PROSEDUR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)
No. Dokumen No.Revisi Halaman
003/1.0/02/01/15 00 1/2

Ditetapkan,
Kepala RS Brawijaya Duren Tiga
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 - 01 - 2015

Prof. Nugroho Kampono, SpOG (K)

Suatu persetujuan umum untuk pasien baru rawat jalan yang
dan rawat inap mengenai perawatan dan pengobatan,
Pengertian persetujuan pelapasan informasi, hak dan tanggung jawab
pasien, informasi rawat inap, privasi serta informasi biaya
yang telah diberikan oleh pasien.
1. Sebagai acuan dalam dalam pelaksanaan persetujuan
umum terhadap pelayan kesehatan yang akan diberikan
pada pasien
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam
rencana pelayanan pengobatan
Tujuan 3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang
tepat dan akurat
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan.
5. Melindungi pasien dan keluarganya terhadap hak-hak
selama mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit.
1. Surat Keputusan Kepala RS Bersalin Duren Tiga
No.030/Ka.RSBDT/SK/XII/2014 tentang Penetapan
dan Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Hak Pasien
dan Keluarga di RS Bersalin Duren Tiga terkait
Kebijakan Persetujuan Umum (General Consent).
2. Surat Keputusan Kepala RSIA Duren Tiga
No.042.1/Ka.RSIADT/ SK/V/2015 tentang Perubahan
Nama dan Logo RSB Duren Tiga Menjadi RSIA Duren
Tiga Pada Seluruh Dokumen Rumah Sakit Ibu dan
Anak Duren Tiga.
 PROSEDUR PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

No. Dokumen No.Revisi Halaman

003/1.0/02/01/15 00 2/2

Ditetapkan,
Kepala RS Brawijaya Duren Tiga
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 - 01 - 2015

Prof. Nugroho Kampono, SpOG (K)

1. Pada saat pendaftaran pasien, petugas admission akan
memberikan penjelasan kepada pasien baru di rawat jalan
dan rawat inap yang akan mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit
2. Informasi yang akan dijelaskan dalam persetujuan umum
(general consent) antara lain :
a. Persetujuan untuk Perawatan dan Pengobatan
b. Persetujuan Pelepasan Informasi
c. Hak dan Tanggung Jawab Pasien
d. Barang-barang Milik Pasien
e. Informasi Rawat Inap
f. Privasi
g. Informasi Biaya
3. Pada poin persetujuan pelepasan informasi, jika ada pihak
lain yang ingin diberitahukan mengenai informasi pasien
tersebut tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan (misalnya kepada pihak asuransi), maka
Prosedur pasien tersebut wajib menuliskan pihak lainnya.
4. Pada poin privasi, apabila pasien/ keluarga tidak
memberikan akses bagi kerabat dan handai taulan serta
orang-orang untuk menjenguk pasien tersebut, maka
petugas admission melakukan koordinasi dengan unit
perawatan dan satuan pengamanan atas permintaan
pasien/ keluarga tersebut.
5. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dan dengan
bahasa yang mudah dimengerti.
6. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau
mendapat penjelasan ulang dari petugas jika terdapat hal-
hal yang belum dipahami oleh pasien/ keluarga.
7. Setelah pasien membaca dan memahami informasi pada
persetujuan umum (general consent), pasien akan
menandatangani formulir persetujuan umum sebelum
mendapat pelayanan di rumah sakit.
1. Unit Admission
Unit Terkait 2. Unit Security
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Rawat jalan