USULAN TARIF PASIEN UMUM

PELAYANAN MATA RSUD PRAYA LOMBOK TENGAH

TAHUN 2017

PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS

No. Pemeriksaan Tarif

1. Visus Naturalis 10.000
2. Refraksi (Kaca Mata) 45.000
3. Slitlamp Biomikroskopi 45.000
4. Tonometri (Contact) 45.000
5. Tonometri (Non Contact) 45.000
6. Funduscopy (Direct) 45.000
7. Funduscopy (Indirect) 50.000
8. Auto Refraktometri 45.000
9. Auto Keratometri 45.000
10. Biometri & Ukur Lensa 45.000
11. Tes Ishihara 30.000
12. Streak Retinoscopy 50.000
13. Gonioscopy 50.000
14. Retinometri 45.000

TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

No. Tindakan Tarif

1. Irigasi Bola Mata & Swab (Trauma Kimia) 50.000
2. Epilasi 45.000
3. Tes Anel 50.000
4. Tes Fluoresin 25.000
5. Injeksi (Suntikan) 40.000
6. Angkat Jahitan 60.000
7. Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana (Kornea & Konjungtiva) 70.000
8. Debridement Kornea 60.000
9. Rawat Luka 40.000

TINDAKAN MEDIS OPERATIF

KHUSUS

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

4.340.000 5.208.000 8.680.000 11.935.000

1. Orbitotomi Lateral
2. Rekonstruksi Soket Berat
BESAR A

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

4.950.000 5.950.000 6.550.000 7.425.000

1. Phacoemulsifikasi dengan IOL

BESAR B

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

3.500.000 4.150.000 4.600.000 5.200.000

1. Enukleasi GA
2. Eviscerasi GA
3. Ekstraksi Katarak dengan IOL
(SICS = Small Incission cataract Surgery / ECCE = Extra Capsular cataract Extraction)
4. Rekonstruksi Kelopak Mata Berat

BESAR C

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

3.080.000 3.550.000 4.000.000 4.620.000

1. Disisi Aspirasi Katarak dengan GA

2. Ekstraksi Katarak (ICCE = Intra Capsular Cataract Extraction)
3. Explant IOL
4. Repair Ruptur Kornea Sklera dengan GA
5. Repair Ruptur Palpebra Transkanal dengan GA
6. Secondary IOL implant

SEDANG A

Kelas 3

Kelas 2

Kelas 1

VIP

2.500.000

2.900.000

3.400.000

4.000.000

1. Ekstirpasi Tumor dan Rekonstruksi

 2. Koreksi Entropion
3. Koreksi Ektropion
4. Koreksi Simblefaron
5. Rekonstruksi Palpebra
6. Repair Ruptur Kornea Sklera
7. Trabekulektomi

SEDANG B

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

1.800.000 2.100.000 2.650.000 3.000.000

1. Disisi Aspirasi Katarak dengan LA

2. Eksisi Tumor Adneksa Sedang
3. Ekstirpasi Corpus Alienum dengan Penyulit GA
4. Ekstirpasi Pterigium + Jahit (CLG = Conjunctival Limbal Graft)
5. Eviscerasi
6. Jahit Lid Margin
7. Kanalisasi Lakrimal
8. Repair Laserasi Konjungtiva
9. Repair Laserasi Kornea
10. Repair Laserasi Sklera
11. Repair Ruptur Palpebra Simple
12. Repair Ruptur Palpebra Transkanal
13. Ruptur Palpebra Moderate

SEDANG C

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

1.100.000 1.400.000 1.850.000 2.145.000

1. Aspirasi Katarak Sekunder

2. Eksisi Tumor Adneksa Kecil
3. Eksisi Tumor dengan GA
4. Ekstirpasi Corpus Alienum dengan Penyulit LA
5. Ekstirpasi Pterigium (Bare Sclera)
6. Flap Konjungtiva
7. Iridektomi
8. Eksisi Kista Dermoid dengan GA
9. Eksisi Nevus Pigmentosus dengan GA
10. Rekonstruksi Prolaps Iris
11. Repair Ruptur Kornea
12. Repair Ruptur Konjungtiva
13. Reposisi Kornea
14. Reposisi Iris
15. Vitrektomi Anterior
KECIL A

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

750.000 850.000 1.000.000 1.155.000

1. Eksisi Chalazion
2. Eksisi Hordeolum
3. Eksisi Tumor dengan LA
4. Ekstirpasi Granuloma
5. Ekstirpasi Lithiasis
6. Eksplorasi Corpus Alienum dengan Penyulit
7. Insisi Kornea
8. Irigasi Trauma Kimia Perdrip
9. Eksisi Kista Dermoid LA
10. Parasintesa Bilik Mata Depan
11. Tarsoraphy

KECIL B

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

550.000 650.000 750.000 850.000

1. Eksplorasi Corpus Alienum Simple LA

2. Scrapping Kornea

KECIL C

Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP

450.000 550.000 650.000 750.000

1. Insisi Chalazion / Hordeolum

2. Injeksi Subkonjungtiva
3. Jahit Palpebra Kecil