Standar pelayaanan berfokus pasien
BAB 1: Akses ke RS dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
BAB 2: Hak Pasien dan Keliarga (HPK)
BAB 3: Asesmen Pasien (AP)
BAB 4: Pelayanan dan Asuahan Pasien (PAP)
BAB 5: Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
BAB 6: Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
BAB 7: Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)
III. Kelompok Standar manajemen RS
BAB 1: Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien (PMKP)
BAB 2: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
BAB 3: Tata Kelola RS (TKRS)
BAB 4: Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)
BAB 5: Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
BAB 6:Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
BAB 7: Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)
 IV. Program nasional
Sasaran I: Peneurunan Angka kematian Ibu dan bayi dan
peningkatan kesehatan Ibu dan Bayi
Sasaran II: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III: Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
Sasaran IV: Pengendalian Ressistensi Obat
Sasaran V: Pelayanan Geriatri

V. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit

(IPKP)
 KELULUSAN: Versi SNARS EDISI I 2017
 Akreditasi, kelulusan: nilai per BAB setidaknya 80%
 Kelulusan Akreditasi tdk mengenal klas RS A, B, C, D;
Ada 4 tingkatan: 1. Tingkat Dasar, 4 bab digolongkan Mayor (SKP, HPK, PPK dan
PMKP) wajib lulus dg nilai 80%.11 bab digolongkan minor nilai minimum setiap
Bab wajib 20%
 Tingkat Madya 8 bab (SKP, HPK, PPK (MKE), PMKP, MDG'S, APK, AP, PP (PAP))
Wajib lulus dg nilai 80%7 bab digol.kan minor nilai minimum setiap bab 20 %
 Tingkat Utama 12 bab Mayor (SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG'S, APK (ARK), AP, PP,
PAB, MPO (PKPO), MKI dan KPS) Wajib lulus dg nilai 80%3 bab digol.kan minor
nilai minimum setiap bab 20 %
 Tingkat Paripurna 15 Bab (SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG'S, APK, AP, PP, PAB, MPO,
MKI (MIRM), KPS (KKS), TKP (TKRS), ) digolongkan mayor dg nilai minimun 80%
 Ditambah Program Nasional Wajib minimal 80 %
EP dilengkapi dg (R atau D atau W atau O atau S)

 (R): Regulasi adalah Dokumen pengaturanyg disusun oleh RS yg dpt

berupa kebijakan,Prosedur (SPO),pedoman, panduan, peraturan
Direktur RS, Keputusan direktur RS dan atau Program
 (D): Dokumen, Bukti proses kegiatan atau pelayanan dpt berbentuk
berkas RM, laporan dan ataau notulen rapat daan ataau hasil audit dan
atau ijasah dan bukti dokomen pelaksanaan kegiatan lainnya
 (O): Observasi, bukti kegiatan yg didapatkan berdasarkan hsil
penglihatan/observasi yg dilakukan oleh surveior
 (S): Simulasi, peragaan kegiatan yg dilakukan oleh staf RS yg diminta
oleh surveior
 (W): Wawancara, kegiatan tanya jawab yg dilakukan oleh surveior yg
ditujukan kpd pemilik/representasi pemilik, Direktur RS, Piminan RS,
Profesional Pemberi Asuhan(PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak dll
 Pembagian tugas Surveior
SNARS edisi I thn 2017
NO Manajemen Medis Perawat
1 PKPO 1. ARK HPK
2 PMKP 2. AP MKE
3 TKRS 3. PAP PPI
4 MFK 4. PAB SKP
5 KKS 5. Menurunkan Angka kematian Ibu MIRM
dan bayi, menurunkan angka
kesakitan HIV/AIDS, menurunkan
angka kesakitan TB, Pengendalian
Risistensi Antimikroba dan
Pelayanan Geriatri

6. Integrasi pendidikan Kesehatan

dalam Pelayanan Rumah sakit
(IPKP)
Bagian
2. DOK.  Semua Dokumen yg harus disiapkan RS
1:AKREDITASI dlm pelaksanaan Areditasi RS.
 Dokumen dibedakan mjd 2 (dua) jenis,
yaitu dokumen yg mrpkn regulasi dan
dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
 Dokumen yg merupakan regulasi, dibuat
dalam bentuk Tata Naskah RS
 1. Wawancara kpd pasien dan atau
keluarganya, serta kpd pimpinan RS dan
atau staf RS
Implementasi Survei 2. On-site observasi thdp kegiatan pelayanan,
maupun untuk melihat bukti secara fisik,
Akreditasi KARS 2012 baik berupa dokumen maupun fasilitas RS
Implementasi tersebut harus didasarkan pd
Regulasi yg telah ditetapkan oleh
Pimpinan RS (Kepala/direktur RS)

1. Tersedianya panduan bagi RS dlm

penyusunan dokumen yg berbentuk
TUJUAN regulasi RS;
2. Tersedianya Panduan bagi
pembimbing dlm melakukan bimbingan
Akreditasi;
3. Tersedianya panduan untuk pelatihan
Surveor akreditasi
Dokumen Regulasi RS dpt dibedakan menjadi :
a. Kebijakan Pelayanan RS
b. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Rencana Jangka Panjang(Rentra,
Regulasi pelayanan RS Rencana Strategi Bisnis, Bisnis Plain
dll)
e. Rencana kerja tahunan (RKA<RBA<
atau lainnya)

a. Kebijakan Pelayanan RS
b. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
Regulasi Di Unit kerja c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
RS d. Program (Rencana kerja Tahunan Unit
Kerja)
 KEBIJAKAN
• Pasal 28 : ayat (3) Praktik Keperawatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus didasarkan pada kode etik,standar pelayanan, standar
profesi, dan standar prosedur operasional
UU Keperawatan • Pasal 53 :
No 38 Tahun 2014  ayat (2) Pengembangan Praktik Keperawatan bertujuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan keprofesionalan Perawat;
 ayat (4) Dalam hal meningkatkan keprofesionalan Perawat
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan dalam memenuhi
kebutuhan pelayanan, pemilik atau pengelola Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus memfasilitasi Perawat untuk mengikuti
pendidikan berkelanjutan

Pasal 4 : ayat (2) Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang

Permenkes baik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, semua asuhan
No 49 Tahun 2013 keperawatan dan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh
setiap tenaga keperawatan di Rumah Sakit dilakukan atas
Penugasan Klinis dari kepala/direktur Rumah Sakit
 KEBIJAKAN

Pasal 63.4:
UU. Kes. No 36 Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan
th 2009 Ilmu kedokteran, dan atau Ilmu Keperawatan hanya dapat
dilakukan oleh tenaga kesehatan , yang mempunyai
kemampuan / kewenangan untuk itu

Pasal 13.3:
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di RS harus bekerja
. UU. RS. No 44 sesuai dg standar profesi, standar pelayanan, SOP yg
th 2009 berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien
BENTUK-BENTUK REGULASI DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
 Lisensi (perizinan), akreditasi, dan sertifikasi merupakan
bentuk-bentuk pendekatan yang umum dilakukan dalam
regulasi mutu pelayanan kesehatan (Hafez, 1997)
 Lisensi merupakan proses pemberian izin secara legal oleh
lembaga yang kompeten biasanya pemerintah kepada individu
atau organisasi untuk menjalankan praktik atau kegiatan
pelayanan kepada masyarakat
 Perizinan baik perizinan sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan diatur dalam mekanisme Legislasi (peraturan
perundangan) guna mencegah adanya penyalahgunaan tugas
maupun fungsinya.
 Sertifikasi adalah kegiatan penilaian kepada seseorang
maupun organisasi yang telah memenuhi syarat yang
telah ditetapkan, kegiatan ini dilakukan oleh lembaga
yang mempunyai kewenangan dalam memberikan
penilaian. Seperti sertifikat PPGD dan GELS untuk Perawat,
ATLS dan ACLS untuk Dokter, sertifikat ISO 9000 untuk
organisasi yang telah memenuhi standar dalam
manajemen mutu.
 Akreditasi : Mrpk proses formal yang dilakukan oleh
lembaga yang berwenang dan diakui untuk melakukan
penilaian pada organisasi yang telah memenuhi standar
yang telah ditetapkan. Seperti lembaga KARS (Komisi
Akreditasi Rumah Sakit), JCI (Joint Commission
International) dan JCAHO di Amerika, ACHS di Australia.
Bagian
3.
1:  KEBIJAKAN DAN
PEDOMAN/PANDUAN
Kebijakan dan Pedoman/Panduan
 Kebijakan RS adalah Penetapan Direktur/Pimpinan RS Pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
 Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut disusun pedoman/panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kegiatan tersebut
PEDOMAN/PANDUAN
 Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dg demikian
merupakan hal pokok yg mjd dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
 Dalam pedoman mengatur bbrp hal.
 Panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan
 Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan
baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui kegiatan.
FORMAT PEDOMAN
a,. Format Pedoman pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV : Struktur Organisasi RS
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola ketenagaan dan Kualifikasi personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/Rapat
BAB XI : Pelaporan
1. Lap. Harian
2. Lap. Bulanan
3. Lap. tahunan
FORMAT PEDOMAN
b.. Format Pedoman pelayanan Unit Kerja:
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukun
BAB II: Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III : STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V : LOGISTIK
BAB VI : KESELAMTAN PASIEN
BAB VII : KESELAMTAN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP
FORMAT PEDOMAN
c. Format Panduan Pelayanan RS:

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANANA
BAB IV : DOKUMENTASI
Prosedur
 Standard Operating Prosedure (SOP) atau SOP merupakan perangkat ,
instruksi/langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
 Tujuan: agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yg berlaku.
 Manfaat:
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS
 Mendokumentasikan langkah -langkah kegiatan
 Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
 Contoh: SPO pemberian informasi, SPO pemasangan infus, SPO pemindahan
pasien dan TT ke brandkar dll
Format SPO
 Format SPO sesuai dengan edaran : Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik No.YM.00.02.2.2.837,
tertanggal 1 Juni 2001, Perihal bentuk SPO
 Format mulai diberlakukan 1 januari 2002
 Format mrpk format minimal, format ini dpt diberi
tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, Unit yg
memeriksa SPO, dll. Namum tdk boleh mengurangi item yg
ada di SPO
 Format SPO: .... (Lanjut)
FORMAT SPO
NAMA RS DAN JUDUL SPO
LOGO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan:

Direktur RS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Nomor Dokumen :
No. Revisi :01 Halaman : 1/3
RSUD WATES SKP/449.1/01/2016

STANDAR Tanggal Terbit : DITETAPKAN OLEH

PROSEDUR DIREKTUR RSUD WATES
OPERASIONAL

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Nomor Dokumen :
RSUD WATES No. Revisi :01 Halaman : 2/3
SKP/449.1/01/2016
KAB KULON
PROGO

Prosedur

PROSEDUR PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Nomor Dokumen :
RSUD WATES No. Revisi :01 Halaman : 3/3
SKP/449.1/01/2016
KAB KULON
PROGO

Prosedur
Unit Terkait
Penjelasan:
 Penulisan SPO yg harus tetap di dlm tabel /kotak: nama RS
dan Logo, judul Spo, SPO, No. Dok., NO. Rev, tanggal terbit
dan tanda tangan Direktur RS. Sedangkan untuk pengertian ,
tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait tidak boleh dibrti
kotak/tabel.
PETUNJUK PENGISIAN SPO
a. Kotak Heading: masing2 kotak (RS, Judul SPO, No. Dokumen, No.revisi, Hal,
Prosedur tetap, tgl terbit, ditetapkan direktur) diisi sbb:
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Halaman pertama HARUS
lengkap. Halaman berikutnya memuat: kotaak Nama RS, Judul SPO, No.Dok.,
No. Revisi dan Hal.
 Kotak RS diberi nama RS dan Logo RS
 Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomoran yg berlaku di RS, dibuat
sistematis agar ada keseragaman
 No.Revisi: bisa dg huruf dan angka. Ex: Baru diberi No.0, sedangkan dokumen
Revisi pertama No.1, Halaman kedua; 2/5., halaman terakhir 5/5
 SPO diberi nama sesuai ketentuan (SPO, Prosedur tetap, prosedur kerja, dll)
 TGl terbit diberi tanggal sesuai taanggal terbitnya diberlakukan SPO
 Ditetapkan Direktur: Diberi TTD Direktur dan Nama jelasnya.
b. Isi SPO
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
TATA CARA PENGELOLAAN SPO
 RS Agar menetapkan siapa yg mengelola SPO
 Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS
 Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
Hal hal yg perlu diingat
 Siapa yg harus menulis dan menyusun SPO
 Bgman merencanakan dan mengembangkan SPO
 Bgmn SPO dpt dikenali
 Bgmn memperkenalkan SPO pelaksana dan unit terkait
 Bgmn pengendalian SPO nya (nomor, revisi, dan distribusi)
Syarat penyusunan SPO
 Identifikasi kebutuhan : apakah kegiatan yg dilakukan sdh ada SPO atau belum
dan bila sdh ada agar diideantifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak
 Perlu ditekankan bahwa SPO hrs ditulis mereka yg melakukan pekerjaan, unit
kerja, Tim, atau panitia yg ditunjuk oleh direktur. Komitmen thdp pelaksanaan
SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dlm
penyusunan SPO
 SPO hrs mrpk flow charting dari suatu kegiatan pelaksanaan atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian TIM/panitia diminta
memberikan tanggapan.
 Didalam SPO hrs dpt dikenali dg jelas siapa melakukan apa. Dimana, kapan dan
mengapa.
 SPO jgn menggunakan kalimat perintah/intruksi dg bahasa yg dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memeperhatikan keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu pada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti IPTEKdan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Tata cara penomoran SPO
 Semua SPO harus diberi nomor
 RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata cara persuratan RS atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SPO (Bisa menggunakan garis miring
atau dg sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
 Kode kode yg dipergunakan untuk pemberian nomor:
 Masing masing unit kerja mempunyai kode sendiri. Ex: IGD: 08 (bila
kode berbentuk angka) atau huruf :g (bila kodea berbentuk huruf)
 Kode SPO . Ex: kode SPO, 03 (bila kode berbentuk angka) atau huruf :c
(bila kodea berbentuk huruf)
 Nomor urut SPO adalah urutan npmor SPOdi dalam unit kerja
 Contoh penomora SPO di IGD: 08.03.15 (artinya SPO dari IGD dg no
urut 15) atau g.c. 15 (bila penomoran dg huruf)
Tata Cara penyimpanan SPO
 SPO asli disimpan di sekretariat
 SPO foto copy disimpan di masing masing unit kerja dmn
SPO tersebut dipergunakan
 SPO di unit kerja HARUS diletakkan ditempatyg mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksanaan
 Bg RS yg sdh E-file maka distribusi SPO bisa melalui internet
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sgg unit
kerja dpat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
file.
Tata cara Evaluasi
 Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali
 Evaluasi SPO dilakukan oleh masing masing unit kerja yg
dipimpin oleh kepala unit kerja
 Hasil evaluasi: SPO msh tetap diperguanakan atau SPO perlu
diperbaiki / dievaluasi
 Perbaikan SPO perlu dilakukan Bila:
 Pergantian Direktur/ pimpinan RS, Bila SPO msh
sesuai/dipergunakan maka tdk perlu direvisi
Bagian
3.
1:  PERSIAPAN
PERSIAPAN AKREDITASI
1. Penbentukan TIM...
2. Penyusunan Dokumen
3. Rakoor rutin antar Pokja terkait. Berfungsi untuk menghindari penyusunan Dokumen
yg tumpang tindih. Contoh: Panduan komunikasi efektif yg menyusun MKI atau SKP.
4. Sosialiasasi program, pedoman, panduan, SPO
5. Pelatihan 7 Wajib dasar seluruh karyawan dan para pihak terkait
6. Penbentukan/penunjukan tim khusus/Nara Sumber (NS):
1) Sapu jagat
2) Duta servis (Penentuan Greeting bila perlu susun Pedoman servise exellent)
3) Penunjukan Nara Sumber TOT (per Pokja harus yg kompeten)
4) TOT untuk Semua Nara Sumber, (tergantung KAK)
5) Penyedia alat vital cadangan (Termometer u/suhu Ruangan, Eye wash, dll)
6) Pemburu kucing, tikus, kecoa dan lalat dll
7) DLL sesuai kebutuan
8) #Jangan membentuk TIM yg menambah masalah dalam sistem
PROGRAM
 Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah2 yg
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga ( buku
panduan perencanaan strategis dan pengukuran kinerja yg
dikeluarkan oleh kantor Menteri Negara Riset dan Tehnologi)
 Intinya: Program berisi rencana kegiatan yg akan dilaksanakan
disusun rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga/unit kerja.
KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI RS

A. Tujuan Program
Umun : Sbg panduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja shg tujuan program dpt tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah2 dlm melaksanakan keagiatan
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksanakan kegiatandan
bgmn melaksanakan kegiatan tersebut shg tujuan dpt
tercapai.
3. Adanya kejelasan sasasran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
B. Sistematika/Format Program
Sistematika atau fotmat program sbb:

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadual) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
NO Kegiatan BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PembentukanTIM x
2 Rapat TIM x x x x x x x x x x x x
3 Pelaksananaan kegiatan x x x x
4 dst
Bagian
4.
1:  KEBIJAKAN PELAYANAN
 UNTUK MEMPERMUDAH
IMPLEMENTASI SUSUN
BERURUTAN SESUAI BAB YG
DIMINTA... PERHATIKAN ep NYA
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN
 PELAYANAN GAWAT DARURAT
 SKRINING DAN TRIAGE,
 TRANSFER/ PERPINDAHAN PASIEN DI DALAM RUMAH
SAKIT,
 PEMULANGAN PASIEN
 TRANSFER KELUAR RUMAH SAKIT / RUJUKAN
 TRANSPORTASI
 TRANSPORTASI
 HAK PASIEN DAN KELUARGA
 INFORMED CONSENT
 PENOLAKAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN
 ASESMEN PASIEN (Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat)
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
 RISIKO JATUH
 PELAYANAN PASIEN
 DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIA PELAYANAN
RISIKO TINGGI
 MANAJEMEN NUTRISI
 MANAJEMEN NYERI
 PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
 PENUNDAAN PELAYANAN
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
 PELAYANAN SEDASI RINGAN
 PELAYANAN ANESTESI
 PELAYANAN BEDAH
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST
 MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH
SAKIT
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA