Anda di halaman 1dari 29

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal MRS : 5 Oktober 2019 Jam masuk : 12.22 WIB


Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2019 No.RM : 12.53.xx.xx
Jam Pengkajian : 09.00 WIB Diagnosa Masuk : Stroke
Hari rawat ke :2 trombotik + hiperglikemi +
hemibalismus sinistra

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. S
2. Umur : 71 tahun
3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Klien mengeluh tangan dan kaki kirinya bergerak sendiri tanpa sadar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


1. Riwayat penyakit sekarang:
Tangan dan kaki kiri klien bergerak terus menerus tanpa sadar (involunter)
mendadak saat aktivitas sejak 3 hari yang lalu. Klien mengeluh sakit kepala
saat beraktivitas, tidak mual dan muntah, tidak sesak napas. Klien rujukan dari
RS Soewandi Surabaya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Pernah dirawat : ya  tidak  kapan : tidak pernah diagnosa : tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: ya  tidak  jenis: diabetes mellitus
Riwayat kontrol : Klien kontrol ke puskesmas tiap bulan
Riwayat penggunaan obat : Metformin
3. Riwayat alergi:
 Obat ya  tidak  jenis: tidak ada
 Makanan ya  tidak  jenis: tidak ada
 Lain-lain ya  tidak  jenis: tidak ada
4. Riwayat operasi: ya  tidak 
- Kapan : Tidak pernah
- Jenis operasi : Tidak ada
5. Lain-lain:
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ya  Tidak 
- Jenis : Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama
dengan klien
- Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki : Menikah, hubungan saudara

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal dunia : Pasien


PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Masalah Keperawatan:
 Alkohol ya  tidak  Tidak ditemukan masalah
Keterangan: Tidak ada keperawatan

 Merokok ya  tidak 
Keterangan: Tidak ada
 Obat ya  tidak 
Keterangan: Tidak ada
 Olahraga ya  tidak 
Keterangan: Tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Tanda- tanda vital
S: 36,3oC N: 80 x/menit TD: 140/90 mmHg RR: 20 x/menit
Kesadaran: Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma 

2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan:  sesak  nyeri waktu nafas  orthopnea
Batuk:  produktif  tidak produktif Masalah Keperawatan:
Sekret: Tidak ada Konsistensi: Tidak ada Tidak ditemukan
masalah keperawatan
Warna: Tidak ada Bau: Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
d. PCH:  ya  tidak
e. Irama nafas  teratur  tidak teratur
f. Friction rub: Tidak ada
g. Pola nafas  Dispnoe  Kusmaul  Cheyne Stokes  Biot
h. Suara nafas  Vesikuler  Bronko vesikuler  Crackles
 Tracheal  Bronkial
 Ronki  Wheezing
i. Alat bantu napas  ya  tidak
Jenis: Tidak ada Flow: - lpm
j. Penggunaan Water Seal Drainage (WSD):
- Jenis : Tidak ada
- Jumlah cairan : Tidak ada
- Undulasi : Tidak ada
- Tekanan : Tidak ada
k. Tracheostomy:  ya  tidak
l. Lain-lain: Tidak ada

3. Sistem Kardio vaskuler Masalah Keperawatan:


a. TD : 140/90 mmHg Tidak ditemukan
b. N : 80 x/menit masalah keperawatan

c. HR : 80 x/menit
d. Keluhan nyeri dada:  ya  tidak
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
e. Irama jantung:  regular  ireguler
f. Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal)  murmur
 gallop  lain-lain
g. Ictus cordis: Tidak dikaji
h. CRT: 2 detik
i. Akral:  hangat  kering  merah  basah  pucat
 panas  dingin
j. Sirkulasi perifer:  normal  menurun
k. JVP (Jugularis Venous Pressure) : Tidak dikaji
l. CVP (Central Venous Pressure) : Tidak dikaji
m. CTR (Cardio Thoracic Rasio) : Tidak dikaji
n. ECG & interpretasinya: Tidak dikaji
o. Lain-lain: Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,3oC
b. GCS : E4V5M6
c. Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps
d. Reflex patologis: -/-  babinsky  brudsinzky  kernig
e. Keluhan sakit kepala  ya  tidak Masalah Keperawatan:
P: Sakit kepala saat beraktivitas Risiko perfusi serebral
Q: Berdenyut-denyut, tidak menjalar tidak efektif

R: Kepala bagian belakang


S: Skala 3
T: Hilang timbul
f. Pemeriksaan saraf kranial
N1:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N2:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N3:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N4:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N5:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N6:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N7:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N8:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N9:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N10:  normal  tidak Ket: Tidak ada
N11:  normal  tidak Ket: Pergerakan involunter pada
tangan dan kaki kiri
N12:  normal  tidak Ket: Tidak ada
g. Pupil  anisokor  isokor Diameter: 2/2 mm
h. Sclera  anikterus  ikterus
i. Konjunctiva  ananemis  anemis
j. Istirahat/tidur: 6-7 jam/hari Gangguan tidur: Tidak ada
k. IVD (Internal Ventricular Drainage) : Tidak dikaji
l. EVD (Eksternal Ventricular Drainage) : Tidak dikaji
m. ICP (Intracranial Pressure) : 15 mmHg
n. Lain-lain: Tidak ada

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia:  bersih  kotor Masalah Keperawatan:
b. Sekret:  ada  tidak Tidak ditemukan
masalah keperawatan
c. Ulkus:  ada  tidak
d. Kebersihan meatus uretra:  bersih  kotor
e. Keluhan kencing:  ya  tidak
Bila ada, jelaskan: Tidak ada
f. Kemampuan berkemih:
 spontan  alat bantu, sebutkan: Tidak ada
Jenis: Tidak ada
Ukuran: Tidak ada
Hari ke: Tidak ada
g. Produksi urine: 50 ml/jam
Warna: kuning jernih
Bau: normal (amonia)
h. Kandung kemih: Membesar  ya  tidak
i. Nyeri tekan:  ya  tidak
j. Intake cairan oral: 600 ml/hari parenteral: 1500 cc/hari
k. Balance cairan:
Intake: oral + parenteral = 600 ml + 1500 ml = 2100 ml
Output: urine + BAB + IWL = 1200 ml + 150 ml + 750 ml = 2100 ml
Balance cairan: intake – output = 2100 ml – 2100 ml = 0 ml
l. Lain-lain: Tidak ada

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 155 cm BB : 50 kg
b. IMT : 20,81 kg/m2 Interpretasi: normal
c. LOLA : Tidak dikaji
d. Mulut:  bersih  kotor  berbau
e. Membran mukosa:  lembab  kering  stomatitis
f. Tenggorokan: Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan:
 sakit menelan  kesulitan menelan Tidak ditemukan
 pembesaran tonsil  nyeri tekan masalah keperawatan

g. Abdomen:  tegang  kembung  ascites


h. Nyeri tekan:  ya  tidak
i. Luka operas:  ya  tidak
Tanggal operasi: Tidak ada
Jenis operasi: Tidak ada
Lokasi: Tidak ada
Keadaan: Tidak ada
Drain:  ya  tidak
- Jumlah: Tidak ada
- Warna: Tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi: Tidak ada
j. Peristaltik: 6 x/menit
k. BAB: 1-2 x/hari Terakhir tanggal: 7 Oktober 2019
l. Konsistensi:  keras  lunak  cair  lendir/darah
m. Diet:  padat  lunak  cair
n. Diet khusus:
Diet DM KV 1900 kkal/hari rendah garam
o. Nafsu makan:  baik  menurun Frekuensi: 3 x/hari
p. Porsi makan:  habis  tidak Keterangan: Habis ½ porsi
q. Lain-lain: Tidak ada

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Normal, 6/6 Visus Normal, 6/6
Tidak edema Palpebra Tidak edema
Ananemis Conjunctiva Ananemis
Jernih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
Isokor 2 mm Pupil Isokor 2 mm
Bulat, radier Iris Bulat, radier
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan TIO Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Fundus Tidak dilakukan

b. Keluhan nyeri: ya  tidak Masalah Keperawatan:


P : Tidak ada Tidak ditemukan
Q : Tidak ada masalah keperawatan

R : Tidak ada
S : Tidak ada
c. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain: Tidak ada
e. Lain-lain: Tidak ada

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Normal, bersih Auricula Normal, bersih
Normal MAE Normal
Normal Membran tymphani Normal
Tidak dilakukan Rinne Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Weber Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Swabach Tidak dilakukan
b. Tes audiometri: Tidak dilakukan Masalah Keperawatan:
c. Keluhan nyeri: ya  tidak Tidak ditemukan
masalah keperawatan
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
d. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
e. Alat bantu dengar: Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain: Tidak ada

9. Sistem Muskuloskeletal
Masalah Keperawatan:
a. Pergerakan sendi: bebas  terbatas Gangguan mobilitas
b. Kekuatan otot: 5 3 fisik
5 3
c. Kelainan ekstremitas: ya  tidak
d. Kelainan tukang belakang: ya  tidak
Frankel: Tidak ada
e. Fraktur: ya  tidak
Jenis: Tidak ada
f. Traksi: ya  tidak
Jenis : Tidak ada
Beban : Tidak ada
Lama pemasangan : Tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya  tidak
h. Keluhan nyeri: ya  tidak
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T: Tidak ada
i. Sirkulasi perifer: Normal
j. Kompartemen syndrome: ya  tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor:  baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
Drain : ada  tidak
Jenis : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Kondisi area sekitar insersi : Tidak ada
n. ROM (Range of Motion) : Menurun
o. POD (Prevention of Dissability) : Tidak dikaji
p. Cardinal sign : Tidak dikaji
q. Lain-lain:
Klien mengatakan tangan dan kaki kirinya bergerak sendiri tanpa sadar

10. Sistem Integumen


a. Penilaian risiko dekubitus
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT KADANG-
KELEMBABAN MENERUS JARANG BASAH 3
LEMBAB KADANG BASAH
BASAH
KADANG- LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST 1
KADANG JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK TIDAK
ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENINMBULKAN 3
PERGESERAN MASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami decubitus (pressure ulcers) TOTAL NILAI 17
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna: Normal, tidak pucat Masalah Keperawatan:


c. Pitting edema: Negatif Grade: Tidak ada Tidak ditemukan
masalah keperawatan
d. Ekskoriasis:  ya  tidak
e. Psoriasis:  ya  tidak
f. Pruritus:  ya  tidak
g. Urtikaria:  ya  tidak
h. Lain-lain: Tidak ada

11. Sistem Endokrin


a. Pembesaran tiroid:  ya  tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening:  ya  tidak
c. Hipoglikemia:  ya  tidak
d. Hiperglikemia:  ya  tidak
e. Kondisi kaki DM:
Masalah Keperawatan:
- Luka gangren:  ya  tidak
Tidak ditemukan
Jenis: Tidak ada masalah keperawatan
- Lama luka : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
- Luas luka : Tidak ada
- Kedalaman : Tidak ada
- Kulit kaki : Tidak ada
- Kuku kaki : Tidak ada
- Telapak kaki : Tidak ada
- Jari kaki : Tidak ada
- Infeksi : Tidak ada
- Riwayat luka sebelumnya :  ya  tidak
f. ABI (Ankle Brachial Index) : Tidak dikaji
g. Lain-lain: Tidak ada

Masalah Keperawatan:
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Tidak ditemukan
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: masalah keperawatan
Klien sudah mengetahui kondisinya dan pasrah menerima penyakitnya saat ini
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
 murung/diam  gelisah  tegang  marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi:  kooperatif  tidak kooperatif  curiga
d. Gangguan konsep diri: Tidak ada gangguan konsep diri
e. Lain-lain: Tidak ada

Masalah Keperawatan:
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Defisit perawatan diri
a. Kebersihan diri:
Klien tampak bersih dan kurang rapi. Setiap pagi keluarga klien menyeka dan
mengganti pakaian klien
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
- Mandi:  dibantu seluruhnya  dibantu sebagian  mandiri
- Ganti pakaian:  dibantu seluruhnya  dibantu sebagian  mandiri
- Keramas:  dibantu seluruhnya  dibantu sebagian  mandiri
- Sikat gigi:  dibantu seluruhnya  dibantu sebagian  mandiri
- Memotong kuku:  dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
- Berhias:  dibantu seluruhnya  dibantu sebagian  mandiri
- Makan:  dibantu seluruhnya  dibantu sebagian  mandiri

Masalah Keperawatan:
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Tidak ditemukan
a. Pengkajian beribadah masalah keperawatan
- Sebelum sakit  sering  kadang-kadang  jarang
- Selama sakit  sering  kadang-kadang  jarang
b. Bantuan yang diperluan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Tidak ada, klien beribadah diatas tempat tidurnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
Tanggal Parameter Hasil Nilai Normal
6 Oktober Hb 11,3 g/dL Laki-laki : 13,3 – 16,6
2019 Perempuan : 11,0 – 14,7
WBC 8,05.103/µL 3,37 – 10 . 103/µL
PLT 246.103/µL 150 – 450 . 103/µL
BUN 4 mg/dL 7 – 18 mg/dL
SGOT/SGPT 92/32 u/L Laki-laki : 0 – 50
Perempuan : 0 – 35
GDP 260 mg/dL <100 mg/dL
GD2JPP 220 mg/dL <140 mg/dL
Kolesterol total 235 mg/dL ≤ 200 mg/dL
HDL 54 mg/dL ≥ 60 mg/dL
Trigliserid 141 mg/dL ≤ 150 mg/dL
LDL 176 mg/dL ≤ 100 mg/dL
Albumin 3,4 g/dL 3,4 – 4,8 g/dL
pH 7,4 7,35 – 7,45
pO2/pCO2 78/45 mmHg 80 – 100 / 35 – 45 mmHg
HCO3 22 mmol/l 22 – 26 mmol/l
BE 8 mmol/l -3,5 – 2 mmol/l
SO2 96% 94 – 98 %

TERAPI
1. Infus NaCl 0,9% 1500 ml/24 jam IV
2. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam IV
3. Injeksi novorapid 12-12-12 unit SC
4. Injeksi lavemir 0-0-15 unit SC
5. Amlodipine 10 mg/24 jam per oral
6. KSR tablet 600mg/8 jam per oral

DATA TAMBAHAN LAIN:


Tidak ada
ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH


7 Oktober Data subyektif: Diabetes mellitus Gangguan
2019 Klien mengatakan tangan ↓ mobilitas fisik
dan kaki kirinya bergerak Lipolysis
sendiri tanpa sadar ↓
Penumpukan lemak
Data obyektif: di pembuluh darah
- Pergerakan sendi ↓
terbatas Peningkatan
- ROM menurun tahanan
- Kekuatan otot 5/3, 5/3 ↓
Ada emboli di otak

Stroke

Disfungsi nervus
XI (aksesori)

Gangguan fungsi
motoric

Gerakan involunter

Gangguan
mobilitas fisik
Data Subyektif: Diabetes mellitus Risiko perfusi
Klien mengeluh sakit ↓ serebral tidak
kepala Lipolysis efektif
P: Sakit kepala memberat ↓
saat beraktivitas Penumpukan lemak
Q: Berdenyut-denyut di pembuluh darah
R: Kepala bagian ↓
belakang Peningkatan
S: Skala 3 tahanan
T: Hilang timbul ↓
Ada emboli di otak
Data Obyektif: ↓
- GCS E4V5E6 Suplai darah ke
- Pupil isokor 2 mm otak terganggu
- Akral hangat kering ↓
merah Risiko perfusi
- Tekanan darah 140/90 serebral tidak
mmHg, nadi 80 x/menit, efektif
RR 20 x/menit, suhu
363oC
- Refleks saraf XI
(aksesori) tidak normal:
pergerakan involunter
pada tangan dan kaki
kiri
- Tekanan intra kranial:
15 mmHg
Data subyektif: Stroke Defisit
- ↓ perawatan diri:
Disfungsi nervus mandi,
Data obyektif: XI (aksesori) berpakaian,
- Klien tampak kurang ↓ makan,
bersih dan kurang rapi Gangguan fungsi toileting,
- Klien memakai pampers motoric berhias
- Klien berganti pakaian 1 ↓
kali/hari Gerakan involunter
- Klien hanya diseka oleh ↓
keluarganya 1 kali/hari ADL tidak
- Klien dibantu terpenuhi
keluarganya untuk ↓
makan Defisit perawatan
diri
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 7 Oktober 2019


1. Kategori: Fisiologis. Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot d.d gerakan tidak
terkoordinasi (D.0054)
2. Kategori: Fisiologis. Subkategori: Sirkulasi
Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d embolisme (D.0017)
3. Kategori: Perilaku. Subkategori: Kebersihan diri
Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhias b.d
kelemahan d.d tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, ke toilet,
berhias secara mandiri (D.0109)
RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN


WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin/ 11.00 Diagnosis: Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
7 Oktober kendali otot d.d gerakan tidak terkoordinasi (D.0054) lainnya
2019 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
3. Fasilitasi melakukan pergerakan
diharapkan mobilitas fisik klien tidak terganggu 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
dengan kriteri hasil: meningkatkan pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas membaik (5) 5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat (5) 6. Ajarkan mobilisasi sederhana
3. Rentang gerak otot (ROM) meningkat (5) 7. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
4. Gerakan tidak terkoordinasi menurun (5) merencanakan dan memonitor program aktivitas,
jika sesuai
Senin/ 11.00 Diagnosis:Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d 1. Monitor peningkatan tekanan darah
7 Oktober embolisme (D.0017) 2. Monitor penurunan frekuensi jantung
2019 3. Monitor ketidakseimbangan respon pupil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 4. Pertahakan posisi kepala dan leher netral
diharapkan masalah risiko perfusi serebral tidak efektif 5. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
teratasi dengan kriteria hasil:
7. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
1. Sakit kepala menurun (5) jika perlu
2. Tekanan darah membaik (5)
3. Refleks saraf membaik (5)
4. Tekanan intra kranial menurun (5)
Senin/ 11.00 Diagnosis: Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
7 Oktober makan, toileting, berhias b.d kelemahan d.d tidak 2. Monitor tingkat kemandirian
2019 mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, ke toilet, 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting, dan makan
berhias secara mandiri (D.0109)
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
5. Siapkan keperluan pribadi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
diharapkan klien mampu melakukan perawatan diri 7. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
secara mandiri dengan kriteria hasil: konsisten sesuai kemampuan
1. Kemampuan mandi meningkat (5)
2. Kemampuan mengenakan pakaian meningkat (5)
3. Kemampuan makan meningkat (5)
4. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) meningkat (5)
5. Mempertahankan kebersihan diri meningkat (5)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/ No. Jam Implementasi dan respon tiap tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift DK
Senin/7 1,2 10.00 Memonitor tekanan darah dan frekuensi ɠ 14.00 S: Klien mengeluh tangan dan ɠ
Oktober jantung kaki kirinya bergerak sendiri
2019/Pagi Respon: Tekanan darah 140/90 mmHg, tanpa sadar
nadi 80 x/menit O: ROM menurun
1,2 10.30 Mengkaji keluhan sakit kepala: ɠ Kekuatan otot 5/3, 5/3
P: sakit kepala memberat saat beraktivitas A: masalah gangguan mobilitas
Q: berdenyut-denyut fisik belum teratasi
R: kepala bagian belakang P: lanjutkan intervensi
S: skala 3
T: hilang timbul
Respon: klien masih mengeluh sakit kepala S: Klien mengeluh sakit kepala
1 11.00 Mengajarkan mobilisasi sederhana dan ɠ di bagian belakang saat ɠ
melibatkan keluarga klien untuk beraktivitas
meningkatkan pergerakan klien dalam O: Tekanan darah 140/90 mmHg
melakukan mobilisasi: miring ke kanan Refleks saraf XI tidak
dan ke kiri, duduk di atas tempat tidur, normal: pergerakan
fleksi ekstensi ekstremitas atas dan bawah involunter pada tangan dan
Respon: klien kooperatif dan mampu kaki kiri
melakukan mobilisasi sesuai instruksi Tekanan intra kranial 15
2 12.00 Memonitor ketidakseimbangan respon ɠ mmHg
pupil A: masalah risiko perfusi
Respon: pupil isokor 2 mm serebral tidak efektif belum
teratasi
3 12.30 Memonitor kebiasaan aktivitas perawatan ɠ P: lanjutkan intervensi
diri
Respon: klien diseka dan berganti pakaian S: - ɠ
setiap pagi, lalu memakai pampers dibantu O: Klien tampak kurang bersih
oleh keluarganya dan kurang rapi
3 12.45 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri ɠ Klien diseka oleh
Respon: klien dan keluarga bersedia keluarganya setiap pagi
melakukan perawatan diri setiap pagi dan Klien berganti pakaian
sore hari dengan bantuan keluarganya
3 13.00 Menganjurkan melakukan perawatan diri ɠ Klien mengenakan pampers
secara konsisten sesuai kemampuan Klien dibantu keluarganya
Respon: klien belum mampu melakukan untuk makan
perawatan diri secara mandiri A: masalah defisit perawatan
diri: mandi, berpakaian,
makan, toileting, berhias
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa/8 1,2 21.30 Memonitor tanda-tanda vital ɠ 07.00 S: Klien mengeluh tangan dan ɠ
Oktober Respon: Tekanan darah 130/80 mmHg, kaki kirinya bergerak sendiri
2019/Malam nadi 82 x/menit, suhu 36,4oC, RR 20 tanpa sadar
x/menit, SpO2 97% O: ROM menurun
1,2 22.00 Mengkaji keluhan sakit kepala: ɠ Kekuatan otot 5/3, 5/3
P: sakit kepala memberat saat beraktivitas A: masalah gangguan mobilitas
Q: berdenyut-denyut fisik belum teratasi
R: kepala bagian belakang P: lanjutkan intervensi
S: skala 3
T: hilang timbul
Respon: klien masih mengeluh sakit kepala S: Klien mengeluh sakit kepala
2 22.15 Mempertahankan posisi kepala dan leher ɠ di bagian belakang saat ɠ
netral beraktivitas
Respon: keluhan sakit kepala sedikit O: Tekanan darah 130/80 mmHg
berkurang Refleks saraf XI tidak
2 23.00 Berkolaborasi memberikan obat dan cairan ɠ normal: pergerakan
intravena: infus NaCl 0,9% 500 ml IV involunter pada tangan dan
injeksi ranitidine 50 mg IV, amlodipine 10 kaki kiri
mg per oral, injeksi lavemir 15 unit SC, Tekanan intra kranial 15
dan KSR tablet 600 mg per oral mmHg
Respon: klien tidak nyeri, tidak bengkak, A: masalah risiko perfusi
tidak demam serebral tidak efektif belum
3 05.30 Memonitor tingkat kemandirian klien ɠ teratasi
untuk melakukan perawatan diri P: lanjutkan intervensi
Respon: klien masih memerlukan bantuan
untuk melakukan perawatan diri
3 06.00 Menyiapkan keperluan pribadi dan ɠ S: -
ɠ
kebutuhan alat untuk melakukan perawatan O: Klien tampak kurang bersih
diri: handuk, air hangat, baju ganti, dan kurang rapi
pampers, bedak Klien diseka oleh
Respon: klien bersedia dibersihkan oleh keluarganya setiap pagi dan
keluarganya sore hari
1 06.45 Mengajarkan mobilisasi sederhana dan ɠ Klien berganti pakaian
dengan bantuan keluarganya
melibatkan keluarga klien untuk
meningkatkan pergerakan klien dalam Klien mengenakan pampers
melakukan mobilisasi: miring ke kanan Klien dibantu keluarganya
dan ke kiri, duduk di atas tempat tidur, untuk makan
fleksi ekstensi ekstremitas atas dan bawah A: masalah defisit perawatan
Respon: klien kooperatif dan mampu diri: mandi, berpakaian,
melakukan mobilisasi sesuai instruksi makan, toileting, berhias
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Rabu/ 9 1,2 14.30 Mengkaji keluhan sakit kepala: ɠ 21.00 S: Klien mengeluh tangan dan ɠ
Oktober P: sakit kepala memberat saat beraktivitas kaki kirinya bergerak sendiri
2019/Siang Q: berdenyut-denyut tanpa sadar sedikit berkurang
R: kepala bagian belakang O: ROM menurun
S: skala 2 Kekuatan otot 5/4, 5/4
T: hilang timbul A: masalah gangguan mobilitas
Respon: klien mengatakan sakit kepalanya fisik belum teratasi
sedikit berkurang P: lanjutkan intervensi
2 15.00 Memonitor ketidakseimbangan respon ɠ
pupil
Respon: pupil isokor 2 mm S: Klien mengeluh sakit kepala
1 16.00 Mengajarkan mobilisasi sederhana dan ɠ di bagian belakang saat ɠ
melibatkan keluarga klien untuk beraktivitas sedikit berkurang
meningkatkan pergerakan klien dalam O: Tekanan darah 120/80 mmHg
melakukan mobilisasi: miring ke kanan Refleks saraf XI tidak
dan ke kiri, duduk di atas tempat tidur, normal: pergerakan
fleksi ekstensi ekstremitas atas dan bawah involunter pada tangan dan
Respon: klien kooperatif dan mampu kaki kiri
melakukan mobilisasi sesuai instruksi Tekanan intra kranial 10
2 16.45 Mempertahankan posisi kepala dan leher ɠ mmHg
netral A: masalah risiko perfusi
Respon: keluhan sakit kepala sedikit serebral tidak efektif belum
berkurang teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 17.00 Menyiapkan keperluan pribadi dan ɠ
kebutuhan alat untuk melakukan perawatan
diri: handuk, air hangat, baju ganti,
pampers, bedak
ɠ
Respon: klien bersedia dibersihkan oleh S: -
keluarganya O: Klien tampak kurang bersih
3 17.30 Memonitor kebersihan diri klien ɠ dan kurang rapi
Respon: klien tampak lebih bersih dan rapi Klien diseka oleh
dari sebelumnya keluarganya setiap pagi dan
1,2 18.30 Memonitor tanda-tanda vital ɠ sore hari
Respon: Tekanan darah 120/80 mmHg, Klien berganti pakaian
nadi 78 x/menit, suhu 36,3oC, RR 20 dengan bantuan keluarganya
x/menit, SpO2 98% Klien mengenakan pampers
1,2 20.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau ɠ Klien dibantu keluarganya
keluhan lainnya untuk makan
Respon: tidak ada keluhan lain selain sakit A: masalah defisit perawatan
kepala dan ekstremitas bagian kiri yang diri: mandi, berpakaian,
bergerak sendiri tanpa sadar makan, toileting, berhias
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kamis/10 2 07.30 Berkolaborasi pemberian obat dan cairan ɠ 14.00 S: Klien mengeluh tangan dan ɠ
Oktober intravena: infus NaCl 0,9% 500 ml IV, kaki kirinya bergerak sendiri
2019/Pagi injeksi ranitidine 50 mg IV, injeksi tanpa sadar sedikit berkurang
novorapid 12 unit SC, dan KSR tablet 600 O: ROM menurun
mg per oral Kekuatan otot 5/4, 5/4
Respon: klien tidak nyeri, tidak bengkak, A: masalah gangguan mobilitas
tidak demam fisik belum teratasi
3 08.00 Memonitor tingkat kemandirian klien ɠ P: lanjutkan intervensi
untuk melakukan perawatan diri
Respon: klien masih memerlukan bantuan
untuk melakukan perawatan diri S: Klien mengeluh sakit kepala
3 08.10 Menyediakan lingkungan yang terapeutik ɠ di bagian belakang saat ɠ
dan menyiapkan keperluan pribadi klien: beraktivitas sedikit berkurang
menjaga privasi klien menggunakan tirai O: Tekanan darah 120/80 mmHg
saat membersihkan diri, menyiapkan baju Refleks saraf XI tidak
ganti, pampers, dan bedak. normal: pergerakan
Respon: klien bersedia dibersihkan oleh involunter pada tangan dan
keluarganya kaki kiri
1,2 09.00 Mengkaji keluhan sakit kepala: ɠ Tekanan intra kranial 10
P: sakit kepala memberat saat beraktivitas mmHg
Q: sedikit berdenyut A: masalah risiko perfusi
R: kepala bagian belakang serebral tidak efektif belum
S: skala 1 teratasi
T: hilang timbul P: lanjutkan intervensi
Respon: klien mengatakan sakit kepalanya
sudah berkurang
1 10.30 Mengajarkan mobilisasi sederhana dan ɠ S: -
melibatkan keluarga klien untuk O: Klien tampak kurang bersih ɠ
meningkatkan pergerakan klien dalam dan kurang rapi
melakukan mobilisasi: miring ke kanan Klien diseka oleh
dan ke kiri, duduk di atas tempat tidur, keluarganya setiap pagi dan
fleksi ekstensi ekstremitas atas dan bawah sore
Respon: klien kooperatif dan mampu Klien berganti pakaian
melakukan mobilisasi sesuai instruksi dengan bantuan keluarganya
1,2 12.00 Memonitor tanda-tanda vital ɠ Klien mengenakan pampers
Respon: Tekanan darah 120/80 mmHg, Klien dibantu keluarganya
nadi 80 x/menit, suhu 36,4oC, RR 20 untuk makan
x/menit, SpO2 97% A: masalah defisit perawatan
2 13.00 Mempertahankan posisi kepala dan leher ɠ diri: mandi, berpakaian,
makan, toileting, berhias
netral
Respon: keluhan sakit kepala berkurang belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Jumat/11 2 07.30 Berkolaborasi pemberian obat dan cairan ɠ 14.00 S: Klien mengeluh tangan dan ɠ
Oktober intravena: infus NaCl 0,9% 500 ml IV, kaki kirinya bergerak sendiri
2019/Pagi injeksi ranitidine 50 mg IV, injeksi tanpa sadar sedikit berkurang
novorapid 12 unit SC, dan KSR tablet 600 O: ROM menurun
mg per oral Kekuatan otot 5/4, 5/4
Respon: klien tidak nyeri, tidak bengkak, A: masalah gangguan mobilitas
tidak demam fisik belum teratasi
3 08.00 Memonitor tingkat kemandirian klien ɠ P: lanjutkan intervensi
untuk melakukan perawatan diri
Respon: klien masih memerlukan bantuan
untuk melakukan perawatan diri S: Klien mengeluh sakit kepala
3 08.10 Menyediakan lingkungan yang terapeutik ɠ di bagian belakang saat ɠ
dan menyiapkan keperluan pribadi klien: beraktivitas sedikit berkurang
menjaga privasi klien menggunakan tirai O: Tekanan darah 130/90 mmHg
saat membersihkan diri, menyiapkan baju Refleks saraf XI tidak
ganti, pampers, dan bedak. normal: pergerakan
Respon: klien bersedia dibersihkan oleh involunter pada tangan dan
keluarganya kaki kiri
1,2 09.00 Mengkaji keluhan sakit kepala: ɠ Tekanan intra kranial 10
P: sakit kepala memberat saat beraktivitas mmHg
Q: sedikit berdenyut A: masalah risiko perfusi
R: kepala bagian belakang serebral tidak efektif belum
S: skala 1 teratasi
T: hilang timbul P: lanjutkan intervensi
Respon: klien mengatakan sakit kepalanya
sudah berkurang
1 10.30 Mengajarkan mobilisasi sederhana dan ɠ S: - ɠ
melibatkan keluarga klien untuk O: Klien tampak bersih dan rapi
meningkatkan pergerakan klien dalam Klien diseka oleh
melakukan mobilisasi: miring ke kanan keluarganya setiap pagi dan
dan ke kiri, duduk di atas tempat tidur, sore
fleksi ekstensi ekstremitas atas dan bawah Klien berganti pakaian
Respon: klien kooperatif dan mampu dengan bantuan keluarganya
melakukan mobilisasi sesuai instruksi Klien mengenakan pampers
1,2 12.00 Memonitor tanda-tanda vital ɠ Klien dibantu keluarganya
Respon: Tekanan darah 130/90 mmHg, untuk makan
nadi 85 x/menit, suhu 36,6oC, RR 20 A: masalah defisit perawatan
x/menit, SpO2 97% diri: mandi, berpakaian,
2 13.00 Mempertahankan posisi kepala dan leher ɠ makan, toileting, berhias
netral belum teratasi
Respon: keluhan sakit kepala berkurang P: lanjutkan intervensi
Sabtu/12 2 07.30 Berkolaborasi pemberian obat dan cairan ɠ 14.00 S: Klien mengeluh tangan dan ɠ
Oktober intravena: infus NaCl 0,9% 500 ml IV, kaki kirinya bergerak sendiri
2019/Pagi injeksi ranitidine 50 mg IV, injeksi tanpa sadar sedikit berkurang
novorapid 12 unit SC, dan KSR tablet 600 O: ROM menurun
mg per oral Kekuatan otot 5/4, 5/4
Respon: klien tidak nyeri, tidak bengkak, A: masalah gangguan mobilitas
tidak demam fisik belum teratasi
3 08.00 Memonitor tingkat kemandirian klien ɠ P: lanjutkan intervensi
untuk melakukan perawatan diri
Respon: klien masih memerlukan bantuan
untuk melakukan perawatan diri S: Klien mengatakan sudah tidak
3 08.10 Menyediakan lingkungan yang terapeutik ɠ sakit kepala ɠ
dan menyiapkan keperluan pribadi klien: O: Tekanan darah 120/80 mmHg
menjaga privasi klien menggunakan tirai Refleks saraf XI tidak
saat membersihkan diri, menyiapkan baju normal: pergerakan
ganti, pampers, dan bedak. involunter pada tangan dan
Respon: klien bersedia dibersihkan oleh kaki kiri sudah berkurang
keluarganya Tekanan intra kranial 10
1,2 09.00 Mengkaji keluhan sakit kepala: ɠ mmHg
P: sakit kepala saat beraktivitas A: masalah risiko perfusi
Q: sedikit berdenyut serebral teratasi
R: kepala bagian belakang P: pertahankan intervensi
S: skala 0
T: hilang timbul
Respon: klien mengatakan sudah tidak S: -
sakit kepala O: Klien tampak bersih dan rapi
1 10.30 Mengajarkan mobilisasi sederhana dan ɠ Klien diseka oleh
ɠ
melibatkan keluarga klien untuk keluarganya setiap pagi dan
meningkatkan pergerakan klien dalam sore hari
melakukan mobilisasi: miring ke kanan Klien berganti pakaian
dan ke kiri, duduk di atas tempat tidur, dengan bantuan keluarganya
fleksi ekstensi ekstremitas atas dan bawah Klien mengenakan pampers
Respon: klien kooperatif dan mampu Klien dibantu keluarganya
melakukan mobilisasi sesuai instruksi untuk makan
1,2 12.00 Memonitor tanda-tanda vital ɠ A: masalah defisit perawatan
Respon: Tekanan darah 120/80 mmHg, diri: mandi, berpakaian,
nadi 85 x/menit, suhu 36,6oC, RR 20 makan, toileting, berhias
x/menit, SpO2 97% belum teratasi
2 13.00 Mempertahankan posisi kepala dan leher ɠ P: lanjutkan intervensi
netral
Respon: keluhan sakit kepala berkurang