FORMULIR PENDAFTARAN

PENYESUAIAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Yth.
Direktur
c.q
PEMBANTU DIREKTUR II
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
DI
Palembang

Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
NPM : ....................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Jurusan : ....................................................................................
Program Studi : ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan PENYESUAIAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
melalui Politeknik Negeri Sriwijaya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Saya lampirkan persyaratan, sebagai berikut :

a. Potokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) dan/atau Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Bantuan Siswa Miskin
(Jika Memiliki);
b. Surat Keterangan Penghasilan bagi Pegawai Instansi atau perusahaan harus berdasarkan
keterangan atasan, sedangkan selain pengawai instansi atau perusahaan wajib melampirkan
keteranagan dari kepala desa atau lurah;
c. Potokopi surat pemberitahuan pajak terhutang pajak bumi dan bangunan, kecuali rumah sewa
terhitung tahun 2018;
d. Surat keterangan status kepemilikan rumah dari lurah atau kepala desa;
e. Foto Rumah Tampak luar dan dalam;
f. Potokopi surat tanda nomor kendaraan bermotor;
g. Potokopi Kartu Keluarga;
h. Foto Keluarga Terbaru;
i. Potokopi Rekeneing Listrik;
j. Potokopi Rekening Pelayanan Air Minum (Jika memiliki);
k. Surat penyataan mahasiswa bermaterai yang diketahui orangtua atau pihak lain yang membiayai;

Demikian permohonan ini, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Palembang, Januari 2019

______________________

(tandatangan, Nama dan NPM)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................

NPM : ..............................................................................................

Kelas : ..............................................................................................

Semester : ..............................................................................................

Jurusan : ..............................................................................................

Konsentrasi : ..............................................................................................

Alamat : ..............................................................................................

..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya berikan adalah BENAR, dan saya bersedia
menerima sanksi hukum apabila data dan dokumen yang saya berikan ini tidak baik.

Palembang, Januari 2019

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Hormat Saya,

Materai
Rp. 6.000,-

_______________________________ _______________________________

(tandatangan dan nama terang) (tandatangan, nama dan NPM)