LAPORAN KASUS UJIAN

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:
Tiara Meutia Putri
1102012295

Pembimbing:
AKBP dr. Karjana Sp. KJ
dr. Henny Riana, Sp. KJ(K)
dr. Esther Sinsuw, Sp. KJ
dr. Hening Madonna, Sp. KJ
dr. Witri Antariksa, Sp. K

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE
 KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R.N

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Riau, 21 Juli 1995
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : TKW
Alamat : Riau, Sumatera
Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2019
Tanggal Pemeriksaan : 01 November 2019
Ruang Perawatan : Bangsal Dahlia RS. Bhayangkara TK. I R. Said
Sukanto

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 01 November 2019 di Bangsal Dahlia RS. Bhayangkara
TK. I R. Said Sukanto
Alloanamnesis : 01 November 2019 dengan Perawat di Dahlia
02 November 2019 dengan Petugas BNPTKI (yang
mengantar pasien ke RS.Polri) via telepon.

A. Keluhan Utama
Pasien diantar ke IGD RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dengan
keluhan bicara sendiri, dan gaduh di Bandara Soekarno-Hatta tanpa sebab
yang jelas.
B. Keluhan Tambahan
Sering melamun, ketakutan, menangis.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pada tanggal 26 Oktober 2019 pukul 15.14 WIB, Ny. R.N. datang ke IGD
RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto, pasien dibawa oleh petugas BNPTKI
langsung dari Bandara Soekarno-Hatta ke RS. Bhayangkara Tk. I R. Said
Sukanto, karena bicara sendiri dan gaduh gelisah di Bandara Soekarno Hatta.
Menurut keterangan petugas BNPTKI sebelum pasien di antar ke IGD RS.
Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto, pasien merokok tiada henti di bandara,
bicara sendiri dan mondar mandir gaduh gelisah, pasien baru saja mendarat
dari Malaysia. Saat ditanya pasien terlihat bingung dan kadang sampai
menangis. Pasien mengaku sering mendengar bisikan sejak beberapa bulan
yang lalu namun semakin sering sejak bulan September saat dia di Malaysia.
Saat pasien berada di Malaysia, dia sering mempunyai pikiran jika pekerja
pencuci mobil didekat tempat dia bekerja ingin membeli dirinya dengan uang.
Pasien bercerita bahwa dia memiliki seorang anak perempuan yang
sekarang berusia 3 tahun, pada tahun 2015 pasien dihamili oleh pacarnya
namun pacarnya tidak bertanggung jawab, pasien melahirkan pada tahun

2
2016, namun anaknya diurus oleh ibu pasien yang berada di Riau dan sampai
saat ini anaknya memanggil dirinya dengan sebutan “teteh” sedangkan
memanggil neneknya dengan sebutan “ibu”, Selama dirinya bekerja pasien
tidak pernah mengirim uang kepada orang tua, adik dan juga anaknya. Pasien
hanya sesekali membelikan baju untuk anaknya, sedangkan keperluan anaknya
dibiayai oleh ayah pasien.
Pada tahun 2017 pasien menikah dengan laki laki lain, namun
pernikahannya tidak berlangsung lama, pada tahun 2018 pasien berpisah
secara agama, namun belum resmi berpisah secara negara. Pasien berpisah
karena mendapati suaminya berselingkuh dengan teman suaminya.
Pasien mengaku pernah diperkosa oleh pamannya sendiri satu kali saat
pasien masih bekerja di toko buku, dan satu kali lagi pasien mengaku mau-
sama-mau karena pasien diberikan uang lima puluh ribu oleh pamannya. Saat
itu pasien sudah bekerja di toko buku selama dua bulan, dan memutuskan
berhenti bekerja di toko buku, dan beralih profesi menjadi perempuan
penghibur di sebuah tempat karoke yang mendapat bayaran besar, dan
berlangsung selama dua tahun. Pasien juga memiliki beberapa pacar yang
umurnya jauh lebih tua darinya dan rutin memberikan uang setiap bulannya.
Sejak saat itu pasien mengenal dunia malam dan sering pergi ke diskotik
bersama pacarnya yang seumuran, disana dia sering menggunakan shabu-
shabu dan juga pil inex. Pasien juga mengaku jika pacarnya yang seumuran itu
sering meminta uang darinya.
Pasien pergi menjadi TKW pada tahun 2019 dikarenakan lari dari masalah
yang dia hadapi, pasien menjual motor salah satu pacarnya yang selama ini
rutin memberikan uang setiap bulannya, tanpa sepengetahuan pacarnya, dan
uangnya digunakan pasien untuk membeli shabu-shabu dan juga pil inex.
Pasien dibantu oleh teman perempuannya untuk menajadi TKW di Malaysia.
Sesampainya pasien di Malaysia, pasien di tes urin dan didapati pasien positif
menggunakan narkoba, pasien mengaku sempat dipenjara selama 3 bulan di

3
Malaysia. Setelah 3 bulan dipenjara pasien mengaku sempat di rawat di RS
selama 1 bulan di bagian jiwa, namun pasien tidak tahu dia dirawat karena
apa, pasien hanya ingat dia dirawat 1 bulan di RS Malaysia bagian jiwa.
Setelah pasien keluar RS pasien mengaku dibantu seorang polisi Malaysia
untuk bekerja sebagai pembantu rumah tangga namun hanya 1 bulan,
dikarenakan pasien dipulangkan oleh KBRI dengan alasan gangguan jiwa.
Saat di RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto pasien mengaku terkadang
dirinya ketakutan seperti ada yang mengikuti dan ada yang ingin
menyakitinya. Bisikannya terkadang dari seorang laki laki dan kadang dari
seorang perempuan, pasien merasa bisikan tersebut dapat mengontrol dirinya.
Saat beberapa hari di rawat di RS pasien pernah mendengar bisikan “bantai
semuanya” tidak lama setelah dia mendengar bisikan tersebut pasien bergegas
jalan menemui koass yang sedang bertugas pada hari itu dan menyampaikan
apa yang baru saja dia dengar.
Pasien merasa bersalah dan terkadang sampai menangis atas kesalahannya
selama ini, pasien sering menyebut anak, ibu dan bapaknya dan meminta maaf
sambil menangis, terkadang pasien juga suka bicara dan nyanyi sendiri. Pasien
ingin pulang menemui anak, ibu dan bapaknya. Beberapa hari setelah di rawat
di RS pasien didapati meminum detergen, dan juga berusaha untuk kabur,
sehingga mengharuskan pasien diikat di tempat tidur.
Pasien mengaku hubungannya dengan orang tua dan juga satu adiknya
berjalan kurang baik, dikarenakan sejak lulus SMA pasien memutuskan untuk
tinggal berpisah dengan ibu dan adiknya. Pasien tinggal seorang diri di
kosannya dengan alasan ingin mencari kehidupannya sendiri, ayah pasien
berada di kabupaten yang berbeda karena berdagang di tempat tersebut.
Menurut keterangan pasien dia juga sempat beberapa kali mencoba
mengakhiri hidupnya dengan cara menyayat tangannya saat dia masih berada
di Malaysia, pasien melakukannya karena sedih berpisah dengan suaminya

4
 dan juga karena banyaknya bisikan yang menekan dirinya sehingga pasien
berniat untuk mengakhiri hidupnya saja.
Riwayat trauma kepala, demam tinggi dan kejang yang sampai
menimbulkan masalah medis yang bermakna disangkal

D. Riwayat Gangguan Dahulu

Pada tahun 2018 adalah puncaknya pasien rutin menggunakan shabu-
shabu dan juga pil inex dikarenakan sedih berpisah dengan suaminya dan
menyesali atas hidupnya.

.Berdasarkan keterangan dari pasien, pasien pernah di rawat di RS

Malaysia bagian jiwa selama 1 bulan, kira kira pada bulan Juli atau Agustus
pasien tidak bisa mengingat dengan pasti kapan tepatnya. Pasien menjelaskan
dia tidak tahu dirinya dirawat karena apa. Pasien saat itu rutin minum obat
namun dirinya tidak mengingat nama obatnya juga bentuk dan warnanya.

Pasien sering mendengarkan bisikan sejak beberapa bulan yang lalu,

pasien tidak mengingat dengan pasti sejak kapan adanya bisikan tersebut,
namun pasien mengaku bisikannya semakin sering muncul sejak bulan
September. Bisikannya terkadang dari seorang wanita terkadang dari seorang
pria, yang berisi sebuah ancaman, peritah yang mengontrol dirinya. Pasien
menyangkal dapat melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain.

Pasien merasa seseorang yang yang bekerja sebagai pencuci mobil dekat
rumah majikannya ingin membeli dirinya dengan uang. Terkadang juga
dirinya merasa dikendalikan oleh orang lain, dan tak jarang dirinya merasa
takut karena mengira ada seseorang yang mengintai ingin mencelakai dirinya.

5
 Perjalanan Penyakit
2.5

2
Axis Title

1.5

0.5

0
Juli'18 Agustus'19 April'19 Agustus'19 Oktober'19

Keterangan:
0 :Baseline. Sudah tidak terdapat gejala yang dikeluhkan pasien
1 :Terdapat gejala minimal
2 :Muncul gejala sedang yang cukup mengganggu kehidupan pribadi
pasien
3 :Muncul gejala berat yang mengganggu kehidupan pasien

1. Gangguan Medik
Pasien menyangkal memiliki penyakit seperti diabetes mellitus,
penyakit jantung, trauma kepala, kejang, stroke, penyakit saraf, dan
penurunan kesadaran.

2. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien adalah seorang perokok yang biasa menghabiskan 1
bungkus sehari bahkan bisa lebih, pasien juga pengguna alkohol, shabu-
shabu dan pil inex.

6
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Riau, 21 Juli 1995. Pasien lahir dengan usia
kehamilan cukup bulan dengan persalinan normal, pasien lahir dalam
kondisi baik secara fisik dan mental, mendapatkan asi eksklusif dari
ibunya.
b. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tuanya. Proses perkembangan dan
pertumbuhan sesuai dengan anak sebaya. Pasien tidak pernah mendapat
sakit berat, demam tinggi, kejang, ataupun trauma kepala.
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya.
Pergaulan antar teman sebaya baik.
d. Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke Sekolah Menengah Atas
sampai selesai bahkan berprestasi pada kelas III mendapatkan ranking 10
besar. Pasien tumbuh dalam lingkungan yang sederhana. Pasien sering
bermain dengan teman-teman sebayanya, pasien berteman dengan teman
perempuan dan laki-laki, terutama pada teman laki-laki.
e. Masa dewasa (>18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Pasien memutuskan
tinggal dikosan terpisah dari orang tuanya sejak lulus SMA, dengan alasan
ingin mencari kehidupannya sendiri.

2. Riwayat Pendidikan
a. SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD hingga tuntas.
b. SMP : Pasien menyelesaikan pendidikan SMP hingga tuntas.

7
 c. SMA : Pasien menyelesaikan pendidikan SMA hingga tuntas.
d. Perguruan Tinggi: Pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi.

3. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja di toko buku selama 2 bulan,
kemudian pasien bekerja menjadi perempun penghibur di karoke selama 2
tahun, dan terahir pasien dibantu oleh teman perempuannya untuk menjadi
TKW di Malaysia.

4. Kehidupan Beragama
Pasien percaya dengan adanya Allah SWT, pasien juga mengatakan
bahwa dalam agama Islam wajib untuk sholat lima waktu, mengaji dan
berzikir. Namun pasien tidak melaksanakan kewajibannya seperti sholat,
mengaji, dan berzikir. Menurut pasien Allah SWT tidak adil kepadanya
karena memberikan cobaan hidup seberat ini.

5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien hamil diluar nikah dan melahirkan anak pada tahun 2016, laki-
laki yang menghamilinya tidak bertanggung jawab. Anaknya di asuh oleh ibu
dari pasien, dan tinggal berpisah dengan dirinya. Anak pasien memanggil
pasien dengan sebutan “teteh” walaupun anaknya tahu bahwa pasien ibu
kandungnya namun enggan untuk memanggil “ibu”. Sedangkan memanggil
neneknya dengan sebutan “ibu”. Pasien tidak pernah mengirim uang untuk
anaknya, karena orang tua pasien melarangnya, dengan alasan tidak mau
memberikan cucunya makan dari uang yang tidak halal. Pasien hanya sesekali
membelikan anaknya baju. Lalu pasien menikah pada tahun 2017 dengan laki-
laki yang berbeda. Pasien tidak memiliki anak dari pernikahannya, pada tahun
2018 pasien mendapati suaminya berselingkuh dengan perempuan lain, dan
meninggalkannya, secara agama pasien sudah bercerai, namun secara resmi

8
 pasien masih belum bercerai. Dengan mantan suaminya pasien sudah tidak
berhubungan lagi.
Hubungan pasien dengan majikannya saat di Malaysia baik tidak ada
masalah.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku pernah dipenjara selama 3 bulan di Malaysia karena
didapati positif menggunakan narkoba dari tes urinnya.

F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Adiknya berjenis kelamin
perempuan yang sekarang menginjak pendidikan SMA. Ayah dan ibu pasien
masih hidup namun tinggal terpisah dikarenakan ayah pasien harus berdagang
di kabupaten yang berbeda. Keluarga pasien merupakan keluarga yang
sederhana. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien di dalam
keluarga pasien.

Genogram Keluarga Pasien

H
h
h
h
h
h
h
h
h
9
h
h
h
h
h
h
h
 Keterangan:

: Penderita Perempuan : Bercerai

H :
: Laki-Laki : : Menikah
h
h :
:
h : Perempuan : Keturunan
h
: :
h
h
h Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
G. Persepsi
h
Pasien menyadari bahwa dirinya memiliki penyakit kejiwaan, dan pasien
h
mengakui
h bahwa dirinya pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa.
h
h
H. Impian,
h Fantasi, dan Cita-Cita Pasien
h
Pasien ingin pulang ke rumah bertemu anak dan berkumpul bersama
h
keluarganya, serta meminta maaf kepada kedua orang tua atas apa yang telah
ia lakukan.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 24 tahun dengan penampakan fisik sesuai
dengan usianya. Kulit berwarna sawo matang dan berambut pendek. Pada
saat wawancara, pasien berpakaian kurang rapi dan perawatan diri buruk.

2. Kesadaran
Compos mentis

10
 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara :Pasien terlihat sedang melamun.
b. Selama wawancara :Pasien terlihat tenang, dan dapat
menjawab pertanyaan.
c. Sesudah wawancara :Pasien kembali melamun di tempat
tidurnya.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan cukup
tenang.
5. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan dengan artikulasi yang jelas dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.

B. Mood dan Afek

1. Mood :Disforia (saat pemeriksaan)
2. Afek :Sempit (saat pemeriksaan)
3. Keserasian :Serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada, Halusinasi Auditorik (+), Pasien mengatakan
bahwa sering mendengar bisikan yang berisi
ancaman dan perintah untuk mengontrol dirinya.
2. Ilusi : Tidak ada.

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi :Tidak ada

11
D. Pikiran
1. Arus pikir
a. Kontinuitas : Asosiasi Longgar
b. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Miskin isi pikir : Tidak ada
c. Waham : Ada
- Waham Paranoid (Rujukan) (+), Pasien merasa ada seseorang yang
mengintai dan ingin menyakiti dirinya.
- Waham Paranoid (Kebesaran) (+), Pasien merasa dirinya dapat
dikontrol oleh orang lain.
d. Obsesi : Tidak ada
e. Kompulsi : Tidak ada
f. Fobia : Tidak ada

E. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
2. Pengetahuan umum : Cukup (saat pemeriksaan)
3. Kecerdasan : Cukup (saat pemeriksaan)
4. Konsentrasi : Kurang baik, mudah teralihkan (saat pemeriksaan)
5. Orientasi
a. Waktu :Baik, pasien dapat menyebutkan pemeriksaan
dilakukan pada pagi hari dan dapat menyebutkan
sudah berapa lama ia dirawat.
b. Tempat :Baik,pasien dapat memberitahukan bahwa sekarang
pasien sedang berada di Rumah Sakit.
c. Orang :Baik, pasien dapat mengenali orang-orang
disekitarnya.

12
 6. Daya ingat
a. Jangka panjang :Baik, pasien dapat menyebutkan dimana pasien
menempuh pendidikan SMP dan SMA.
b. Jangka pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan,
kapan pasien mandi dan tidur.
c. Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 5 benda
yang disebutkan oleh pemeriksa
7. Pikiran abstraktif : Baik, pasien dapat menyebutkan perbedaan buah
apel dan pir (saat pemeriksaan)
8. Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar bentuk yang
pemeriksa minta.
9. Kemampuan menolong diri: Buruk, pasien membutuhkan bantuan untuk
makan, mandi dan berganti pakaian.

F. Pengendalian Impuls
Cukup baik, selama wawancara pasien cukup tenang dan sedikit menunjukkan
gejala agresif.

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :Buruk, pasien tidak dapat membedakan perbuatan
baik dan buruk.
2. Uji daya nilai :Baik,pasien menjawab ketika diberikan simulasi
jika berada di ruangan dan terjadi gempa apa yang
harus dilakukan.
3. RTA :Terganggu

13
H. Tilikan
Tilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab sakitnya.

I. Realibilitas (Taraf Dapat Dipercaya)

Pemeriksa mendapat kesan bahwa sebagian jawaban pasien dapat dipercaya,
dan sebagian lagi tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tinggi Badan : 152 Cm
4. Berat Badan : 60 kg

5. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah :120/80 mmHg
b. Respiration Rate : 20x/menit
c. Heart Rate : 76x/menit
d. Suhu : 36,4 ˚C
6. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
7. Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
8. Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+) normal
9. Ekstermitas : Edema (-), Sianosis (-), akral hangat
10. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa

B. Status Neurologik
1. Kesadaran: Compos mentis

14
 2. Nervus kranialis :
Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Cahaya Langsung + +
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebral Normal Normal
Refleks tak langsung Normal Normal

N.V
Sensorik
V1 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V2 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V3 Tidak dilakuakan Tidak dilakukan
Refleks Kornea + +
Motorik Normal Normal
Mengigi
t
Membuka rahang
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi =Normal
Mengangkat alis = Normal
Memejamkan mata = Normal
Meringis/senyum = Normal
Menggembungkan pipi = Normal
N.VIII
Gesekan tissue Normal

15
Garpu tala
Rhinne Tidak dilakukan
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Normal
Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan
lidah
N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Normal
Disfoni (-)
Disatria (-)
Disfagi (-)
N.XI
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) Normal
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (+)

3. Fungsi Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas Normal
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakuan pemeriksaan penunjang.

16
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Ny. R.N datang ke IGD RS. Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dengan
keluhan bicara sendiri dan gaduh gelisah di Bandara Soekarno Hatta
tanpa sebab yang jelas.
2. Terdapat halusinasi auditorik (+), dan waham paranoid (+) sejak
beberapa bulan yang lalu, namun semakin sering sejak bulan September
sebelum di rawat di ruang perawatan Dahlia.
3. Pasien pernah di rawat di RS. Malaysia bagian jiwa pada sekitaran bulan
Juli atau Agustus selama 1 bulan.
4. Riwayat trauma kepala, demam tinggi dan kejang yang sampai
menimbulkan masalah medis yang bermakna disangkal.
5. Pasien adalah perokok aktif, pengguna alcohol, metamfamin dan
amfetamin.
6. Pada temuan status mental saat pemeriksaan didapatkan sikap pasien
kooperatif, mood disforia, afek sempit, arus pikir asosiasi longgar,
terdapat halusinasi auditorik, waham paranoid berupa waham
kebesaran,dan waham rujukan, RTA terganggu, dan Tilikan derajat .

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

1 Setelah seluruh pemeriksaan, pada pasien ditemukan adanya sindroma atau
perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan
penderitaan (distress) dan ketidak mampuan/hendaya
(disability/impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh
karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa
yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJIII.
2 Pada pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien
pada saat diperiksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis
atau fisik yang bermakna.(F0)
3 Pada pasien ini termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
merokok, konsumsi alkohol, dan penggunaan zat psikoaktif.(F1)
17
4 Pada pasien ini terdapat gangguan dalam penilaian realita seperti
gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik serta gangguan isi pikir yaitu
waham kebesaran, waham rujukan.(F2)
5 Pada pasien ini tidak termasuk gangguan suasana perasaan
(mood/afektif).(F3)
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna
dengan urutan untuk evaluasi
a. Aksis I: Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah
memiliki riwayat trauma kepala maupun kejang. Pasien pernah
mengkonsumsi rokok, alkohol, dan zat psikoaktif yaitu amfetamin dan
metamfamin.
Berdasarkan anamesis didapatkan bahwa pasien mengalami gejala
halusinasi auditorik dimana pasien mengatakan bahwa pasien sering
mendengar bisikan terkadang dari seorang pria dan terkadang dari seorang
perempuan yang berisi sebuah ancaman dan terkadang berisi sebuh
perintah yang dapat mengontrol dirinya. Didapatkan juga waham paranoid
berupa waham kebesaran seperti pasien merasa dirinya dapat dikendalikan
oleh orang lain. Waham rujukan seperti dirinya ada yang mengikuti dan
ingin menyakiti dirinya. Gejala tersebut sudah berlangsung sejak pasien
masuk ruang perawatan Dahlia RS. Bhayangkara TK. I R.Said Sukanto,
sehingga hal tersebut mendukung ke arah gangguan mental dan prilaku
akibat penggunaan zat psikoaktif. Dari hal tersebut, kriteria diagnostik
menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan
dalam F10 gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan alcohol, F17
gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan tembakau, F19.50
gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gejala psikotik Lir-skizofrenia

18
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
F60.0 Gangguan kepribadian paranoid.
c. Aksis III: Kondisi MedisUmum
Tidak ada diagnosis aksis III
d. Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah yang berkaitan dengan keluarganya yaitu hubungan pasien
dengan keluarga kurang baik, dikarenakan sejak lulus SMA pasien
memutuskan untuk tinggal terpisah dari orang tua dan adiknya, dengan
alasan ingin mencari kehidupannya sendiri. Selain itu pasien juga
ditinggal pacarnya yang telah menghamilinya dan tidak bertanggung
jawab. Pasien sempat menikah selama satu tahun dengan lelaki lain,
namun pasien memergoki suaminya sedang berselingkuh dengan teman
suaminya dan berpisah. Pasien mengaku bekerja menjadi perempuan
penghibur selama dua tahun, keluarganya mengetahui tentang
pekerjaannya namun tidak bisa melarang pasien untuk berhenti bekerja
sebagai perempuan penghibur. Namun orang tuanya menolak uang
pemberian pasien dengan alasan tidak mau menerima uang haram.
e. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assement of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF
40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi (pada saat
pemeriksaan).

Evaluasi multiaksials
Aksis I : F10 Gangguan mental dan prilaku akibat
penggunaan alkohol.
F17 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan
tembakau.
19
 F19.50 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan
zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan
gejala psikotik Lir-skizofrenia.
Aksis II : F60.0 Gangguan kepribadian paranoid.
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV :Masalah “primary support group” (Keluarga) dan Masalah
ekonomi.
Aksis V : GAF 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.

VII. DIAGNOSIS
a. Diagnosis : F19.50 Gangguan mental dan prilaku akibat
penggunaan zat multiple dan penggunaan zat
psikoaktif lainnya dengan gejala psikotik Lir-
skizofrenia.
b. Diagnosis Banding : Skizofrenia (F20.-)

VIII. PROGNOSIS
a. Ad Vitam : bonam
b. Ad Sanactionam : dubia ad malam
c. Ad Fungtionam : dubia ad malam
Faktor pendukung :

 Onset gejala akut

 Subtipe paranoid
 Faktor genetik tidak ada
 Gejala positif lebih menonjol

20
 Faktor penghambat :

 Onset usia muda

 Keadaan sosioekonomi buruk

 Pasien sudah berpisah dengan suami

 Faktor stressor diketahui dengan jelas

VII. RENCANA TERAPI

1. Rawat Inap
- Untuk mencegah kejadian yang dapat merugikan atau mencederai diri
sendiri dan orang lain.
2. Psikofarmaka
-Seroquel tab XR 1x400
3. Psikoterapi
a. Psikoedukasi
a) Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami
pasien.
b) Menjelaskan dan mengingkatan pasien dan keluarga mengenai
pentingnya minum obat sesuai aturan dan datang untuk kontrol ke
poli kejiwaan.
c) Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga
akan membantu keadaan pasien.
b. Psikoterapi
a) Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya.
b) Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya dapat hilang jika dikendalikan.
c) Reassurance : Memberitahukan kepada pasien bahwa minum

21
 obat sangat penting untuk menghilangkan gejala.

Follow up
Jum’at, 01 November 2019
S: Pasien mengaku mempunyai riwayat penggunaan alkohol, tembakau,
metamfamin dan amfetamin. Pasien tidur cukup, tangan gemetar, tubuh kaku,sulit
menahan keseimbangan, gelisah, merasa sedih, ingin pulang.
O: Kesadaran : Kompos mentis
Penampilan : Sesuai usia
Perawatan : Buruk
Psikomotor : Gelisah
Bicara : Spontan, jelas
Sikap : Kooperatif
Mood : Disforia
Afek : Sempit
Isi pikir : Waham (+)
Persepsi : Halusinasi (+)
A: Gangguan mental dan prilaku e.c. penggunaan zat multiple dan penggunaan
zat psikoaktif lainnya dengan gejala psikotik Lir-skizofrenia.

P:

Sabtu, 02 November 2019

22
S: Pasien tidur cukup, makan habis, tubuh kaku, tangan gemetar, sulit menahan
keseimbangan, gaduh gelisah, ingin cepat pulang.
O: Kesadaran : Kompos mentis
Penampilan : Sesuai usia
Perawatan : Buruk
Psikomotor : Gelisah
Bicara : Spontan, Jelas
Sikap : Kurang kooperatif
Mood : Disforia
Afek : Sempit
Isi pikir : Waham (+)
Persepsi : Halusinasi (+)
A: Gangguan mental dan prilaku e.c. penggunaan zat multiple dan penggunaan
zat psikoaktif lainnya dengan gejala psikotik Lir-skizofrenia.
P:

Minggu, 03 November 2019

S: Pasien tidur nyenyak, ingin cepat pulang.
O: Kesadaran : Kompos mentis
Penampilan : Sesuai usia
Perawatan : Buruk
Psikomotor : Gelisah
Bicara : Spontan, jelas
Sikap : Kurang kooperatif
Mood : Hipotim
Afek : Sempit

23
 Isi pikir : Waham (+)
Persepsi : Halusinasi (+)
A: Gangguan mental dan prilaku e.c. penggunaan zat multiple dan penggunaan
zat psikoaktif lainnya dengan gejala psikotik Lir-skizofrenia.
P:

24