A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 77 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Janda
Alamat : Ciulur Rt 04/ Rw 04
Orang terdekat yang dihubungi :
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : 1999
Penyebab kematian : Pembengkakan hepar
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat :
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal :
Penyebab kematian :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : Ibu rumah tangga
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Gaji Pensiun suami
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 5-6 kali sehari
Kebiasaan BAK padamalam hari : 2-3 kali, sebelum tidur dan
terkadang terbangun di malam hari
Keluhan yangberhubungan denganBAK: Tidak ada masalah
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1 kali sehari di pagi hari
Konsistensi :lembek
Keluhan yang berhubungan denganBAB : tidak ada keluhan
Pengalaman memakaiLaxantif/pencahar : tidak ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuesi dan waktumandi : 2 kali sehari, pagi dan
sore hari
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) :ya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosokgigi : 3 kali sehari, pagi dan
sore hari dan malam hari
Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2 kali sehari
Penggunaan shampoo( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 2 minggu sekali
Kebiasaan mencucitangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : ± 4 jam
Tidur Siang : tidak
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien hanya tidur
beberapa jam saja, karena apabila sudah terbangun sulit untuk
tidur kembali
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : melakukan pekerjaan
rumah tangga dan membantu cucuya berjualan
b. Nonton TV : jarang menonton televisi
c. Berkebun/memasak : masih melakukan
kegiatan mencuci piring dan membantu kegiatan di warung
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : tidak
c. ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak Tidak melakukan
2. Bersih-bersih rumah 30 menit
3. Cuci baju Tidak melakukan
4. Cuci piring 20 menit
5. Tidur siang Tidak
I. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : kepala pusing
b. Gejala yang dirasakan : Kepala pusing ,tekanan
darah mencapai 150/ 100 , mudah tersinggung.
c. Factor pencetus : Banyak pikiran/ stres
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak (√ )
bartahap
e. Waktu mulai timbulnyakeluhan : malam hari setelah
melakukan aktivitas berlebihan dan banyak pikiran
f. Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/klinik pengobatan : Apabila klien meraskan
pusing dan sakit kepala bisa tertahan klien hanya istirahat dan apabila
pusing yang dirasakan tidak tertahan klien pergi ke Puskesmas
Cimalaka
Pergi kebidan atau perawat : tidak
Mengonsumsi obat-obatan sendiri :Klien tidak
mengkonsumsi obat obatan sendiri
Mengonsumsi obat-obatan tradisional : tidak ada
Lain-lain : tidak
J. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)
K. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Suhu : 36,50C
RR : 16x/menit
3. Penilaian umum Kelelahan : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( √ ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : (√ ) ya (√) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( √) ya ( ) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √) tidak
Anemia : ( ) ya ( √) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : (√ ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( ) tidak
Pusing : ( √ ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( √ ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Pandangan kabur : ( √ ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( √ ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : tidak pernah diperiksa
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : tidak pernah diperiksa
Dampak pada penampilan ADL: tidak ada perubahan
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( √ ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( √ ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( √ ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : Tidak pernah diperiksa
Kebiasaan perawatan telinga : Membersihkan telinga klien 1 minggu sekali
menggunakan cotten bud
Dampak pada penampilan ADL : Tidak ada perubahan
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√) tidak
Alergi : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : Klien dapat menghidu dengan
baik dapat membedakan wewangian
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( √ ) tidak
Karies : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : Tidak pernah diperiksa ke
pelayanan kesehatan
Pola menggosok gigi : Klien menggosok gigin dengan gerakan
sirkular
Pola flossing : klien menggosok gigi dengan pola vertikal
Masalah dan kebiasaan membersihkan : Tidak ada masalah
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekakuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya (√ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : Tidak pernah
diperiksa kepelayanan kesehatan
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya (√) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : Tidak penah diperiksa
dipelayanan kesehatan
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya (√) tidak
Sesak nafas :( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal :( ) ya (√ ) tidak
Murmur :( ) ya (√ ) tidak
Edema :( ) ya (√ ) tidak
Varises :( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Mual/muntah : ( ) ya (√) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya (√ ) tidak
Diare : ( ) ya (√ ) tidak
Konstipasi : ( ) ya ( √) tidak
Hemoroid : ( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya (√ ) tidak
Pola defekasi biasanya biasaya dilakukan pada pagi hari
TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN
Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas
Keterangan :
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas
L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya (√ ) tidak
2. Stabilitas emosi
(a). Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien mudah meluapkan emosinya dengan
menangis apalagi saat ditanya perihal suaminya yang sudah meninggal
3. Permasalahan Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur? Ya
b. Apakah klien merasa gelisah? tidak
c. Apakah klien murung menangis sendiri? tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban
1 ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional
4. Insomnia : ( √ ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya (√ ) tidak
6. Takut : ( ) ya (√ ) tidak
7. Stres : ( ) ya (√ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : mekanisme koping klien
maladaptive karena masih berduka atas kehilangan suaminya yang sudah lama
meninggal.
9. Pola respon seksual :
M. STATUS FUNGSIONAL
INDEK BARTHEL
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
N. STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE (SPMSQ)
Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda
1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda 3 3
tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
4 Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik
3
kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar 5
sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2
2
(pensil, buku)
7 1
1
8 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 2
3
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan
9 tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di 1
1
lantai”
10 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan 1
1
11 mata Anda” 1
1
TOTAL 30 26
Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat
O. ANALISA DATA
Q. SKORING MASALAH
1. Skala Prioritas masalah keperawatan
Kemungkinan masalah
dapat diubah dengan 1/2x2=1 Klien dapat
a. Mudah 2 menerima saran
2.
b. Sebagian 1 2 dengan baik
c. Tidak dapat 0