PELAKSANAAN ASUHAN GIZI

Identitas Kasus
No RM dan Ruangan :
Nama Pasien :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Bangsa/suku :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :
Tanggal MRS :
Diagnose :
Diet :
Bentuk makanan :
Tanggal pengamatan :
Tanggal Terapi :
 3.2.Assesment
STANDAR
PEMBANDING
KATAGORI
DATA ASSESMENT (standar normal,
DATA
standar
kebutuhan)
Riwayat A. Riwayat Penyakit Dahulu
personal (CH)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasi

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari

D. Keadaan Sosial Keluarga

 E. Kebiasaan Hidup
⮚ Pagi :

⮚ Snack Pagi :

⮚ Siang :

⮚ Snack sore :

⮚ Malam :

⮚ Apakah ada alergi makanan ?

⮚ Makanan kesukaan ?
● Anamnesa makanan sehari (di rumah)
wayat terkait gizi
SQ FFQ
dan makanan
(FH)
 Obat-obatan yang diberikan di Rumah Sakit :

ata Antropometri 1. Antopometri

(AD)
Data
pisik/klinis
Tabel 3.
(PD)
Hasil Pemeriksaan Fisik
No Tanggal Hasil Pemeriksaan
1

Awal MRS

Sebelum
intervensi

Tabel 4.
Hasil Pemeriksaan Klinis
Data Tanggal Parameter Hasil Nilai Satuan Ket
Pemeriksaan Normal
Tekanan
Darah
Awal
Nadi
MRS
Suhu
Respirasi
 Tekanan
Darah
Sebelum
Nadi
intervensi
Suhu
Respirasi

ata Biokimia (BD) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Data, Tgl Jenis Hasil Lab Nilai Satuan Ket

Pemeriksaa Rujukan
n
AWAL
MRS

Data, Tgl Jenis Hasil Lab Nilai Satuan Ket

Pemeriksaa Rujukan
n
Sebelum
Intervensi
 3.3.Diagnosa Gizi
1. Diagnose Medis :

3.4.Intervensi Gizi
1. Pemberian Diet
1 Diet :
2 Bentuk Makanan :
 Tanggal Nilai
Data Parameter Hasil Satuan Ket
Pemeriksaan/Jam Normal
Tekanan Darah
2 Oktober 2019 Nadi
15.00 WITA Suhu
Respirasi
Tekanan Darah
Selama 3 Oktober 2019 Nadi
Intervensi 06.00 WITA Suhu
Respirasi
Tekanan Darah
4 Oktober 2019 Nadi
06.00 Suhu
Respirasi

No. Hasil
Pengukuran
1 LILA (cm)
2 TB (cm)
3 BB (kg)
4 BBI
6 Status Gizi
 Jenis Hasil Ketera
Data Tanggal Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan Lab ngan
Intervensi
02/10/2019
ke-1

Intervensi
03/10/2019
ke-2

Intervensi
04/10/2019
ke-3