ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RSUD BAGAS WARAS

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

1. ATIK YULIATI (1501003)

2. DANANG WIRO KUSUMO (1501006)

PROGRAM SI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN
(NYERI) DI RSUD BAGAS WARAS

Hari/tanggal : rabu, 12 Juli 2017

Jam : 09.00 WIB
Ruang : PERGIWA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Gunung Kidul
No. CM : 0211XX
Tanggal Masuk RS : 0 Juli 2017
Diagnosa Medis : PPOK

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gunung Kidul
Hub. Dengan Pasien : Anak Pertama Pasien
No. Tlp. :-
A. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian perut dan sendi di
kaki kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang mengatakan sesak napas sudah kurang lebih 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, sesak semakin bertambah hebat, batuk sudah 2 hari dengan dahak
putih, pusing cekit-cekit, mual, nyeri dibagian perut sampai punggung dengan
sifat dan lokasi menetap.

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular dan tidak memiliki alergi tetapi
pasien mempunyai riwayat penyakit asma dan rematik. Pasien pernah dirawat
dirumah sakit daerah jogya pada tahun 2016 dengan penyakit asma.

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

Keterangan :
: meninggal ------ : tinggal serumah
: laki-laki : garis perkawinan
: perempuan : garis keturunan
: pasien : penyakit serupa
 Penjelasan :
Pasien adalah seorang kepala keluarga yang memiliki 4 orang anak yang sekarang
keempat anaknya sudah berkeluarga semua, sekarang pasien tinggal dirumah dengan
istrinya saja. Didalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit serupa seperti
pasien saat ini, tapi orang tua pasien pernah memiliki riwayat terkena penyakit asma.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien yaitu PPOK,
tetapi di keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit asma yaitu ayah pasien, didalam
keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular. Jika ada salah satu anggota keluarga
yang sakit maka keluarga akan segera memeriksakannya keklinik, puskesmas atau
pelayanan kesehatan yang lainnya.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. PERSEPSI TERHADAP KESEHATAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Sebelum sakit pasien tidak pernah merokok, pasien setiap bulan sekali memeriksakan
kesehatannya kepuskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat. Sebelum sakit pasien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, tapi setelah sakit pasien sering
dibantu oleh keluarga untuk beraktivitas. Pasien berharap semoga cepat sembuh.

2. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum sakit pasien dapat mandi sendiri tapi setelah sakit pasien perlu dibantu untuk
membersihkan tubuhnya dan juga menggunakan pakaiannya. Pasien saat sakit tidak
mampu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Mobilisasi TT V
Pindah V
Ambulasi V
Makan/minum V

SKORE

0 = mandiri 2 = perlu dibantu orang lain

1 = dibantu sebagian
 3 = perlu bantuan orang lain dan 4 = tergantung / tidak mampu
alat
3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur 6-8 jam sehari tetapi setelah sakit pola
tidur pasien menjadi terganggu dan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena merasakan nyeri
dari perut ke punggung pasien sekarang tidur paling lama 4 jam itupun pasien sering
terbangun.

4. POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi yang sedang dan pasien juga tidak
mengkonsumsi suplemen makanan, dan suka minum air putih dan teh hangat kurang lebih 8
gelas sehari. Setelah sakit pasien makan 3 kali sehari sesuai jatah yang diberikan dari rumah
sakit dan dihabiskan dan minumnya air putih sebanyak 4 gelas sehari.

5. POLA ELIMINASI

Sebelum sakit pasien BAB biasanya 2-3 kali dalam sehari di pagi atau siang hari,
tidak ada kesulitas saat BAB, dengan warna kuning kehijauan dan bau khas veses normal,
pasien tidak pernah menggunakan obat pencahar. Tetapi setelah sakit pasien BAB tidak
teratur 2 hari baru BAB, warna BAB normal kuning, tidak cair padat biasa, pasien untuk
melakukan BAB dibantu oleh keluarganya di atas tempat tidur menggunakan pispot.

Sebelum sakit pasien biasa BAK sehari 5-7 kali tanpa ada nyakit yang berarti, setelah
sakit pasien BAK sehari 3-4 kali sehari, untuk BAK pasien terpasang kateter urine.

BAK pasien terpasang kateter urine.

6. POLA KOGNITIF DAN PERCEPTUAL

Sebelum sakit pasien tidak merasakan nyeri dibagian perutnya, pengelihatan pasien
masih bagus tetapi untuk pendengaran pasien sudah sedikit berkurang. Setelah sakit pasien
mengatakan mengalami gejala nyeri yang sedang pada bagian perutnya. Penglihatan
pasien masih bagus tetapi untuk pendengaran pasien sudah berkurang sehingga ketika ada
yang berbicara dengan pasien harus sedikit keras dan pasien masih mampu untuk
membaca dan berbicara tanpa ada masalah, pasien tidak memakai kaca mata.

7. POLA KONSEP DIRI

Sebelum sakit pasien adalah seorang kepala keluarga dan bekerja untuk memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari sebagai seorang petani dan beraktivitas setiap hari secara
mandiri tanpa bantuan tetapi setelah sakit pasien tidak dapat bekerja lagi dan sekarang
pasien memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan beberapa aktivitas.

8. POLA KOPING
 Keluarga pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam keuangannya sebelum
pasien sakit, setelah sakit keluarga mengatakan sedikit mengalami kendala biaya tetapi
semua itu tidak masalah yang penting pasien dapat sembuh dan sehat kembali.

9. POLA SEKSUAL-REPRODUKSI

Sebelum sakit pasien tidak memiliki masalah dengan seksualnya dan setelah sakit
pasien mengalami sedikit gangguan dalam seksualnya karena efek sakit yang dirasakan..
Pasien terpasang kateter. Pasien masih memiliki istri serta tinggal serumah dengannya.

10. POLA PERAN BERHUBUNGAN

Sebelum sakit hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik, pasien terkenal
ramah dan rajin dalam bekerja pasien selalu aktif dalam kegiatan gotong royong didesa
dan pasien dibantu oleh istrinya kalau sedang mengalami kesulitan akan tetapi setelah
sakit peran tersebut mulai terganggu.

11. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

Pasien mengatakan menganut agama islam, dan pasien mengatakan percaya kepada
Allah SWT bahwa dirinya akan diberikan kesembuhan. Sebelum sakit pasien dapat sholat
lima waktu berjamaah dimasjid tetapi setelah sakit pasien hanya bisa sholat diatas tempat
tidur baik dengan duduk maupun posisi tidur dan itu pun juga tidak sampai lima waktu..

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

1. Kesadaran : composmentis, GCS = (E4V5M6 = 15)

2. kondisi umum : pasien tampak lemah dan mengeluhkan nyeri dibagian perut

3. vital sign ;

TD ; 130/80 mmHg

N ; 95 x / menit

Suhu ; 36,50C

RR ; 22 x / menit

4. pertumbuhan fisik

TB ; 160 cm

BB ; 63 kg

5. Keadaan kulit
 Warna kulit sawo matang,bersih tidak ada bekas luka, tidak terjadi sianosis, turgor
kulit normal (kembali dalam 2 detik), kulit kering tidak terdapat odema serta kelainan
kulit yang berarti.

b. Pemeriksaan secara sistematis

1. kepala

1) Kepala : Bentuk kepala oval, turgor kulit normal, rambut hitam,kulit kepala kotor.
2) Mata ; kebersihan mata baik , pengelihatan baik, pupil isokor,tidak
menggunakan kaca mata, konjungtiva kemerahan
3) Telinga : simetris kanan dan kiri, pendengaran pasien berkurang, telinga sedikit
kotor, tidak ada nyeri di telinga
4) Hidung ; pernapasan normal, tidak ada nyeri
5) Mulut ; bicara normal, keadaan sedikit kotor, bau mulut,tidak ada perdarahan
gusi

2. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugunalis dan
tidak ada rasa kaku.

3. Dada

 Paru

Inspeksi ; bentuk dada simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada
odem dan lesi, tidak ada retraksi dinding dada.

Palpasi ; saat ekspansi dada saat bernapas simetris, tidak mengalami

nyeri tekan, dan tidak ada massa

Perkusi ; perkusi paru normal (sonor)

Auskultasi ; bunyi napas vesikuler, irama napas teratur

 Jantung

Inspeksi ; bentuk dada bidang, tidak ada kelainan bentuk, ictus kordis
tidak tampak

Palpasi ; simetris, tidak mengalami nyeri tekan pada ictus cordis ke 5

Perkusi ; perkusi jantung normal (sonor), batas jantung

- Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra

- Kanan bawa : SIC IV linea para sternalis dextra
- Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
 - Kiri bawah : SIC IV linea para sternalis sinistra

Auskultasi ; bunyi jantung lup dup tanpa ada suara tambahan

4. Abdomen

Inspeksi ; tidak tampak adanya bekas luka

Auskultasi ; suara auskultasi terdengar bising usus 3x /menit (normal)

Perkusi ; perkusi perut timpani gambar kuadran perut

redup pekak

timpani timpani

Palpasi ; pasien mengatakan mengalami nyeri tekan dibagian kuadran

kanan bawah perutnya

6 6

6 6

Keterangan :

0 : tidak nyeri

1-3 : ringan

4-6 : sedang

7-9 : berat

10 : hebat

5. GENITALIA

Pasien terpasang kateter dengan ukuran nomor 16 Fr

6. ANUS DAN REKTUM

Normal tidak terdapat kelainan

7. EKSTREMITAS
Atas ; pasien tidak dapat leluasa bergerak karena tangannya terpasang oleh
infus

Bawah ; pasien terbatas untuk bergerak karena merasakan sakit pada perutnya

5 5

3 5

Keterangan :

- Skala 0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak

- Skala 1 : tampak kontraksi atau sedikit gerakan
- Skala 2 : mampu menahan gerak yang ringan, menahan gaya gravitasi
saja
- Skal 3 : mampu menahan tegak walau sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekanan
- Skala 4 : kekuatan kurang dibanding sisi lain
- Skala 5 : kekuatan utuh
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan laboraturium ( 12 juli 2017, pukul 10:37)

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

LEKOSIT (WBC) 16.3 10^3/Ul 4000-11000

ENTROSIT (RBC) 4.84 Mm3 4.4-6.0

HEMOGLOBIN 13.8 gr/dL 13.0-18.0

HEMATOKRIT 42.6 % 39.0-54.0

MCV 88.0 Fl 79-99

MCH 28.5 Pg 27-31

MCHC 32.4 g/dL 33-37

RDW CV 13.1 fL

TROMBOSIT 183 10^3/uL 150000-450000

PCT 0.10 % 0.16-0.33

MPV 5.5 fL 7.9-11.1

PDW 18.3 fL 9.0-13.0

HITUNG JENIS
(DIFF) :
96.5 % 50-70
Neutrofil (NE%)
1.4 % 20-40
Limfosit (LY%)
1.9 % 2-8
Monosit (MO%)
0.1 % 0-3
Eosinofil (EO%)
0.1 % 0-1
Basofil (BA%)

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 129 mg/dl 70-140

Ureum 53 mg/dl 10-45

Creatinine 1.82 mg/dl 0.50-1.10

SGOT 54 U/L 8-37

SGPT 67 U/L 8-40

ELEKTROLIT

Natrium 140.03 mmol/L 135-145

Kalium 3.29 mmol/L 3.50-5.50

Chloride 111.93 mmol/L 96-106

Asam urat 8 mg/dl 3.4-7.0

IV. TERAPI YANG DIBERIKAN
NO HARI / NAMA OBAT DOSIS CARA
TANGGAL
PEMBERIAN

1. SELASA/ ANTRAIN 500mg / 6 jam IV

13/07/17

ONDANSENTRON 8mg / 4 jam IV

CEFRIAXON 1 gram / 12 jam IV

RANITIDIN 25mg/ml / 6 jam IV

Methylprednisolone 125mg / 4 jam IV

MEROPONEM 1 gram / 8 jam IV

RABU/14/07/17
2. ANTRAIN 500mg / 6jam IV

ONDANSENTRON 8mg / 4jam IV

RANITIDINE 25mg/ml / 6jam IV

METHYLPREDNISOLONE 125mg / 4jam IV

MEROPENEM 1gram / 8jam IV

LACTULOSA 15ml / 24jam ORAL

DULCOLAC 5mg / 24jam ORAL

VI. ANALISI DATA
No. DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : pasien mengatakan nyeri dibagian Gangguan rasa Agen injuri
perut sampai kepunggung nyaman : nyeri biologis
dan mual.
DO : pasien terlihat merintih kesakitan
P : belum terkaji
Q : menusuk-nusuk
R : dibagian perut sampai belakang
S:6
T : menetap
TTV : TD : 130/80 mm Hg
RR : 26 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 0C

2. DS : pasien mengatakan kaki kanannya Gangguan Penurunan

sakit saat digerakkan dan bengkak mobilitas fisik kekuatan otot
DO : - pasien terlihat tidak dapat
mengerakkan kaki kanannya dengan baik
karena sakit, raut muka meringis
- Skala kekuatan otot
menunjukkan

5 5

4 5

3. DS : pasien mengatakan kesulitan tidur Gangguan istirahat nyeri

karena merasakan sesak napas, nyeri di tidur
perut dan kakinya pasien hanya bisa tidur
4 jam di malam hari dan pasien sering
terbangun
DO : pasien terlihat lesu
 TD : 130/80 mm Hg
RR : 26 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Ada kantung mata/tdk

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d agen injuri fisik ditandai perubahan ekspresi wajah
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Gangguan istirahat tidur b.d nyer
VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD/
Dx. KRITERIA HASIL NAMA
1 Setelah dilakukan asuhan Management nyeri :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengetahui kondisi
diharapkan nyeri teratasi pasien secara umum
2. Kaji tingkat nyeri yang 2. Untuk mengetahui
 Kriteria hasil : komperhensif mengenai berapa berat nyeri
1. Mampu megontrol lokasi, intensitas dan durasi, yang dialami pasien.
nyeri ( tahu penyebab perhatikan petunjuk verbal
nyeri, mampu dan non verbal
menggunakan non 3. Monitor skala nyeri dan 3. Mengetahui
farmakologi untuk observasi tanda non verbal perkembangan dari
mengurangi nyeri, dari ketidaknyamanan tindakan yang
mencari bantuan) diberikan
2. Melaporkan bahwa 4. Ajarkan latihan teknik 4. Teknik distraksi dan
nyeri dari skala 6 distraksi relaksasi, sentuhan relaksasi dapat
menjadi 0 dengan terapeutik dan teknik non mengurangi rasa
menggunkan farmakologi untuk mengontrol nyeri yang dirasakan
manajement nyeri nyeri pasien.
3. Mampu mengenali 5. Buat posisi kepala lebih tinggi 5. Posisi yang nyaman
nyeri (skala, intensitas, 30 derajat dan bantu pasien akan membantu
frekuensi, dan tanda menemukan posisi yang memberikan
 nyeri ) nyaman kesempatan pada otot
4. Skala nyeri 1-3 untuk relaksasi
5. Tanda-tanda vital 6. Informasikan kepada klien dan seoptimal mungkin
normal keluarga tentang prosedur 6. Pemahaman pasien
- TD :90-120/60-80 yang dapat meningkatkan tentang penyebab
mm Hg nyeri : missal cemas kurang nyeri yang terjadi
- RR : 16-20 x/menit tidur, posisi tidak rileks akan mengurangi
- Suhu : 36-370C ketegangan pasien
- Nadi : 60-100 dan memudahkan
x/menit pasien untuk diajak
bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
7. Kolaborasi derngan tim medis 7. Obat–obat analgesik
dalam pemberian obat-obatan dapat membantu
analgetik mengurangi nyeri
pasien
2 Setelah dilakukan asuhan Activity therapy
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui sejauh
diharapkan hambatan sebelum/sesudah latihan dan mana tubuh dapat
mobbilisasi fisik pasien dapat lihat respon pasien saat latihan melakukan aktivitas
teraratasi dengan 2. Konsultasikan dengan terapi 2. Mengetahui rencana
fisik tentang rencana yang akan dilakukan
 Kriteria hasil ambulasi sesuai kebutuhan kepada pasien
1. Pasien meningkatkan 3. Ajarkan pasien bagaimana 3. Pasien dapat
kan proses dalam merubah posisi dan berikan mengetahui dan
kegiatan aktivitas bantuan jika diperlukan melakukan secara
fisiknya 4. Berikan support (sokongan) mandiri teknik
2. Mengerti tujuan dan kepada pasien ambulasi
peningkatan mobilitas 5. Damping dan bantu pasien 4. Memberikan
3. Memverbalisasikan saat mobilisasi dan bantu semangat kepada
perasaan dalam pemenuhan aktivitas pasien agar tidak
meningkatkan kekuatan mobilisasi pasien mudah menyerah
dan kemampuan 6. Kolaborasi dengan fisioterapi 5. Mengetahui sampai
 berpindah dalam penanganan pasien sejauh mana
4. Memperagakan peningkatan
penggunaan alat mobilisasi pasien
5. Bantu untuk mobilisasi 6. Penanganan yang
tepat dapat
mempercepat waktu
penyembuhan.

3 Setelah dilakukan asuhan Sleep enhancement

keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor/catat kebutuhan tidur 1. Mengetahui
diharapkan kebutuhan istirahat pasien setiap hari kebutuhan tidur
terpenuhi pasien
2. Jelaskan pentingnya tidur 2. Tidur yang adekuat
 Kriteria hasil yang adekuat akan membuat badan
1. Jumlah jam tidur dalam sehat
batas normal 6-8 3. Ciptakan lingkungan yang 3. Pasien butuh
jam/hari nyaman ketenangan dan
2. Pola tidur, kulaitas kenyaman agar
dalam batas normal istirahat dengan baik
3. Perasaan segar sesudah 4. Diskusikan dengan pasien dan 4. Menentukan teknik
tidur atau istirahat keluarga tentang teknik tidur tidur yang cocok
4. Mampu pasien untuk pasien
mengidentifikasi hal- 5. Intruksikan untuk memonitor 5. Mengetahui kualitas
hal yang meningkatkan tidur pasien tidur pasuen
tidur 6. Kolaborasi pemberian obat 6. Membantu pasien

tidur agar bisa tidur

 IX. IMPLEMENTASI
No. TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON TTD/
Dx. JAM NAMA
1 12 Juli 2017 1) Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
Pukul 13.00 pemeriksaan
WIB O : Didapatkan hasil :
TD : 120/80 mm Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,10C
Pukul 13.10 2) mengkaji tingkat nyeri yang S : Pasien mengatakan nyeri
WIB komperhensif mengenai lokasi, menusuk-nusuk dibagian perut
intensitas dan durasi, perhatikan sampai belakang dengan durasi
petunjuk verbal dan non verbal yang berulang-ulang,
O : Pasien terlihat meringis
kesakitan,

Pukul 15.00 3) Memonitor skala nyeri dan observasi S : Pasien mengatakan nyerinya
WIB tanda non verbal dari bertambah
ketidaknyamanan

O : Ekspresi wajah pasien berubah,

- P : gangguan metabolik
- Q : menusuk-nusuk
- R : dibagian perut
sampai punggung
- S:6
- T : menetap
Pukul 15.10 4) Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
WIB pemeriksaan
 O : Didapatkan hasil :
TD : 120/80 mm Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,10C
Pukul 15.15 5) mengajarkan latihan teknik distraksi S : Pasien bersedia diajarkan teknik
WIB relaksasi, dan sentuhan terapeutik relaksasi
O : Pasien terlihat nyaman dengan
relaksasi yang diberikan

Pukul 15.30 6) membuat posisi kepala lebih tinggi 30 S : Pasien belum bersedia
WIB derajat dan bantu pasien menemukan diberikan posisi ini karena takut
posisi yang nyaman bertambah sakit
O : - Pasien terlihat cemas

7) Memonitor skala nyeri dan observasi S : Pasien mengatakan masih

tanda non verbal dari ketidaknyamanan merasakan nyerinya

O : Ekspresi wajah pasien

kesakitan
- P : gangguan metabolik
- Q : menusuk-nusuk
- R : dibagian perut
sampai punggung
- S:6
- T : menetap
-
8) menginformasikan kepada klien dan
S : pasien dan keluarga
keluarga tentang prosedur yang dapat mengatakan bersedia
meningkatkan nyeri : misal cemas kurang mendengarkan edukais dari
tidur, posisi tidak rileks perawat
 O : pasien dan keluarga terlihat
kooperatif

9) melakukan kolaborasi dengan tim S : Pasien bersedia diberikan

medis dalam pemberian obat-obatan injeksi atau obat untuk
analgetik (Cefo, Rantin, Genta & Metro menurunkan rasa nyerinya
Inf. Sesuai dengan advice dokter ). O : Pasien terlihat lebih tenang,
nyerinya berkurang

Pukul 16.00 Activity therapy

WIB 1) Memonitoring vital sign 1) S : Pasien bersedia dilakukan
sebelum/sesudah latihan dan lihat pemeriksaan
respon pasien saat latihan O : Didapatkan hasil :
TD : 120/80 mm Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,10C
2) S : pasien mengatakan akan
Pukul 16.10 2) Memberikan support (sokongan) tidak akan mudah menyerah
WIB kepada pasien O : pasien kelihatan antusias

3) S : pasien mengatakan bersedia

Pukul 16.15 3) Mengajarkan pasien bagaimana cara untuk diajarkan teknik merubah
WIB merubah posisi dan berikan bantuan posisi
jika diperlukan O : pasien tampak kooperatif
dalam belajar cara merubah
posisi
Pukul 16.25 4) Dampingi dan bantu pasien saat 4) S : pasien mengatakan ingin
WIB mobilisasi dan bantu pemenuhan didampingi dan dibantu untuk
aktivitas mobilisasi pasien Berikan aktivitas mobilisasi pasien
 support (sokongan) kepada pasien O : pasien kelihatan senang saat
dibantu melakukan aktivitas
mobilisasi
Pukul 16.40 5) Mengkonsultasikan dengan ahli terapi 5) S : pasien bersedia untuk
WIB fisik tentang rencana ambulasi sesuai diberikan terapi fisik tentang
kebutuhan ambulasi
O : pasien bersedia untuk
melakukan terapi fisik
Pukul 17.00 6) Memonitoring vital sign 6) S : Pasien bersedia dilakukan
WIB sebelum/sesudah latihan dan lihat pemeriksaan
respon pasien saat latihan O : Didapatkan hasil :
TD : 120/80 mm Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,10C

Pukul 18.30 Sleep enhancement

WIB 1) Monitor/catat kebutuhan tidur pasien 1) S : pasien mengatakan bisa
setiap hari tidur 4 jam dimalam hari dan
sering terbangun bisa sampai 4-
5 kali
O : pasien tampak kelelahan

Pukul 18.40 2) Jelaskan pentingnya tidur yang 2) S: pasien mengatakan mau

WIB adekuat mendengarkan penjelasan dari
perawat
O : pasien tampak kooperatif

3) Intruksikan untuk memonitor tidur

Pukul 18.55 3) S : keluarga pasien mengatakan
pasien
WIB bersedia untuk membantu
 memonitor tidur pasien
O : keluarga pasien terlihat
kooperatif dalam bekerjasama
dengan perawat

Pukul 19.05 4) Kolaborasi pemberian obat tidur 4) S : pasien mengatakan bersedia

WIB diberi obat untuk membantu
tidur pasien
O : kualitas tidur pasien terlihat
membaik
 No. TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON TTD/
Dx. JAM NAMA
1 13 Juli 2017 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
Pukul 13.00 pemeriksaan
WIB O : Didapatkan hasil :
TD : 120/70 mm Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,20C
Pukul 13.10 2. mengkaji tingkat nyeri yang S : Pasien mengatakan nyeri
WIB komperhensif mengenai lokasi, menusuk-nusuk dibagian perut
intensitas dan durasi, perhatikan sedikit berkurang
petunjuk verbal dan non verbal O : Pasien terlihat meringis
kesakitan,

Pukul 15.00 3. Memonitor skala nyeri dan observasi S : Pasien mengatakan nyerinya
WIB tanda non verbal dari berkurang
ketidaknyamanan O : Ekspresi wajah pasien berubah,
skala nyeri 5
4. Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan
O : Didapatkan hasil :
TD : 120/70 mm Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,20C

Pukul 15.15 5. mengajarkan latihan teknik distraksi

S : Pasien bersedia diajarkan teknik
WIB relaksasi, dan sentuhan terapeutik
relaksasi
 O : Pasien terlihat nyaman dengan
relaksasi yang diberikan

Pukul 15.30 6. membuat posisi kepala lebih tinggi 30 S : Pasien belum bersedia
WIB derajat dan bantu pasien menemukan dinerikan posisi ini karena takut
posisi yang nyaman bertambah sakit
O : - Pasien terlihat cemas

7. menginformasikan kepada klien dan S : pasien dan keluarga

keluarga tentang prosedur yang dapat mengatakan bersedia
meningkatkan nyeri : misal cemas mendengarkan penjelasan yang
akan diberikan
kurang tidur, posisi tidak rileks
O : pasien dan keluarga tampak
kooperatif

8. Memonitor skala nyeri dan observasi S : Pasien mengatakan nyerinya

tanda non verbal dari berkurang
ketidaknyamanan O : Ekspresi wajah pasien berubah,
skala nyeri 5

9. melakukan kolaborasi dengan tim S : Pasien bersedia diberikan

medis dalam pemberian obat-obatan injeksi atau obat untuk

analgetik (Cefo, Rantin, Genta & menurunkan rasa nyerinya

Metro Inf. Sesuai dengan advice O : Pasien terlihat lebih tenang,
dokter ). nyerinya berkurang

Pukul 16.00 Activity therapy

WIB 1. Memonitoring vital sign S : Pasien bersedia dilakukan
sebelum/sesudah latihan dan lihat pemeriksaan
respon pasien saat latihan O : Didapatkan hasil :
TD : 110/80 mm Hg
RR : 22 x/menit
 Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,0C
Pukul 16.10 2. Mengkonsultasikan dengan ahli terapi S : pasien bersedia untuk diberikan
WIB fisik tentang rencana ambulasi sesuai terapi fisik tentang ambulasi
kebutuhan O : pasien kooperatif dalam terapi
fisik

Pukul 16.15 3. Mengajarkan pasien bagaimana cara S : pasien mengatakan bersedia

WIB merubah posisi dan berikan bantuan untuk diajarkan teknik merubah
jika diperlukan posisi
O : pasien sudah mulai bisa
sendiri melakukan gerakan
mengubah posisi tanpa bantuan

Pukul 16.25 4. Memberikan support (sokongan) S : pasien mengatakan tidak

WIB kepada pasien akan mudah menyerah
O : pasien kelihatan antusias

Pukul 16.40 5. Dampingi dan bantu pasien saat S : pasien mengatakan sudah
WIB mobilisasi dan bantu pemenuhan sedikit melakukan aktivitas
aktivitas mobilisasi pasien Berikan tetapi ingin tetap didampingi
support (sokongan) kepada pasien untuk
O : pasien kelihatan sudah bisa
beraktivitas ringan

Pukul 18.30 1. Sleep enhancement S : pasien mengatakan bisa tidur 4

WIB 2. Monitor/catat kebutuhan tidur jam dimalam hari dan sering
pasien setiap hari terbangun bisa sampai 4-5 kali
 O : pasien tampak kelelahan

Pukul 18.40 3. Jelaskan pentingnya tidur yang S: pasien mengatakan mau

WIB adekuat mendengarkan penjelasan dari
perawat
O : pasien tampak kooperatif

S : keluarga pasien mengatakan

4. Intruksikan untuk memonitor tidur
Pukul 18.55 bersedia untuk membantu
pasien
WIB memonitor tidur pasien
O : keluarga pasien terlihat
kooperatif dalam bekerjasama
dengan perawat

5. Kolaborasi pemberian obat tidur

Pukul 19.05 S : pasien mengatakan bersedia
WIB diberi obat untuk membantu tidur
pasien
O : kualitas tidur pasien terlihat
membaik
 No. TANGGAL/ IMPLEMENTASI RESPON TTD/
Dx. JAM NAMA
1 14 Juli 2017
Pukul 13.00 1.Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia
WIB untuk dilakukan
pemeriksaan
O : Didapatkan hasil :
TD : 110/70 mm
Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,20C

Pukul 13.10 2.mengkaji tingkat nyeri yang S : Pasien

WIB komperhensif mengenai mengatakan masih
lokasi, intensitas dan durasi, merasakan sedikit
perhatikan petunjuk verbal dan nyerinya
non verbal O : Ekspresi wajah
pasien berubah, skala
2

Pukul 15.00 3. Memonitor skala nyeri dan S : Pasien

WIB observasi tanda non verbal mengatakan nyerinya
dari ketidaknyamanan berkurang
O : Pasien terlihat
lebih rileks
4) Memonitor tanda-tanda S : Pasien bersedia
vital untuk dilakukan
pemeriksaan
O : Didapatkan hasil :
 TD : 110/70 mm
Hg
RR : 24 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,20C

Pukul 15.15 5. mengajarkan latihan teknik S : Pasien bersedia

WIB distraksi relaksasi, dan diajarkan teknik
sentuhan terapeutik relaksasi
O : Pasien terlihat
nyaman dengan
relaksasi yang
diberikan

Pukul 15.30 6. Membuat posisi kepala S : Pasien bersedia

WIB lebih tinggi 30 derajat dan posisi ini karena rasa
bantu pasien
menemukan sakit sudah berkurang
posisi yang nyaman O : Pasien terlihat
kooperatif

7 Memonitor skala nyeri dan S : Pasien

observasi tanda non verbal mengatakan nyerinya
dari ketidaknyamanan berkurang
O : Pasien terlihat
lebih rileks

S : pasien dan
8. Menginformasikan kepada
keluarga mengatakan
klien dan keluarga tentang bersedia untuk
prosedur yang dapat mendengarkan
meningkatkan nyeri : misal penjelasan yang akan
 cemas kurang tidur, posisi diberikan
tidak rileks O : pasien dan
keluarga tampak
antusias

9. Melakukan kolaborasi S : Pasien bersedia

dengan tim medis dalam diberikan injeksi atau
pemberian obat-obatan obat untuk
analgetik (Cefo, Rantin, Genta menurunkan rasa
& Metro Inf. Sesuai dengan nyerinya
advice dokter ). O : Pasien terlihat
lebih tenang,
nyerinya berkurang

Pukul 16.00 Activity therapy

WIB 1. Memonitoring vital sign S : Pasien bersedia
sebelum/sesudah latihan dan dilakukan
lihat respon pasien saat latihan pemeriksaan
O : Didapatkan hasil :
TD : 110/80 mm
Hg
RR : 22 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,0C
Pukul 16.10 2. Mengkonsultasikan dengan S : pasien bersedia
WIB ahli terapi fisik tentang untuk diberikan
rencana ambulasi sesuai terapi fisik tentang
kebutuhan ambulasi
O : pasien kooperatif
dalam terapi fisik
Pukul 16.15 3. Mengajarkan pasien S : pasien
WIB bagaimana cara merubah mengatakan bersedia
posisi dan berikan bantuan jika untuk diajarkan
diperlukan teknik merubah
posisi
O : pasien sudah
dapat secara
mandiri
melakukan
gerakan
mengubah posisi
tanpa bantuan

Pukul 16.25 4. Memberikan support S : pasien

WIB (sokongan) kepada pasien mengatakan akan
tidak akan mudah
menyerah
O : pasien
kelihatan
bersemangat
Pukul 16.40 5. Dampingi dan bantu pasien S : pasien
WIB saat mobilisasi dan bantu mengatakan
pemenuhan aktivitas sudah bisa sendiri
mobilisasi pasien Berikan melakukan
support (sokongan) kepada aktivitas yang
pasien ringan
O : pasien
kelihatan sudah
bisa beraktivitas
ringan
Pukul 18.30 1. Sleep enhancement
WIB
2. Monitor/catat kebutuhan S : pasien
tidur pasien setiap hari mengatakan sudah
bisa tidur 6-7 jam
dimalam hari
O : pasien tampak
lebih segar

Pukul 18.40 3. Jelaskan pentingnya S: pasien mengatakan

WIB tidur yang adekuat mau mendengarkan
penjelasan dari
perawat dan
melaksanakannya
O : pasien tampak
kooperatif

4. Intruksikan untuk
Pukul 18.55 memonitor tidur pasien S : keluarga pasien
WIB mengatakan bersedia
untuk membantu
memonitor tidur
pasien
O : keluarga pasien
terlihat kooperatif
dalam bekerjasama
dengan perawat
Pukul 19.05 5. Kolaborasi pemberian S : pasien
WIB obat tidur mengatakan bersedia
diberi obat untuk
membantu tidur
pasien
O : kualitas tidur
pasien terlihat
membaik
NO. TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DX.

1 Rabu, 12 Juli S : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut

2017
O: Ekpresi wajah pasien meringis kesakitan
Pukul 15.40 WIB
P : pasien tidak mengetahui penyebab terjadinya nyeri.
Obat yang diberikan : Antrain, Cefriaxon, Ranitidine,
Methylprednisolone

- Q : menusuk-nusuk
- R : perut
- S:6
- T : menetap

A : nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Ajarkan latihan teknik distraksi relaksasi dan non

farmakologi untuk mengontrol nyeri
- Lanjutkan pemberian obat analgetik

Pukul 16.50 WIB

2 S : pasien mengatakan kesulitan berjalan karena
kakinya bengkak dan sakit ( nyeri)

O : pasien terlihat cemas

A : hambatan mobilisasi fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

secara mandiri sesuai kemampuan
- Ajarkan pasien teknik ambulasi

3 S: pasien mengatakan kurang tidur bisa tidur hanya 3-4

Pukul 19.15 WIB jam dan sering terbangun
O : pasien terlihat lemas

A : kebutuhan istirahat belum terpenuhi

P : lanjutkan intervensi

- ciptakan lingkungan yang nyaman

- Kolaborasi pemberian obat tidur
NO. TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DX.

1 Jum’at, 14 Juli S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang dibagian

2017 perut ( skala 0)

Pukul 16.45 WIB O : ekpresi wajah pasien rilex

- P:-
- Q:-
- R:-
- S:0
- T:-
A : nyeri teratasi

P : pertahankan kondisi pasien

S : pasien mengatakan bengkak dikaki sudah hilang,

Pukul 16.55 WIB
2 tetapi masih sakit untuk berjalandan sudah bisa
berjalan tetapi harus dibantu dipegangin

O : pasien terlihat senang karena sudah bisa berjalan

kembali

A : hambatan mobilisasi fisik teratasi

P : pertahankan kondisi pasien

S: pasien mengatakan bisa tidur 6-7 jam dan tidak

Pukul 17.10 WIB sering terbangun
3
O : pasien terlihat lebih segar

A : kebutuhan istirahat terpenuhi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- ciptakan lingkungan yang nyaman