A.

PENDAHULUAN

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi pada dewasa. Setiap tahun di perkirakan
sebanyak 2 milyar kasus diare terjadi di seluruh dunia. Infeksi bakteri merupakan salah satu
penyebab diare cair ataupun diare berdarah. Etiologi diare akut yaitu bakteri, virus, parasit.
Diagnosis dan memperhitungkan kebutuhan cairan pengganti, serta pemilihan antibiotic yang
tepat menjadi elemen penting dalam tatalaksana diare akut.

Diare akut secara umum dapat diobati sendiri. Namun, komplikasi akibat dehidrasi atau toksin
dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah
diketahui dengan baik, serta prosedur diagnostiknya juga makin baik.

Diare akut merupakan kondisi yang sering di temukan dalam praktek sehari-hari. Angka kejadian
diare akut oleh berbagai sebab di rasakan meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini di perberat
dengan belum membaiknya sanitasi lingkungan pada masyarakat di Indonesia baik di perkotaan
maupun di pedesaan. Di lain pihak ketermpilan serta pengetahuan praktisi medis dalam
penanggulangan keadaan diare akut belum merata dari satu daerah dengan daerah yang lainnya.
Keadaan ini semakin sulit dengan belum tersedianya secara memadai sarana diagnostic dan
terapeutik dalam rangka penatalaksanaan. Frekuensi kejadian diare pada Negara-negara
berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali di bandingakan Negara maju.

Diare merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia. Karenanya tidak mengherankan jika
bahan-bahan yang di gunakan untuk menyembuhkan penyakit tersebut menempati tempat yang
khusus dalam sejarah kedokteran. dr.Sumeria pada tahun 3000 SM telah menggunakan sediaan
anti diare dari opium. Penyakit diare atau juga di sebut Gastroenteritis masih merupakan salah
satu masalah utama Negara berkembang termasuk Indonesia.
 B. DEFINISI

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah
padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gr atau 200 ml/24 jam.
Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari.
Buang air besar encer tersebut dapat / tanpa di sertai lendir dan darah.

Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World
Gastroenterogy Organization Global Guidelines 2005, diare akut di definisikan sebagai pasase
tinja yang cair/ lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14
hari.

C. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) ada 2 milyar kasus diare pada orang
dewasa di seluruh dunia setiap tahun. Di Amerika Serikat, insidens kasus diare mencapai 200
juta hingga 300 juta kasus per tahun. Sekitar 900.000 kasus diare perlu perawatan di rumah sakit.
Di seluruh dunia, sekitar 2,5 juta kasus kematian karena diare per tahun. Di Amerika Serikat,
diare terkait mortalitas tinggi pada lanjut usia. Satu studi data mortalitas nasional melaporkan
lebih dari 28.000 kematian akibat diare dalam waktu 9 tahun, 51% kematian terjadi pada lanjut
usia. Selain itu, diare masih merupakan penyebab kematian anak di seluruh dunia, meskipun
tatalaksana sudah maju.

D. ETIOLOGI

Diare akut di sebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi ( bakteri, parasit, virus )
keracunan makanan, efek obat dan lain-lain. Menurut World Gastroenterology Organization
Global Guidelines 2005, etiologi diare akut di bagi atas empat penyebab : bakteri, virus, parasit
dan non-infeksi.

1. Infeksi
- Virus : Rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus, Calicivirus, Astraovirus
- Karakteristik diare : virus menginvasi vili-vili usus halus. Absorpsi terganggu dan
terjadi diare sekrertorik, kecuali Rotavirus menyebabkan diare campuran sekretorik
 osmotic karena menyebabkan maldigesti karbohidrat. Diare sering di sertai muntah,
menggigil, demam dan malaise sehingga di sebut stomach flu.
- Bakteri : Vibrio cholera, Enterotoxigenic E. Coli dan Enterophatogenic E.Coli
Campylobacter jejuni. Shigella, Salmonella, Yersenia enterocolica, Enteroinvasive
E.Coli, Enterohemoragic E.Coli dan Clostridium difficile.
- Karakteristik diare : menginfeksi usus halus. Diare sangat cair, tanpa di sertai
inflamasi maupun invasi ke mukosa.
Menginfeksi kolon, biasanya terdapat invasi mukosa, inflamasi, mucus dan darah
pada diare.
- Parasit : Giardia Lambdia, Cryptosporodium, Entamoeba hystolitica
- Karakteristik diare : menginfeksi usus halus, menyebabkan diare yang cair, berbau
busuk, di sertai malabsorbsi, nyeri perut, tanpa inflamasi. Menginfeksi colon,
menyebabkan diare inflamatorik.
2. Non infeksi
- Irritable Bowel Syndrom (IBS)
- karakteristik diare : diare dan konstipasi bergantian, gejala lain bervariasi, berkaitan
dengan stress. Gejala berulang dalam waktu yang lama.
- Malabsorpsi (mis : defisiensi laktosa)
- Karakteristik diare : diare, kembung, flatulens, sendawa, nyeri perut terutama bila
konsumsi makanan tertentu
- Fase akut inflammatory Bowel Diseases (IBD)
- Karakteristik diare : frekuensi BAB meningkat di sertai mucus dan darah pada
feses, sudah berlangsung dalam waktu yang lama, ada riwayat siklus akut remisi
kronik.
- Colitis iskemik
- Karakteristik diare : sering pada pasien > 50 tahun. Diare di sertai nyeri perut hebat.
Terutama pada pasien lansia dan memiliki riwayat penyakit vascular perifer.
- Medikasi
- Karakteristik diare : konsumsi antibiotic jangka lama, antihipertensi,
kemoradioterapi.
- Keracunan makanan
- Karakteristik diare : diare setelah konsumsi makanan tertentu, terutama yang tidak
di masak dengan baik.

E. PATOFISOLOGI
Diare dapat di sebabkan karena salah satu atau beberapa mekanisme di bawah ini :
- Diare osmotic
Jika bahan makanan tidak dapat dapat di absopsi dengan baik di usus halus, maka
tekanan osmotic intralumen meningkat sehingga menarik cairan plasma ke lumen.
 Jumlah cairan yang bertambah melebihi kemampuan reabsorpsi kolon menyebabkan
terjadinya diare yang cair. Diare akan berhenti bila pasien puasa. Penyebabnya bias
intoleransi laktosa, konsumsi laksatif atau antasida yang mengandung magnesium.
Diare osmotic di tegakkan bila osmotic gap feses > 125 mosmol/kg (normal <50
mosmol/kg). osmotic gap di hitung dengan cara Osmolaritas serum (290 mosmol/kg)
– [2 x (konsentrasi natrium + kalium feses)].
- Diare sekretorik
Akibat gangguan transport elektrolit dan cairan melewati mukosa enterkolon,
menyebabkan sekresi berlebih atau absopsi berkurang. Penyebabnya toksin bakteri
(missal kolera), penggunaan laksatif non osmotic, reseksi usus, penyakit mukosa
usus, dan lainnya. Karakteristiknya berupa feses cair, banyak, tidak nyeri, dan tidak
ada mucus maupun darah. Diare tetap berlangsung walaupun pasien puasa.
- Diare eksudatif/inflamatorik
Terjadi akibat inflamasi dan kerusakan mukosa usus. Diare dapat disertai malabsorpsi
lemak, cairan dan elektrolit serta hipersekresi dan hipermotilitas akibat pelepasan
sitokin pro-inflamasi. Penyebabnya : (1) infeksi bakteri yang bersifat invasif seperti
Campylobacter Jejuni, Shigella, Salmonella Yersinia enterocolica, Enteroinvasive
Eschericia coli (EIEC), Enterohemorrhagic Eshericia coli (EHEC), Clostridium
difficile atau infeksi amuba ; (2) non-infeksi berupa gluten sensitive enteropathy,
inflammatory bowel disease, atau radiasi. Karakteristik berupa feses dengan pus,
mucus atau darah karena kerusakan mukosa. Analisis feses menunjukan leukosit,
fecal lactoferrin dan calsiprotettin positif. Gejala biasanya disertai tenesmus, nyeri
dan demam.
- Diare dismotilitas
Di sebabkan dismotilitas usus sehingga waktu transit di usus memendek dan absorpsi
berkurang, atau di sebabkan neuromiopati yang menyebabkan stasis dan overgrowth
bakteri. Karakteristikya mirip feses diare sekretorik namun dapat di sertai steatorrhea
ringan. Penyebab bias hipertiroidisme, sindrom karsinoid, obat-obatan prokinetik,
diabetes mellitus, atau irritable bowel syndrome.

F. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

1. Anamnesis
Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab
penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena
penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan
dengan malabsorpsi, dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon
seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan
ada sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan
khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air,
malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri pathogen yang spesifik. Secara umum,
pathogen usus halus tidak invasive, dan pathogen ileokolon lebih mengarah ke invasive.
Pasien yang memakan toksin atau pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara
khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare
air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya
makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan karena toksin yang dihasilkan.
Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia dan
cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di abdomen yang ringan,
perut bergas dan kembung.
Bakteri invasive seperti Campylobacter, salmonella, dan Shigella, dan organisme
yang menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile and enterohemorrhagic E
coli (serotype 0157:H7) menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia
seringkali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala nyeri perut
kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akut. Infeksi Campylobacter jejuni
sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadangkala kelumpuhan anggota badan
dan badan (sindrom Guillain- Barre). Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering
disalahtafsirkan sebagai malpraktek dokter karena ketidaktahuan masyarakat.
Diare air merupakan gejala tipikal dari organism yang menginvasi epitel usus
dengan inflamasi minimal, seperti virus enteric, atau organism yang menempel tetapi
tidak menghancurkan epitel, seperti Enteropathogenic E coli, protozoa, and helminthes.
Beberapa organisme seperti Campylobacher, Aeromonas, Shigella, and Vibrio species
(missal, V parahemolyticus) menghasilkan enterotoksin dan juga menginvasi mukosa
usus, pasien karena itu menunjukkan gejala diare air di ikuti diare berdarah dalam
beberapa jam atau hari.
 Sindron Hemolitik – uremik dan purpura trombositopenik trombotik (ITP) dapat
timbul pada infeksi dengan bakteri E. coli enterohemorrhagic dan Shigella, terutama
anak kecil dan orang tua. Infeksi Yersinia dan bakteri enteric lain dapat disertai sindrom
Reiter (arthritis, uretritis, dan konjungtivitis), tiroiditis, perikarditis, atau
glomerulonefritis. Demam enteric, disebabkan Salmonella typhi atau Salmonella
paratyphi, merupakan penyakit sistematik yang berat yang bermanifestasi sebagai
demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung, dan gejala respiratorik, di ikuti, nyeri
tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash).
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan
muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa
haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine gelap,
tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat
mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan
pusing kepala.
Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dapat dibagi atas 3 tingkatan :
Dehidrasi minimal (hilang cairan 2-5% BB) : gambaran klinisnya turgor kurang,
suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.
Dehidrasi ringan Sedang (hilang cairan 5-8% BB) : turgor buruk, suara serak,
pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.
Dehidrasi Berat (hilang cairan 8-10% BB ) : tanda dehidrasi sedang ditambah
kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot – otot kaku,sianosis.

2. Pemeriksaan Fisis
Kelainan kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam
menentukan beratnya diare dari pada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai
dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperature
tubuh dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang
penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi
abdomen dan nyeri tekan merupakan “clue” bagi penentuan etiologi.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih
dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut
a.1. pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin,hematokrit,leukosit,hitung,jenis
leukosit), kadar elektrolit serum, Ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan
 pemeriksaan Enzym – linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi Giardiasis
dan test serologic amebiasis, dan foto x-ray abdomen.
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis
leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada
infeksi bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah
putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis.
Ureum dan kretinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan
dan mineral tubuh pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam
tinja yang menunjukan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa.
Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotic dalam 3 bulan sebelumnya
atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran
toksin Clostridium difficile.
Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien pasien yang
toksik, pasien dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut persisten. Pada
sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal.
Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena
kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma didaerah kolon kanan. Biopsy mukosa
sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat.

G. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana diare akut secara umum :
1. Terapi suportif
Rehidrasi cairan dan elektrolit
Oral, misalkan : cairan garam gula, oralit, pedyalite, renalyte.
 Di berikan pada pasien dengan diare akut tanpa komlikasi atau dengan dehidrasi
ringan
 Larutan rehidrasi oral (LRO), dengn komposisi :
 Natrium 75 mmol/L, klorida 65 mmol/L, glukosa anhidrat 75 mmol/L,
kalium 20 mmol/L, sitrat 10 mmol/L = 245 mmol/L.
 Larutan rehidrasi oral (LRO) dari beras (air tajin) lebih superior dari
LRO biasa pada kolera.
Intravena
 Di berikan kepada pasien dengan diare akut dengan komplikasi dehidrasi
sedang-berat dan / atau komplikasi lainnya.
 Resusitasi, dapat di gunakan cairan intravena sebagai berikut :
 Ringer laktat
 Ringer asetat
 Rumatan, dapat di gunakan kombinasi elektrolit + nutrisi cairan intravena sebagai
berikut :
 Ringer laktat
 Ringer asetat > + dekstrosa + as. Amino
 Normal salin
 Ringer dekstrosa
 Aminofluid
 Dan cairan sejenis lainnya

EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN DEHIDRASI

(Klasifikasi berdasar CDC AS 2008)
Dehidrasi minimal
 Kekurangan cairan kurang 3% dari kebutuhan normal / berat badan.
Terapi : Kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40cc/kgBB/hari
Dehidrasi ringan sedang
 Kekurangan cairan 3-9% dari kebutuhan normal / berat badan.
Terapi : kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40cc/kgBB/hari
Dehidrasi berat
 Kekurangan cairan di atas 9% dari kebutuhan normal / berat badan.
Terapi : kebutuhan cairan = 112/100 x 30-40cc/kgBB/hari

TERAPI NUTRISI DI BERIKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN

DAPAT BERUPA :
 Oral : di berikan pada pasien dengan diare akut tanpa komplikasi atau
dehidrasi ringan dan bias minum, menggunakan larutan rehidrasi oral (LRO)
atau oralit yang direkomendasikan WHO.
 Enteral : pada pasien yang terus menerus muntah dan tidak dapat mentoleransi
pemberian cairan per oral, cairan diberikan secara enteral menggunakan pipa
nasogastrik.
 Parenteral : di berikan pada diare akut dengan dehidrasi sedang-berat atau
komplikasi lain.
2. Terapi etiologik
Infeksi :
a. Bakteri
 E. Coli (EPEC, ETEC, EHEC), Enterobacter, Shigella sp
 Kuinohon (siprofloksasin 2x500 mg, 5 hari)
 Kotrimoksasol (2x160/800mg, 5-7 hari)
 Salmonella sp
 Kloramfenikol (4x500 mg atau tiamfenikol 50 mg/kg/hari hingga
7 hari bebas demam)
 Kuinolon (siprofloksasin 2x500 mg, 5 hari)
 Kotrimoksasol (2x160/800 mg, 5-7 hari)
  Campylobacter jejuni
 Kuinohon (mis, siprofloksasin 2x500 mg, 5-7 hari)
 Makrolida (mis. Eritromisin 2x500 mg, 5 hari)
 Vibirio cholera
 Tetrasiklin (4x500 mg, 3 hari)
 Doksisiklin (300 mg, dosis tunggal)
 Kuinohon (siprofloksasin 30mg/KgBB, dosis tunggal
 Azitromisin (1 g,dosis tunggal)
 Clostridium difficile
 Metronidazol (3x500 mg,10 hari)
 Vankomisin oral (1x125 mg, 10 hari)
 Yersinia enterocolytica
 Aminoglikosida (streptomisin IM 30 mg/kgBB/24 jam dibagi 2x
dosis, 10 hari)
 Kotrimoksasol (2x 160/800 mg)
 Kuinohon (mis. Siprofloksasin 2x500 mg)
b. Virus
 Tidak diberikan antivirus, hanya terapi suportif dan simtomatik
c. Jamur
 Candida sp., Cryptococcus, Coccidiomycosis
 Flukonazol 2x 50 mg brp hari
 Itrakonazole 2x200 mg
 Amfoterisin B 1mg/kg/24 jam
d. Parasit
 Giardia, Entamoeba
 Metronidazole (3x250 mg, 5 hari)
 Cryptosporodium
 Paromomisin
 Azitromisin
 Entamoeba histolytica
 Metronidazol (3x500-750 mg,5 -10 hari)
 Tinidazole (2 g, dosis tunggal)
 Bila abses hepar atau colitis tambahkan :
 Paromomisin (3x500 mg, 10 hari)
 Isoospora belii
 Kontrimoksasol (2x 160/800 mg selama 10 hari, dilanjutkan
3x160/800 mg selama 3 minggu)

Non infeksi :

 Intoleransi laktosa
 Stop makanan yang mengandung laktosa
 Beri enzim lactase buatan
 Probiotik
  Alergi Makanan
 Stop makanan yang menyebabkan alergi
 Kortikosteroid atau antihistamin
 Fase akut Irritabel bowel syndrome
 Antiinflamasi (5-ASA dan kortikosteroid)
 Fase akut tirotoksikosis
 Atasi tirotoksikosik
 Simtomatik
3. Terapi simtomatik
 Antimotilitas
 Loperamid (dosis awal 4 mg, selanjutnya 2 mg setiap BAB cair,
maksimal 16 mg/24 jam).
 Difenoksilat (kombinasi dengan loperamid dan atropine, 5 mg 3-
4 x sehari).
Catatan : golongan obat ini tidak boleh diberikan pada pasien
dengan inflamasi barat/IBD, demam tinggi dan BAB berdarah.

 Antispasmodic/spasmolitik
 Hyosin-n-butilbromid (Buscopan 20 mg 2-3 x/hari, maksimum 100
mg/24 jam).
 Ekstrak belladonna (5-10 mg, TID) 3 x sehari
 Papaverin (30-60 mg, TID) 3 x sehari
 Mebeverine (35-100 mg,TID) 3 x sehari
Catatan : golongan obat ini tidak boleh diberikan dalam keadaan
ileus paralitik.
 Pengeras feses (stool hardener)
 Atapulgit (2 tab 630 mg setelah diare, diulang 2 tab setiap diare
selanjutnya, maksimal 12 tab/24 jam)
 Smektit (9 g/24 jam,di bagi dalam 3 dosis)
 Kaolin-pektin 2,5 tab 550 mg/20 mg setiap diare maksimal 15
tab/24 jam).
4. Terapi definitive
Sebagian besar kasus diare akut disebabkan virus atau bakteri non-invasiv self – limited
sehingga pemberian antibiotic tidak rutin diberikan. Pemberian antibiotic irasional
dapat menyebabkan resistensi antibiotic, adverse reaction, eradikasi flora normal yang
berguna, dan induksi pelepasan shiga toksin yang dapat menyebabkan hemolytic uremic
syndrome (HUS).
Indikasi pemberian antibiotic adalah :
- Travelers diarrhea
- Diare sekretorik community acquired dengan pathogen telah berhasil diketahui,
- Analisis feses menunjukan tanda-tanda inflamasi
 - Syndrome disentri
- Pasien usia lanjut
- Immunokompromais
- Sepsis
- Penggunaan prosthesis

Lini pertama pertama pada orang dewasa adalah quinolon (mis,ciprofloksasin 2 x 500
mg selama 5-7 hari), lini kedua kotrimoksasole 2 x 160/800 mg selama 5-7 hari. Bila
curiga infeksi parasit, terapi pilihan adalah metronidazole 3 x 250 mg – 500 mg
selama 7-14 hari. Terapi berdasarkan etiologi.

Indikasi rawat inap pada pada pasien diare akut :

- dehidrasi sedang-berat
- fomitus persisten
- diare yang progresif dan makin berat dalam 40 jam
- lansia dan geriatric
- pasien imunokompromais
- diare akut disertai komplikasi

H. KOMPLIKASI
Komplikasi dari diare akut adalah :
- Dehidrasi (ringan, sedang, berat)
- Gagal ginjal dengan / tanpa asidosis metabolic
- Sepsis
- Ileus paralitik
I. PROGNOSIS