BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1.1 Kasus
Ny. K dengan usia 77 tahun dengan TB 149 cm dan BB 37 kg (BMI = 16,7) datang ke
RSUD Dr. Soetomo bersama keluarganya dengan keluhan mudah lelah sejak dua minggu
terakhir, memiliki gangguan mengunyah dan menelan, sering pusing, masuk angin dan
merasa sakit pada bagian tengkuknya. Klien juga mengatakan jika nyeri yang di rasakannya
sering hilang timbul dan terasa mencekram bahkan sangat mengganggu aktifitasnya dan
juga kakinya terkadang sering gemetar. Klien mengatakan sering terbangun pada malam
hari jika ingin BAB sampai 3 kali, adanya penurunan nafsu makan, penurunan berat badan
2 kg dalam 3 bulan terakhir. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas. Klien mengatakan skala nyeri 5 dan wajah nya terlihat meringis
menahan sakit. Selama ini klien memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi,
asam lambung (maag) dan tetanus sehingga membuatnya sering beberapa kali keluar masuk
rumah sakit. Klien juga mengatakan jika saat ini beliau masih mengkonsumsi obat anti
hipertensi secara rutin. Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai
sakit hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu. Dari hasil pengkajian
di dapatkan keadaan umum composmentis Suhu 37,5OC, tekanan darah 150/80 mmHg,
Nadi: 80x/menit, dan RR: 22x/menit. Sistem gastrointestinal normal tidak terdengar suara
bising usus, makan 3x sehari hanya bisa menghasbiskan 1 porsi. Dari pengkajian psikososial
di dapatkan klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik.

3.1.2 Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 77 Tahun
c. Alamat : Surabaya
d. Pendidikan : SD
e. Tanggal masuk rumah sakit : 15 maret 2019

1
 f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku : Jawa
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Janda
j. Tanggal pengkajian : Senin, 15 Maret 2019

2. Status kesehatan saat ini

a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggidan asam
lambung (maag) sehingga membuatnya sering beberapa kali masuk Rumah Sakit.
b. Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
c. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
d. Klien mengeluh mudah lelah sejak dua minggu terakhir dan memiliki gangguan
mengunyah dan menelan
e. Klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan 2 kg
dalam 3 bulan terakhir.
f. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
g. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.
h. Klien mengatakan senang berada di panti, nyaman dan berbaur dengan lansia yang lain,
bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti.
i. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
j. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya.
k. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
l. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
m. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
n. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
o. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
p. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. K tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika

2
 sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami
tekanan darah tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus
pada usia 67 tahun.
b. Alergi : Ny. K mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh
badannya gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. K tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alkohol.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang bungsu.

5. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6), TB 149 cm dan BB 37 kg
(BMI = 16,7)
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang, T=37,5OC
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan.
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.
e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
memiliki gangguan mengunyah dan menelan,
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, RR: 22x/menit.
j. Sistem kardiovaskuler : TD 150/80 mmHg, Nadi: 80x/menit
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 3x
sehari.

3
 l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.

6. Pengkajian Psikososial dan spritual

a. Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman satu
kamarnya dan penghuni wisma lain.
b. Masalah emosional
Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
c. Spiritual
Klien beragama islam dan melakukan sholat lima waktu sehari di panti. Klien mengikuti
kegiatan keagamaan yang dilakukan di panti.

7. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan,
kontinensia (Buang Air Kecil, Buang Air Besar), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Modifikasi dari bartel indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu

4
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet ( 5 Frekuensi: 2-3 kali
mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baiktapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiridanrapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
PSTW saat pagi hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 tahun sekali dari
bpstw/hanya duduk
saja kadang
mengobrol dengan
teman.

5
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

6
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga disimpulkan Ny. K
memiliki fungsi intelektual utuh.

7
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : 2019
b. Musim : Hujan
c. Tanggal: 15
d. Hari : Senin
e. Bulan : Maret
Orientasi 5 5 Diamana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi: Jawa Timur
c. Kota : Surabaya
d. Di : RSUD Dr. Soetomo
2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga obyek (oleh pemeriksa) 1
i detik dan mengatakan asing-masing obyek.
a. Meja, Kursi, Bunga.
*Klien mampu menyebutkan kembali
obyek yang di perintahkan
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat:
kalkulasi (93, 86, 79, 72, 65)
*Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya.
4. Menging 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
at pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
masing-masing obyek.
*Klien mampu mengulang obyek yang
disebutkan

8
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien
a. jam tangan
b. pensil
Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai satu poin
a. Pertanyaan benar 2 buah: tak ada,
tetapi
Minta klien untuk menuruti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah.
“ ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
a. Ambil kertas ditangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
a. “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
b. Tulis satu kalimat
c. Menyalin gambar
*Klien bisa menyebutkan benda yang
ditunjuk pemeriksa. Selain itu, klien bisa
mengambil kertas, melipat jadi dua, dan
menaruh di bawah sesuai perintah. klien dapat
menulis satu kalimat.
Total 29
Nilai

9
 Interpretasi hasil : 29 (>23)
Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik

9. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

10
 Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya

Skor :5
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 5 sehingga
disimpulkan Ny. K kemungkinan depresi.

10. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas penuh Sangat terbatas Agak Terbatas Tidak terbatas
Kelembapan Lembab Sangat lembab Kadang lembab Jarang
konstan Lembab
Aktifitas Di tempat tidur Dikursi Kadang jalan Jalan Keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang terbatas Tidak
Terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan/ Masalah Masalah Resiko Tidak Ada Sempurna
cubitan Masalah
Total skor = 22

11
 Keterangan :

Paisien dengan total nilai :

a. <16 mempunyai risiko terkena dekubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. <13 risiko tinggi

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 22 sehingga

disimpulkan klien tidak mengalami resiko dekubitus.

11. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg

a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu: posisi pada Ny. K sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn. S memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny. K juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil
1. Minta lansia untuk menempel 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa
ditembok bantuan / mandiri.

12
 2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6 ichi
mencondongkan badannya ke (5,5 inchi)
depan tanpa melangkahkan
kakiknya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung lansia
dan biarkan kecondongan terjadi
selama 1 – 2 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka
dapat dikatakan bahwa Ny. K memiliki resiko jatuh.

c. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Ansietas Insomnia
1. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi dan asam
lambung
2. Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat
antihipertensi
3. Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

13
 Do :
1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
2. TD 150/80 mmHg

2. Ds : Proses Nyeri kronis

1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin penyakit
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :
1. Wajah klien tampak meringis saat menahan
nyeri.

3. Ds: Resiko jatuh

1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar
saat berjalan.

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi

14
 4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.
4. Ds : Nutrisi Ketidakseimb
1. Klien mengatakan memiliki gangguan kurang dari angan nutrisi
mengunyah dan menelan kebutuhan
2. Klien mengatakan penurunan nafsu makan, tubuh
penurunan berat badan 2 kg dalam 3 bulan
terakhir.

Do :
1. Tinggi Badan = 149 cm
2. Berat Badan = 37 kg
3. BMI = 16,7
4. Makan 3x sehari hanya bisa menghasbiskan 1
porsi.

3.1.3 Diagnosa
1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
4. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Pain management
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama 2x
proses penyakit

15
 12 jam nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
Pain level
1. Nyeri berkurang dari 5me
njadi 2 dengan mengguna
kan menejemen nyeri.
2. Pasien merasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
3. TTD dalam batas normal
TD sekitar 130/80
mmHg, Nadi: 60-
100x/menit, R:20-
24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Insomnia Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x12 jam,
ansietas diharapkan masalah insomnia
Ny. K dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien tampak bergairah saat
mengikuti kegiatan pagi di
panti
2. Mata klien tidak nampak
merah (mengantuk)
3. Ny.K tidak terbangun pada
malam hari
4. Melaporkan secara verbal
bahwa insomnia berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x12 jam
Ny. K tidak mengalami jatuh,
dengan kriteria:
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif.
2. Observasi reaksi non
verbal dari ketidak
nyamanan.
3. Monitor TTV
4. Ajarkan tehnik non
farmakologi (relaksasi
dengan tarik nafas
dalam dan senam
ergonimis)
1. Monitor TTV
2. Lakukan penyuluhan
tentang tekhnik relaksasi
otot progresif kepada
klien
3. Latih klien untuk
melakukan tekhnik
relaksasi otot progresif
4. Evaluasi tekhnik
relaksasi otot progresif
yang dilakukan oleh
klien
1. Berikan penyuluhan
tentang apa saja bahaya
lingkungan yang ada
disekitar wisma yang
16
 1. Mampu mengidentifikasi
bahaya lingkungan yang
dapat meningkatkan cedera
2. Mampu menggunakan alat
bantu untuk menghindari
cidera
3. Mampu mempraktekan
gerakan latihan
keseimbangan
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi berhubungan keperawatan selama 2x24 jam
dengan nutrisi dengan kriteria hasil :
kurang dari 1. Nafsu makan meningkat
kebutuhan tubuh 2. Berat badan meningkat
3. Adanya perubahan pola
makan yang baik.
4. Klien tampak tidak lemah
dapat menyebabkan
resiko jatuh
2. Anjurkan untuk
memakai alat bantu
jalan (jika
membutuhkan)
3. Ajarkan gerakan latihan
keseimbangan
1. Timbang berat badan
setiap hari
2. Anjurkan makan sedikit
tapi sering
3. Anjurkan makan-
makanan yang lunak dan
mudah dicerna.
4. Anjurkan keluarga untuk
menyediakan makanan
kesukaan klien.
5. Anjurkan makan
makanan yang disajikan
dalam kondisi hangat.
17
3.1.4 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd
tanggal
1 Nyeri Jum’at, 15 12.30 1. Mengkaji nyeri S:
kronis maret klien P: klien
berhubunga 2019 2. Melatih mengatakan masih
n dengan relaksasi napas nyeri
prosespenya dalam Q: nyeri
kit 3. Mengukur terasamencengkra
TTV m
R: nyeri di tengkuk
S: skala 5
T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg,

Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri
kronis belum teratasi

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi senam
ergonomis
Sabtu, 16 16.00 1. Mengkaji S:
maret nyeri klien P: klien
2019 2. Evaluasi mengatakan
senam nyeri mulai
ergonomis berkurang

18
 3. Mengukur Q: nyeri
TTTV terasamencengkra
m
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul

O: TD: 140/70 mmHg,

Nadi: 84x/menit, ,
RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri
kronis teratasi sebagian

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien
untuk
melakukan
senam
ergonomis
2 Insomnia Jum’at, 15 13.00 1. Mengukur S:
berhubunga maret tekanan darah Klien mengatakan
n dengan 2019 2. Mengajarkan senang diajarkan
ansietas klien tentang senam relaksasi
relaksasi otot otot progresif.
progresif: O:
a. Relaksasi Klien nampak
otot mempraktikan
tangan relaksasi otot
progresif sesuai

19
 b. Relaksasi intruksi meskipun
otot ada beberapa
muka gerakan yang
c. Relaksasi kurang tepat.
otot perut TD : 140/90 mmHg
d. Relaksasi A:
otot kaki Masalah
keperawatan
insomnia teratasi
sebagian.
P:
Motivasi klien
untuk melakukan
relaksasi otot
progresif setiap
sebelum.bangun
tidur.

Sabtu, 16 13.00 1. Mengukur S:

maret tekanan darah 1. Klien
2019 2. Mengevaluasi mengatakan
tentang sudah
relaksasi otot mempraktekkan
progresif setelah bangun
tidur.
2. Klien
mengatakan
masih terbangun
di malam hari
karena pipis

20
O:
Klien mampu
mempraktekkan
kembali senam
seralksasi otot
progresif,
meskipun tidak
berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah
keperawatan
insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien
untuk melakukan
relaksasi otot
progresif setiap
hari

21
3 Risiko jatuh Jum’at, 15 13.00 1. Mengajarkan S:
maret klien tentang 1. Klien
2019 latihan mengatakan
keseimbangan senang diajarkan
. tentang latihan
keseimbangan.
2. Klien
mengatakan
akan melakukan
latihan
keseimbangan
setiap hari.

O:
Klien tampak
mampu
mempraktekkan
latihan
keseimbangan.

A:
Masalah
keperawatan resiko
jatuh teratasi
sebagian.

P:
Evaluasi latihan
keseimbangan.

22
Sabtu, 16 13.00 1. Mengevaluas S:
maret i latihan Klien mengatakan
2019 keseimbanga masih ingat
n. sebagian gerakan
latihan
keseimbangan.
O:
Klien mampu
mempraktekkan
latihan
keseimbangan,
meskipun gerakan
yang lainnya masih
lupa.

A:
Masalah
keperawatan resiko
jatuh teratasi
sebagian.

P:
Motivasi klien
untuk latihan
keseimbangan.

23
4. Ketidaksei Jum’at, 15 13:00 1. Memberikan S:
mbangan Maret makanan halus Klien mengatakan
nutrisi. 2019 atau lembut agar sedikit bisa menelan
klien mudan makanan.
menelan. O:
Klien tampak mampu
menelan makanan
A:
Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi teratasi sebagian
P:
Evaluasi pola makan
klien
Sabtu, 16 13:00 2. Mengevaluasi S:
Maret pola makan klien Klien mengatakan
2019 sudah tidak sulit
menelan
O:
Klien tampak
menghabiskan porsi
makanan yang
diberikan
A:
Masalah
ketidakseimbangan
nutrisi teratasi.
P:
Motivasi klien untuk
menghabiskan porsi
makan 3x sehari.

24
25