Anda di halaman 1dari 12

Manado 15Oktober 2018

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

ASESMEN PASIEN (AP)

AP 5.10:LABORATORIUM RUJUKAN YANG BEKERJA SAMA DENGAN RUMAH


SAKIT MEMPUNYAI IJIN, TERAKREDITASI, ADA SERTIFIKASI DARI PIHAK YANG
BERWENANG

EP 2 : Belum Ada buktipelaksanaan PME


(PemantapanMutuEksternal)laboratoriumrujukan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmembuatbuktipelaksanaan PME laboratoriumrujukan.

EP 3 : Belum Ada staf yang bertanggungjawabmereviewdanmenindaklanjutihasil


pemeriksaanlaboratorium yang diberikan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusbertanggungjawabmereviewdanmenindaklanjutihasilpemeriks
aanlaboratorium yang diberikan.
EP 4 : belumadabuktiLaporantahunan PME
laboratoriumrujukandiserahkankepadapimpinan RS
untukevaluasikontrakklinistahunan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmembuatbuktiLaporantahunan PME
laboratoriumrujukandiserahkankepadapimpinan RS
untukevaluasikontrakklinistahunan.

AP 5.11.2: RUMAH SAKIT MENETAPKAN PROGRAM DAN PELAKSANAAN


KENDALI MUTU. PELAYANAN DARAH SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

EP 1 : BelumadabuktiDitetapkan program kendalimutu


yangberhubungandenganpelayanandarah (R)

Rencanatindaklanjut:

Rumahsakitharusmembuatdanmenetapkan program kendalimutu yang


berhubungandenganpelayanandarah

EP 2 : Belum Ada buktipelaksanaan program kendalimutu. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

Rumahsakitharusmemberibukti program kendalimutu yang


berhubungandenganpelayanandarah
AP 5.3.1:RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI BAHWA UNIT LABORATORIUM
MELAKSANAKAN PROSES UNTUK MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT
PAPARAN BAHAN-BAHAN DAN LIMBAH BIOLOGIS BERBAHAYA

EP 4 : Belum Ada buktidilakukantindakankoreksi, dicatat,


dievaluasidandilaporkankepadapenanggungjawab/koordinator K3 RS
jikamunculmasalahdanterjadikecelakaan (D,W)

Rencanatindaklanjut:

Unit laboratoriumharusmelakukantindakankoreksi, dicatat,


dievaluasidandilaporkankepadapenanggungjawab/koordinator K3 RS
jikamunculmasalahdanterjadi.

AP 5.7: ADA REGULASI TENTANG PENGAMBILAN, PENGUMPULAN,


IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN, PENYIMPANAN, PEMBUANGAN
SPESIMEN DAN DILAKSANAKAN

EP 3 : belum Ada buktipelaksanaanpengambilan,


pengumpulandanidentifikasispesimensesuaidenganregulasi (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmemberibuktipelaksanaanpengambilan,
pengumpulandanidentifikasispesimensesuaidenganregulasi

EP 4 : belum Ada buktipelaksanaanpengiriman, pembuangan, penyimpanan,


pengawetanspesimensesuaidenganregulasi (D,W)
Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmembuatbuktipelaksanaanpengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetanspesimensesuaidenganregulasi (D,W)

EP 5 : belum Ada buktipelaksanaanpenerimaan, penyimpanan, telusurspesimen


(tracking) sesuaidenganregulasi. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmembuatbuktipelaksanaanpenerimaan, penyimpanan,
telusurspesimen (tracking) sesuaidenganregulasi.

EP 6 : belum Ada
buktipengelolaanpemeriksaanjaringan/cairansesuaidenganregulasi. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktipengelolaanpemeriksaanjaringan/cairansesuaidengan
regulasi.

AP 6 :PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI


INTERVENSIONAL TERSEDIA UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN, SEMUA
PELAYANAN INI MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

EP 4 : BelumadaPemilihan RIR di luar RS (pihakketiga)


untukkerjasamaberdasarkanpada
sertifikatmutudandiikutiperjanjiankerjasamasesuaiperaturanperundang-
undangan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmembuatPemilihan RIR (radiodiagnostik,


imajingdanradiologiintervensional) di luar RS (pihakketiga)
untukkerjasamaberdasarkanpadasertifikatmutudandiikutiperjanjiankerjasamas
esuaiperaturanperundang-undangan.

EP 5 : belum Ada buktipelaksanaanrujukan RIR keluar RS (pihakketiga)


harusmelalui RIR RS. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmembuatbuktipelaksanaanrujukan RIR keluar RS (pihakketiga)


harusmelalui RIR RS.

AP 6.1: SEMUA STAF RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI


INTERVENSIONAL MEMPUNYAI PENDIDIKAN, PELATIHAN, KUALIFIKASI DAN
PENGALAMAN YANG DIPERSYARATKAN UNTUK MENGERJAKAN

EP 6 : Belum Ada buktipelaksanaan monitoring danevaluasisemuajenispelayanan


RIR (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktipelaksanaan monitoring
danevaluasisemuajenispelayanan RIR
AP 6.2 : SEMUA STAF RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI
INTERVENSIONAL MEMPUNYAI PENDIDIKAN, PELATIHAN, KUALIFIKASI DAN
PENGALAMAN YANG DIPERSYARATKAN UNTUK MENGERJAKAN PEMERIKSAAN

EP 4 : Belum Ada pelaksanaansupervisipelayanan RIR di RS. (D,W )

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktipelaksanaansupervisipelayanan RIR di RS

AP 6.3.1: RUMAH SAKIT MENETAPKAN BAGAIMANA MENGIDENTIFIKASI DOSIS


MAKSIMUN RADIASI UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK,
IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

EP 3 : Belum Ada pelaksanaanedukasitentangdosisuntukpemeriksaan imaging


(D.W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmelaksanakanedukasitentangdosisuntukpemeriksaan imaging

AP 6.4 : RUMAH SAKIT MENETAPKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN


PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

EP 2 :
belumadabuktiDilakukanpencatatandanevaluasiwaktupenyelesaianpemeriksaan
RIR.(D,W)
Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktiDilakukanpencatatandanevaluasiwaktupenyelesaianp
emeriksaan RIR.

AP 6.5: RUMAH SAKIT MENETAPKAN REGULASI YANG MENGATUR TENTANG UJI


FUNGSI, INSPEKSI, PEMELIHARAAN, KALIBRASI SECARA TETAP (REGULAR)
TERHADAP SEMUA PERALATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK PEMERIKSAAN DI
BAGIAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL DAN
HASIL PEMERIKSAAN DIDOKUMENTASIKAN.

EP 4 : belum Ada buktistaf yang


terlatihmelaksanakanpemeliharaanberkaladandidokumentasikan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktistaf yang
terlatihmelaksanakanpemeliharaanberkaladandidokumentasikan.

EP 7 :belum Ada buktipelaksanaan monitoring


dantindakanterhadapkegagalanfungsialatdandidokumentasikan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktipelaksanaan monitoring
dantindakanterhadapkegagalanfungsialatdandidokumentasikan. (D,W)
EP 8 : belum Ada buktipelaksanaanbilaterjadi proses penarikan (recall) dan
didokumentasikan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmemberibuktipelaksanaanbilaterjadi proses penarikan (recall)


dandidokumentasikan.

EP 9 : Terhadapkegiatan a) sampaidengan h) dalamMaksuddantujuandilakukan


evaluasiberkaladantindaklanjutbelumterlaksana( D,W )

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitmengevaluasiberkaladantindaklanjutterhadapkegiatan: ujifungsi,
inspeksiberkala, pemeliharaanberkala, kalibrasiberkala,
identifikasidaninventarisasiperalatanRadiognostik, Imaging
danRadiologiIntervensional, Monitoring
dantindakanterhadapkegagalanfungsialat, proses penarikan (recall),
pendokumentasian.

AP 6.6: FILM X-RAY DAN BAHAN LAINNYA TERSEDIA SECARA TERATUR

EP 1 : RS belummenetapkan film x-ray danbahanlain yang diperlukan (lihatjuga


MFK.5, EP 1). (R)

Rencanatindaklanjut:

RS menetapkan film x-ray danbahan lain yang diperlukan


EP 3 : BelumSemua film x-ray disimpandandiberi label,
sertadidistribusisesuaipedomandaripembuatnyaatauinstruksipadakemasannya
(lihatjuga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmenyimpandanmemberi label,
sertadidistribusisesuaipedomandaripembuatnyaatauinstruksipadakemasansem
ua film X-Ray

AP 6.7: RUMAH SAKIT MENETAPKAN PROGRAM KENDALI MUTU,


DILAKSANAKAN, DIVALIDASI DAN DIDOKUMENTASIKAN

EP 2 :Belum Ada buktipelaksanaanvalidasitesmetoda (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmelaksanakanvalidasitesmetoda

EP 3 : belum Ada
buktipengawasanharianhasilpemeriksaanimajingolehstafradiologi
yangkompetendanberwenang. (D,W)

Rencanatindaklanjut:
RumahSakitharusmelakukanpengawasanharianhasilpemeriksaanimajingolehsta
fradiologiyang kompetendanberwenang

EP 4 :belum Ada buktipelaksanaankoreksicepatjikadiketemukanmasalah. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmemberibuktipelaksanaankoreksicepatjikadiketemukanmasal
ah.

EP 5: Belum Ada bukti audit terhadapantaralain : film, kontras, kertas USG,


cairandeveloper, fixer. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmemberibukti audit terhadapantaralain : film, kontras, kertas


USG, cairan developer, fixer.

EP 6 : Belum Ada dokumentasihasildantindakankoreksi. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmendokumentasikanhasildantindakankoreksi
AP 6.8: RUMAH SAKIT BEKERJA SAMA DENGAN PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK,
IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL RUJUKAN YANG SUDAH
TERAKREDITASI

EP 2 : Belum Ada buktipelaksanaankontrolmutupelayanan RIR rujukan. (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmemberibuktipelaksanaankontrolmutupelayanan RIR rujukan

EP 3 : Belum Ada Staf yang bertangg-


jawabmereviewdanmenindaklanjutiatashasilkontrolmutudaripelayanan RIR
rujukan, danmereviewhasilkontrolmutu (D,W)

Rencanatindaklanjut:

RumahsakitharusmenetapkanStaf yang bertangg-


jawabmereviewdanmenindaklanjutiatashasilkontrolmutudaripelayanan RIR
rujukan, danmereviewhasilkontrolmutu

EP 4 : BelumadaLaporantahunanhasilkontrolmutupelayanan RIR
rujukandiserahkankepadapimpinan RS untukevaluasikontrakklinistahunan (D)

Rencanatindaklanjut:

RumahSakitharusmembuatLaporantahunanhasilkontrolmutupelayanan RIR
rujukandiserahkankepadapimpinan RS untukevaluasikontrakklinistahunan
Manado 15Oktober 2018

Direktur Ketua Tim Akreditasi

Dr. Frangky .V.T. Kambey, M.KesDr. Natalia J. Tambajong