Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
di Jalan Sisingamangaraja No. 5 Semarang 50232

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Bangun Wijayanto
Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 6 Oktober 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S-1 Sistem Informasi
Alamat : Karang Pakel, RT 004 RW 001, Karanggedong, Kec. Ngadirejo,
Kab. Temanggung, 56255
Nomor Telp./Handphone : 085640658030
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Pranata Komputer Ahli Pertama lokasi
formasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi Pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. FotokopiKTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi
dalam BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp.6.000,-.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntuk di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Temanggung, 4 Oktober 2018

(Bangun Wijayanto)