PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Raya Wahau – Kongbeng Kec. Muara Wahau 75655
Telp (0549) 2031404, Email:pusk.muarawahau2@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KABUPATEN KUTAI TIMUR
NOMOR :SK / / 08 / II / 2019
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi

dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga
segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien,
maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar
dapat dirasakan manfaatnya.
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas Muara Wahau II, maka diperlukan adanya
pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala
Puskesmas Muara Wahau II sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Puskesmas
Muara Wahau II;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, dan
c perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Muara Wahau II tentang pelayanan rekam medis;
Mengingat : 1. Undang-undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia No. 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang No.43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan;
4. Undang-undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah NO.34 Tahun 1979 Tentang
Penyusupan Arsip;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no.46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik pratama, tempat praktek
mandiri dokter, dan tempat praktek dokter gigi;
MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II

TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS,
Kesatu Ketentuan yang menyangkut penyelenggaraan rekam medis
sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dalam surat keputusan ini;
Kedua Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;
:

Ditetapkan di : MUARA WAHAU

PadaTanggal: 01 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II,

KinangTandirerung
 Lampiran : Surat Keputusan UPT
Puskesmas Muara
Wahau II
Nomor : SK / / 08 / II / 2019

1. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan

adalah ICD X;
2. Terdapat daftar pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis;
3. Akses terhadap rekam medis;
A. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. Alat bukti dalam proses penegak hukum,disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi,dan penegak etika kedokteran dan kedokteran
gigi;
c. Keperluan pendidikan dan penelitian;
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan;
e. Data statistik kesehatan;
B. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit dan riwayat
pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegak hukum atas permintaan pengadilan;
c. Permintaan dan persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan;
e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan,dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien;
f. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud
pada poin A harus dilakukan secara tertulis kepada kepala UPT
Puskesmas MuaraWahau II;
C. Kepala Puskesmas harus mempertimbangkan pemberian Permintaan
rekam medis untuk tujuan diatas pada poin B atas dasar kerahasiaan
dan keamanan informasi;
D. Penanggung jawab pengisian rekam medis, hak untuk mengakses dan
mengisirekam medis :
a. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di puskesmas;
 b. Dokter tamu dan atau dokter spesialis yang diundang untuk
merawat atau melayani pasien di puskesmas;
c. Tenaga paramedis dan non medis yang langsung terlibat dalam
melayani pasien diantaranya perawat, bidan, gizi,analis,dan
farmasi;

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM

MEDIS
NO TENAGA KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
1 Medis DokterUmum
Dokter gigi
2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Farmasi Asisten Apoteker
4 Kesehatan masyarakat Sanitarian
5 Gizi Nutrisionis
6 Laboratorium Analis
7 Pihak Lain yang memiliki tujuan khusus dengan surat tugas untuk
penelitian, penilaian, dan penelusuran kasus serta telah mendapat
izin dari Kepala Puskesmas.

E. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan;
4. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai
berikut:
00 00000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama :Kode wilayah;
2. Lima digit kedua :Nomor urut pendaftaran pasien;
5. Sistem penomoran menggunakan sistem penomoran unit;
6. Metode identifikasi pasien dilakukan dengan dua cara yaitu nama pasien
dan alamat tempat tinggal, dengan tujuan agar tidak terjadi kesalahan –
kesalahan dalam identifikasi pasien dan rekam medis, sehingga setiap
pasien hanya memiliki satu rekam medis, dan tidak ada kejadian tertukar
rekam medis;
7. Sistem Pengkodean sesuai dengan ICD-10 dilakukan oleh dokter,dokter
 gigi dan petugas pemeriksa;
8. Sistem Penjajaran yang digunakan adalah sistem penjajaran langsung
(straight Numerical Filing) berdasarkan nomor urut rekam medis;
9. Sistem Penyimpanan dilakukan secara sentralisasi yaitu dengan cara
menyatukan rekam medis pasien rawat jalan,rawat darurat,rawat inap
kedalam satu folder tempat penyimpanan;
10. Dokumentasi rekam medik :
a) Pasien yang terdaftar di UPT Puskesmas Muara Wahau II dicatat
didalam buku register pendaftaran;
b) Data base;
11. Penyimpanan dan masa retensi rekam medis:
a) Rekam medis pasien dimasukan kedalam personal folder dan
disimpan pada rak penyimpanan diruangan rekam medis;
b) Rekam medis disimpansekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat;
c) Setelah melampaui jangka waktu tersebut kemudian rekam medis
dilakukan pemisahan menjadi rekam medis inaktif. Apabila dalam
waktu sekurang-kurangnya 2 tahun tidak ada perubahan maka
rekam medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
pasien dan persetujuan/penolakan tindakan medis;
d) Ringkasan pulang dan persetujuan/penolakan tindakan medis
disimpan dalam waktu sekurang-kurangnya 10 tahun;
12. Isi rekam medis sebagai berikut :
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum / Poli Gigi / KIA &
KB berisi :
a. No. rekam medis;
b. Identitas pasien;
- Nama;
- Nama KK;
- Tanggal Lahir;
- Alamat;
- Agama;
- Pekerjaan;
- NIK;
- Jenis Kelamin;
- No.Tlp. / Hp;
c. Tanggal dan jam kunjungan;
d. Anamnesa (subjektif);
 e. Pemeriksaan fisik (objektif);
f. Diagnosis/masalah (Assesment);
g. Perencanaan terapi dan tindakan (Planning);
h. Rujukan antar unit atau fasilitas kesehatan lain bila diperlukan;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan lembar odontogram ;
j. Untuk pasien KIA dilengkapi dengan kartu ibu;
k. Form persetujuan / penolakan tindakan bila diperlukan;
l. Hasil pemeriksaan diagnostic bila diperlukan;
m. Tandatangan dan nama jelas pemeriksa;
2. Rekam medis UGD berisi poin no. 1 ditambah :
a. Tanggal dan jam keluar;
b. Identitas pengantar;
c. Kriteria kegawatan pasien;
d. Vital sign;
e. Pemeriksaan head to toe;
f. Rencana tindak lanjut ( rawat inap / control rawat jalan / rujuk /
pulang );
g. Nama dan tanda tangan dokter, doktergigi, atau tenaga
kesehatan lainnya yang memberi pelayanan;
h. Form monitoring rujukan bila pasien dirujuk;
i. Form pulang atas permintaan sendiri (PAPS) bila diperlukan;
3. Rekam medis rawat inap dan kebidanan berisi no. 1 ditambah :
a. Lembar pengkajian;
- Keluhan utama;
- Riwayat penyakit sebelumnya;
- Keadaan umum;
- Kesadaran ( GCS );
- Vital sign;
- Obat dan BHP yang terpakai;
b. Surat persetujuan / penolakan tindakan medik;
c. Lembar hasil laboratorium;
d. Lembar catatan dokter;
e. Lembar asuhan keperawatan / kebidanan;
f. Lembar tindakan keperawatan / kebidanan;
g. Lembar observasi dan jadwal pemberian obat;
h.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan lainnya yang member pelayanan;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
 j. Untuk pasien kasus kebidanan dilengkapi dengan partograf dan
lembar cap kaki bayi;
k. Lembar pulang atas permintaan sendiri (PAPS);
l. Lembar monitoring rujukan bila pasien dirujuk;
4. Pendelegasian Membuat Rekam Medis;
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/
pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran;

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II

KinangTandirerung