Anda di halaman 1dari 9

24-10-2019

Kategori : TKHI Propinsi : SULAWESI TENGGARA Kab/Kota : KAB. BUTON UTARA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M
sebagai : TKHI/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7471012710910001
Nama : ALFAA FAHMI AZIZI
Tempat Lahir : TEGAL
Tanggal Lahir : 27-10-1991
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 0277/01/XII/2017
Alamat : JL. KONASARA NO. 10 / BTN CEMPAKA GRAHA
ASRI RT/RW 040/009 KEL. BONGGOEYA,
KEC. WUA-WUA KOTA KENDARI
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Kode Pos : 93118
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085341506660
Email : ALFAAFAHMI@GMAIL.COM
Email : RACIL027@GMAIL.COM
Propinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KOTA KENDARI
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 30920050081894
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-06-2009
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 41710UN2911S12013
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-07-2013
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 038UN2911P2016
Profesi : DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang
Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1 : ACLS / 2018 / 730646940/08/2018
#2 : ATLS / 2018 / 052429
#3 : - / - /-
#4 : - / - /-
#5 : - / - /-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH


Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 199110272019031003
Nomor SK : NOMOR 160 TAHUN 2019
Tanggal SK : 17-05-2019
Masa Kerja Pegawai : 1
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN BUTON UTARA)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 20-05-2019
Alamat Unit Kerja : JL. DRS. MAOELA DAUD, KEL. BURANGA, KEC. BONEGUNU,
KAB. BUTON UTARA
Telp. Unit Kerja : -
Propinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KAB. BUTON UTARA

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Atasan Langsung


Kab. Buton Utara Kepala Puskesmas Bonegunu

dr. H. Muhammad Kasrul, M. Kes Husni


NIP : 19600801 198903 1 007 NIP : 19740618 1994031007

Pemohon

dr. Alfaa Fahmi Azizi


NIP/NRP : 199110272019031003
*dilengkapi dengan materai 6000
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/DOKTER
PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN BUTON UTARA)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI SULAWESI TENGGARA
POBOX REKRUTMEN TKHI SULTRA - KENDARI 93000
HASIL TES POTENSI

Nama : ALFAA FAHMI AZIZI


Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
PKHI : TKHI/DOKTER
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 81
DAFTAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS

Nama : ALFAA FAHMI AZIZI


Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
Jenis Tenaga : TKHI / DOKTER
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK


1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HUSNI
NIP/NRP : 19740618 1994031007
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BONEGUNU
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : ALFAA FAHMI AZIZI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
NIP/NRP : 199110272019031003
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU
(KABUPATEN BUTON UTARA)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Buranga, 31 Oktober 2019
*) Kepala Dinas Kesehatan Atasan Langsung
Kab. Buton Utara Kepala Puskesmas Bonegunu

dr. H. Muhammad Kasrul, M. Kes Husni


NIP : 19600801 198903 1 007 NIP : 19740618 1994031007

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : ALFAA FAHMI AZIZI
Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
NIP/NRP : 199110272019031003
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN
BUTON UTARA)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN BUTON
UTARA) terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter
gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/
radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFAA FAHMI AZIZI


Nomor Registrasi PKHI : NR144100003649
NIP/NRP : 199110272019031003
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS BONEGUNU (KABUPATEN
BUTON UTARA)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 199110272019031003
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu