KLINIK MEDISTIRA 4

Izin No: 445.5/IOK/00011/DPMPTSP/2017

Jl. Raya Transyogi, Kp Cikalagan, RT.002 RW. 010
Desa Cileungsi,Kecamatan Cileungsi, Kabupaten Bogor
Telp. (021) 82499622
Email: klinik.medistira4@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MEDISTIRA 4

NOMOR : 0115/B-III/SK/med4/IV/2019

TENTANG
REKAM MEDIS DI KLINIK MEDISTIRA 4

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK MEDISTIRA 4

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik maka

diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
bermuku tinggi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a, b, c, d, e, f dan g perlu ditetapkan dengan keputusan kepala
klinik Medistira 4;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang nomor 43 Tahun2009 tentang Kearsipan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 th
2008 Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2012 tentang rahasia kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 Tentang
Izin Praktik dan Praktik Kedokteran ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MEDISTIRA 4 REKAM MEDIS DI KLINIK

MEDISTIRA 4.
Kesatu : Pelayanan Rekam Medis yang dapat dilaksanakan di Klinik Medistira 4
sebagaimana terlampir dalam bagian dan tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bogor, 29 April 2019

Kepala Klinik Medistira 4,

Dwi Lestari Effriana

 Lampiran I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MEDISTIRA 4
Nomor : 0115/B-III/SK/med4/IV/2019
Tanggal : 29 April 2019
Tentang : REKAM MEDIS DI KLINIK MEDISTIRA 4

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

A. Pelayanan Rekam Medis

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Seluruh pasien yang menjalani pelayanan kesehatan di klinik MEDISTIRA 4, berhak memiliki
status rekam medis.
3. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis yang berlaku untuk semua jenis pelayanan
kesehatan di klinik MEDISTIRA 4.
4. Setiap dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya dalam menjalankan praktik
kedokteran/pelayanan kesehatan secara langsung wajib membuat rekam medis.
5. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
6. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
7. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
8. Setiap catatan isi rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
9. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan, dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
10. Rekam medis berisi catatan informasi identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya dan Kepala klinik.
11. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
f. Permintaan harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
12. Penyimpanan rekam medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

B. Metode Identifikasi
1. Setiap pasien diidentifikasi secara lengkap, benar, jelas dan terperinci. Mulai dari pasien
umum/bpjs,pasien gigi,pasien bidan.
2. Identifikasi pasien meliputi :
1. Pasien umum/bpjs/gigi
a. Penulisan nomor rekam medis (No. MR)
b. Penulisan nomor BPJS
 c. Penulisan NIK/Nomor KK
d. Penulisan identitas pasien meliputi :
 Nama KK (Kepala keluarga)
 Nama pasien
 Tanggal lahir/umur
 Pekerjaan
 Alamat
 Nomor telp/hp

2. Pasien bidan
a. Penulisan nomor rekam medis (No. MR)
b. Penulisan nomor BPJS
c. Penulisan NIK/Nomor KK
d. Penulisan identitas pasien meliputi :
 Nama istri
 Tanggal lahir/umur
 Pekerjaan
 Agama
 Nama suami
 Tanggal lahir/umur
 Pekerjaan
 Alamat
 Nomor telp/hp
3. Setiap pasien akan didaftarkan pada buku registrasi pasien dan atau dimasukkan ke dalam
Medreg (suatu aplikasi untuk penomoran dan penyimpanan data rekam medis pasien)

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

1. Rekam medis klinik MEDISTIRA 4 berisi informasi mengenai ;

a. Identitas pasien.
b. Hasil anamnesa dan riwayat penyakit, riwayat pengobatan, riwayat keluarga.
c. Hasil pemeriksaan fisik.
d. Hasil pemeriksaan penunjang (bila dilakukan).
e. Diagnosis penyakit.
f. Tata laksana medis dan non medis riwayat penyakit
2. Yang mempuyai akses terhadap rekam medis adalah seluruh staf klinik MEDISTIRA 4, terdiri
dari;
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Bidan
e. Analis
f. Apoteker/asisten apoteker
g. Tenaga non medis yang bekerja dan terlibat pelayanan di klinik Medistira 4
h. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
3. Informasi rekam medis tentang identitas, diagnosis, riwayat pemeriksaan dan riwayat tata
laksana medis/pengobatan/tindakan dapat dibuka atau diakses oleh pihak-pihak tertentu di
luar klinik MEDISTIRA 4 dalam hal :
a. Kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
permintaan pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
 d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
4. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada penjelasan poin nomor 3
(tiga) harus dilakukan secara tertulis ditujukan kepada Kepala klinik.

A. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
adalah milik pasien.

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas
b. Tanggal dan waktu;
b. Keluhan utama (anamneses);
c. Riwayat penyakit dahulu;
d. Tanda tanda vital :
 Tb : tinggi badan
 t/d : tekanan darah
 bb : berat badan
 s : suhu
 nadi
 nafas
e. Pemeriksaan penunjang;
f. Diagnosa;
g. Therapi;
h. Edukasi.
2. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

B. Dokumentasi Rekam Medis

Pasien yang terdaftar di Klinik Medistira 4 dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut
pendaftaran pasien.

PENOMORAN REKAM MEDIS DI KLINIK MEDISTIRA 4

1. Sistem Penomoran
Pemberian nomor cara unit (unit numbering system), system ini memberikan hanya satu unit
rekam medis kepada pasien . pasien hanya diberikan satu nomor (admitting number) yang
akan di pakai selamanya setiap kunjungan berikutnya.
Penomoran rekam medis di buat secara manual berdasarkan nomor dan abjad dengan cara
sebagai berikut :
a. Untuk pasien baru :
 Lihat huruf abjad pertama pada Kartu Keluarga
 Input data lengkap pasien sesuai dengan identitas
 Nomor RM dibuat berdasarkan nomor terakhir rekam medis yang ada di
buku bantu
b. Untuk pasien lama :
  Lihat kartu berobat pasien
 Lihat nomor rekam medis pasien
Kemudian cari rekam medis pasien sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dikartu
berobat.

PENGKODEAN KLASIFIKASI PENYAKIT BERDASARKAN ICD X

Untuk mempermudah dalam proses mengklasifikasikan penyakit, indonesia menggunakan sistem

informasi kesehatan yang lebih efektif dan efisien, yaitu dengan cara klasifikasi penyakit
berdasarkan ICD ( international classification of diseases ).
1. Pengertian ICD
International Classification of Diseases (ICD) adalah klasifikasi diagnostik standar
internasional untuk semua epidemiologi umum, untuk penggunaan di beberapa manajemen
kesehatan dan klinis.
ICD digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit dan masalah kesehatan lainnya
dicatat pada berbagai jenis kesehatan dan catatan penting termasuk sertifikat kematian dan
catatan kesehatan. Selain itu ICD adalah suatu sistem klasifikasi penyakit dan beragam jenis
tanda, simptoma, kelainan, komplain dan penyebab eksternal penyakit. Setiap kondisi
kesehatan diberikan kategori dan kode. ICD dipublikasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) dan digunakan secara luas untuk morbiditas, mortalitas, sistem reimbursemen dan
sebagai penunjang keputusan dalam kedokteran.
Dalam pengkodean pada ICD menetapkan lebih dari 155.000 memungkinkan berbagai
kode dan memungkinkan yang banyak berasal dari pelacakan diagnosis dan prosedur baru
dengan perluasan yang signifikan pada kode-kode yang telah tersedia 17.000 pengkodean
pada ICD-9 dan ICD-10 yang mulai bekerja dari tahun 1983 dan dapat diselesaikan pada
tahun 1992.

2. Fungsi ICD sebagai klasifikasi penyakit

Fungsi lCD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan
digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas. Penerapan
Pengodean sistem lCD Digunakan untuk :
1) Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.
2) Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis untuk mengklasifikasikan penyakit.
3) Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik
pasien dan penyedia layanan.
4) Untuk mempermudah sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
5) Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
6) Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai
kebutuhan zaman.

3. Pengkodean Klasifikasi Penyakit berdasarkan ICD 10

CHAPTER I (A00-B99) Certain infectious and parasitic diseases (Penyakit infeksi dan parasit
tertentu)
A00-A09 penyakit usus menular
A15-A19 Tuberkulosis
A20-A28 penyakit bakteri zoonosis tertentu
A30-A49 penyakit bakteri lainnya
A50-A64 Infeksi dengan modus dominan seksual penularan
A65-A69 Penyakit spirochaetal lain
A70-A74 Penyakit lain yang disebabkan oleh klamidia
A75-A79 Rickettsioses
A80-A89 Infeksi virus dari sistem saraf pusat
A90-A99 Arthropod-borne virus demam dan virus demam berdarah
B00-B09 inveksi virus ditandai oleh kulit dan lesi selaput lendir
B15-B19 Viral Hepatitis
B20-B24 Penyakit Human immunodeficiency virus [HIV]
B25-B34 penyakit virus lainnya
B35-B49 Mycoses
B50-B64 penyakit protozoa
B65-B83 Helminthiases
B85-B89 Pediculosis, acariasis dan infestasi lainnya
B90-B94 Gejala sisa dari penyakit infeksi dan parasit
B95-B97 bakteri, virus dan agen infeksi lainnya
B98-B99 Penyakit menular lainnya

CHAPTER II (C00-D48) Neoplasma

C00 - C14 neoplasma bibir , rongga mulut dan faring ganas
C00 - C75 neoplasma ganas , dinyatakan atau dianggap bersifat primer , situs tertentu ,
kecuali dari limfoid , jaringan haematopoietic dan terkait
C00 - C97 neoplasma ganas
C15 - C26 neoplasma ganas organ pencernaan
C30 - C39 neoplasma ganas organ pernapasan dan intrathoracic
C40 - C41 neoplasma ganas tulang dan tulang rawan artikular
C43 - C44 Melanoma dan neoplasma ganas kulit lainnya
C45 - C49 neoplasma ganas jaringan mesothelial dan lembut
C50 - C50 Neoplasma ganas payudara ( C50 )
C51 - C58 neoplasma ganas organ genital perempuan
C60 - C63 neoplasma ganas organ kelamin laki-laki
C64 - C68 neoplasma ganas saluran kemih
C69 - C72 neoplasma ganas mata , otak dan bagian lain dari sistem saraf pusat
C73 - C75 neoplasma ganas tiroid dan kelenjar endokrin lainnya
C76 - C80 neoplasma ganas situs tidak jelas , sekunder dan tidak ditentukan
C81 - C96 neoplasma ganas limfoid , jaringan haematopoietic dan terkait
C97 - C97 neoplasma ganas independen ( primer) beberapa situs ( C97 )
D00 - D09 Dalam neoplasma in situ
D10 - D36 neoplasma jinak
D37 - D48 Neoplasma perilaku tidak pasti atau tidak diketahui

CHAPTER III (D50-D89) Diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism (Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan
gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan)
D50-D53 Anemia Gizi
D55-D59 hemolitik anemia
D60-D64 aplastik dan anemia lainnya
D65-D69 Cacat koagulasi, purpura dan kondisi berdarah lainnya
D70-D77 penyakit lain dari darah dan organ pembentuk darah
D80-D89 gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan

CHAPTER IV (E00-E90) Endocrine, nutritional and metabolic diseases (Endokrin, penyakit

nutrisi dan metabolik)
E10-E14 Diabetes mellitus
E15-E16 Gangguan lain regulasi glukosa dan sekresi internal pankreas
E20-E35 Gangguan kelenjar endokrin lain
E40-E46 Malnutrisi
E50-E64 Kekurangan nutrisi lainnya
E65-E68 Obesitas dan hiperalimentasi lainnya
E70-E90 Gangguan Metabolik

CHAPTER V (F00-F99) Mental and behavioural disorders (Gangguan mental dan perilaku)
F00-F09 Organik, termasuk, gejala gangguan mental
F10-F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
F20-F29 Skizofrenia, schizotypal dan gangguan delusional
F30-F39 Mood [afektif] gangguan
F40-F48 Neurotik, gangguan stres terkait dan somatoform
F50-F59 Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik
F60-F69 Gangguan kepribadian dewasa dan perilaku
F70-F79 keterbelakangan Mental
F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis
F90-F98 Perilaku dan gangguan emosional dengan onset biasanya terjadi pada masa kanak-
kanak dan remaja
F99- F99 Gangguan mental Unspecified (F99)

CHAPTER VI (G00-G99) Diseases of the nervous system (Penyakit pada sistem saraf)
G00-G09 Penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat
G10-G13 sistemik atrophies terutama mempengaruhi sistem saraf pusat
G20-G26 ekstrapiramidal dan gangguan gerak
G30-G32 penyakit degeneratif lain dari sistem saraf
G35-G37 demielinasi penyakit pada sistem saraf pusat
G40-G47 Episodic dan gangguan paroksismal
G50-G59 Gngguan saraf, akar saraf dan pleksus
G60-G64 Polineuropati dan gangguan lain dari sistem saraf perifer
G70-G73 Penyakit persimpangan myoneural dan otot
G80-G83 Cerebral palsy dan sindrom lumpuh lainnya
G90-G99 Gangguan lain dari sistem saraf

CHAPTER VII (H00-H59) Diseases of the eye and adnexa (Penyakit mata dan adneksa)
H00-H06 Gangguan kelopak mata, sistem lakrimal dan orbit
H10-H13 Gangguan konjungtiva
H15-H22 Gangguan sklera, kornea, iris dan tubuh ciliary
H25-H28 Gangguan lensa
H30-H36 Gangguan koroid dan retina
H40-H42 Glaukoma
H43-H45 Gangguan tubuh vitreous dan dunia
H46-H48 Gangguan saraf optik dan jalur visual yang
H49-H52 Gangguan otot okular, gerakan teropong, akomodasi dan refraksi
H53-H54 gangguan dan kebutaan Visual
H55-H59 gangguan lain dari mata dan adneksa

CHAPTER VIII (H60-H95) Diseases of the ear and mastoid process (Penyakit proses telinga dan
mastoid)
H60-H62 Penyakit telinga eksternal
H65-H75 Penyakit telinga tengah dan mastoid
H80-H83 Penyakit telinga bagian dalam
H90-H95 Gangguan lain dari telinga
CHAPTER IX (I00-I99) Diseases of the circulatory system (Penyakit pada sistem peredaran
darah)
I00-I02 demam rematik akut
I05-I09 penyakit jantung rematik kronis
I10-I15 Penyakit hipertensi
I20-I25 Penyakit jantung iskemik
I26-I28 paru penyakit jantung dan penyakit sirkulasi paru
I30-I52 Bentuk-bentuk lain dari penyakit jantung
I60-I69 Penyakit Cerebrovascular
I70-I79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler
I80-I89 Penyakit pembuluh darah, pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening, tidak
diklasifikasikan di tempat lain
I95-I99 lain dan gangguan yang tidak ditentukan sistem peredaran darah

CHAPTER X (J00-J99) Diseases of the respiratory system (Penyakit pada sistem pernapasan)
J00-J06 infeksi saluran pernapasan atas akut
J09-J18 Influenza dan pneumonia
J20-J22 lainnya akut infeksi saluran pernafasan bawah
J30-J39 Penyakit lain dari saluran pernapasan bagian atas
J40-J47 penyakit pernapasan kronis yang lebih rendah
J60-J70 Penyakit Lung karena agen eksternal
J80-J84 penyakit pernapasan lainnya terutama mempengaruhi interstitium
J85-J86 supuratif dan kondisi nekrotik dari saluran pernapasan bagian bawah
J90-J94 Penyakit lain dari pleura
J95-J99 penyakit lain dari sistem pernapasan

CHAPTER XI (K00-K93) Diseases of the digestive system (Penyakit pada sistem pencernaan)
K00-K14 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah dan rahang
K20-K31 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
K35-K38 Penyakit usus buntu
K40-K46 Hernia
K50-K52 Noninfective enteritis dan kolitis
K55-K63 Penyakit lain dari usus
K65-K67 Penyakit peritoneum
K70-K77 Penyakit hati
K80-K87 Gangguan kandung empedu, saluran empedu dan pankreas
K90-K93 Penyakit lain dari sistem pencernaan

CHAPTER XII (L00-L99) Diseases of the skin and subcutaneous tissue (Penyakit kulit dan
jaringan subkutan)
L00-L08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
L10-L14 Gangguan bulosa
L20-L30 Dermatitis dan eksim
L40-L45 Gangguan papulosquamous
L50-L54 Urtikaria dan eritema
L55-L59 gangguan-Radiasi terkait pada kulit dan jaringan subkutan
L60-L75 Gangguan pelengkap kulit
L80-L99 Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan
CHAPTER XIII (M00-M99) Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
(Penyakit pada sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat)
M00-M03 Infectious arthropathies
M00-M25 Arthropathies
M05-M14 Polyarthropathies inflamasi
M15-M19 Arthrosis
M20-M25 Gangguan sendi lainnya
M30-M36 Sistemik gangguan jaringan ikat
M40-M43 Deformasi dorsopathies
M40-M54 Dorsopathies
M45-m49 Spondylopathies
M50-M54 Dorsopathies Lain
M60-M63 Gangguan otot
M60-M79 Gangguan jaringan lunak
M65-M68 Gangguan sinovium dan tendon
M70-M79 Gangguan jaringan lunak lainnya
M80-M85 Gangguan kepadatan tulang dan struktur
M80-M94 Osteopathies dan chondropathies
M86-M90 Osteopathies Lain
M91-M94 Chondropathies
M95-M99 Gangguan lain dari sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat

CHAPTER XIV (N00-N99) Diseases of the genitourinary system (Penyakit pada sistem
genitourinary)
N00-N08 Penyakit glomerulus
N10-N16 Penyakit ginjal tubulo-interstitial
N17-N19 Kegagalan ginjal
N20-N23 Urolithiasis
N25-N29 Gangguan lain dari ginjal dan ureter
N30-N39 Penyakit lain dari sistem kemih
N40-N51 Penyakit organ kelamin laki-laki
N60-N64 Gangguan payudara
N70-N77 Penyakit inflamasi organ panggul wanita
N80-N98 Gangguan PERADANGAN dari saluran kelamin wanita
N99-N99 gangguan lain dari sistem genitourinari

CHAPTER XV(O00-O99) Pregnancy, childbirth and the puerperium (Kehamilan, persalinan dan
masa nifas)
O00-O08 Kehamilan dengan hasil yang gagal
O10-O16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi pada kehamilan, persalinan dan masa
nifas
O20-O29 Gangguan ibu lain terutama yang berhubungan dengan kehamilan
O30-O48 Perawatan ibu terkait janin dan rongga amnion dan masalah pengiriman mungkin
O60-O75 Komplikasi persalinan dan melahirkan
O85-O92 Komplikasi terutama yang berkaitan dengan masa nifas
O94-O99 kondisi obstetrik lainnya, tidak diklasifikasikan di tempat lain

CHAPTER XVI (P00-P96) Certain conditions originating in the perinatal period (Kondisi
tertentu yang berasal dari periode perinatal)
P00-P04 Janin dan bayi baru lahir dipengaruhi oleh faktor maternal dan komplikasi
kehamilan, persalinan dan pengiriman
P05-P08 Gangguan terkait dengan panjang kehamilan dan pertumbuhan janin
P10-P15 Trauma lahir
P20-P29 pernapasan dan gangguan kardiovaskular khusus untuk periode perinatal
P35-P39 Infeksi khusus untuk periode perinatal
P50-P61 Berdarah dan gangguan hematologis janin dan bayi baru lahir
P70-P74 endokrin Transitory dan metabolik kelainan khusus untuk janin dan bayi baru lahir
P75-P78 Gangguan sistem pencernaan janin dan bayi baru lahir
P80-P83 Kondisi yang melibatkan integumen dan suhu regulasi janin dan bayi baru lahir
P90-P96 Kelainan lain yang berasal dari periode perinatal

CHAPTER XVII (Q00-Q99) Congenital malformations, deformations and chromosomal

abnormalities (Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom)
Q00-Q07 kongenital kelainan sistem saraf
Q10-Q18 kongenital malformasi mata, telinga, wajah dan leher
Q20-Q28 kongenital kelainan sistem peredaran darah
Q30-Q34 kongenital kelainan sistem pernapasan
Q35-Q37 Celah bibir dan langit-langit sumbing
Q38-Q45 Malformasi kongenital lain dari sistem pencernaan
Q50-Q56 kongenital malformasi organ genital
Q60-Q64 kongenital malformasi dari sistem urin
Q65-Q79 kongenital malformasi dan deformasi dari sistem muskuloskeletal
Q80-Q89 malformasi kongenital lainnya
Q90-Q99 Kelainan kromosom, tidak diklasifikasikan di tempat lain

CHAPTER XVIII (R00-R99) Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not
elsewhere classified (Gejala, tanda dan temuan klinis dan laboratorium abnormal, tidak
diklasifikasikan di tempat lain)
R00-R09 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem peredaran darah dan pernafasan
R10-R19 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem pencernaan dan perut
R20-R23 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kulit dan jaringan subkutan
R25-R29 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem saraf dan muskuloskeletal
R30-R39 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem kemih
R40-R46 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kognisi, persepsi, keadaan emosional dan
perilaku
R47-R49 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan berbicara dan suara
R50-R69 Gejala dan tanda-tanda umum
R70-R79 Temuan Abnormal pada pemeriksaan darah, tanpa diagnosis
R80-R82 Temuan Abnormal pada pemeriksaan urine, tanpa diagnosis
R83-R89 Temuan Abnormal pada pemeriksaan cairan tubuh lainnya, zat dan jaringan, tanpa
diagnosis
R90-R94 Temuan Abnormal pada pencitraan diagnostik dan dalam studi fungsi, tanpa
diagnosis
R95-R99 Ill-didefinisikan dan diketahui penyebab kematian

CHAPTER XIX (S00-T98) Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
(Cedera, keracunan dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab eksternal)
S00 - S09 Cedera kepala
S10 - S19 Cedera pada leher
S20 - S29 Cedera thorax
S30 - S39 Cedera perut , punggung bawah , lumbal tulang belakang dan panggul
S40 - S49 Cedera pada bahu dan lengan atas
S50 - S59 Cedera pada siku dan lengan bawah
S60 - S69 Cedera pada pergelangan tangan dan tangan
S70 - S79 Cedera pada pinggul dan paha
S80 - S89 Cedera pada lutut dan tungkai bawah
S90 - S99 Cedera pada pergelangan kaki dan kaki
T00 - T07 Cederayang melibatkan beberapa daerah tubuh
T08 - T14 Cedera ke bagian yang tidak ditentukan batang , dahan atau wilayah tubuh
T15 - T19 Pengaruh benda asing yang masuk melalui lubang alami
T20 - T25 Burns dan corrosions dari permukaan tubuh eksternal , yang ditentukan oleh situs
T20 - T32 Burns dan corrosions
T26 - T28 Burns dan corrosions terbatas pada mata dan organ internal
T29 - T32 Burns dan corrosions beberapa dan tidak ditentukan daerah tubuh
T33 - T35 Frostbite
T36 - T50 Keracunan oleh obat-obatan , obat-obatan dan bahan biologi
T51 - T65 Efek racun zat terutama nonmedicinal sebagai sumber
T66 - T78 lain dan efek yang tidak ditentukan penyebab eksternal
T79-T79 Komplikasi awal tertentu trauma ( T79 )
T80 - T88 Komplikasi perawatan bedah dan medis , tidak diklasifikasikan di tempat lain
T90 - T98 Sequelae cedera , keracunan dan konsekuensi lain dari penyebab eksternal

CHAPTER XIX (V01-Y98) External causes of morbidity and mortality (Penyebab eksternal
morbiditas dan mortalitas)
V01 - V09 Pedestrian terluka dalam kecelakaan transportasi
V01 - V99 Kecelakaan Transport
V01 - X59 Kecelakaan
V10 - V19 Pedal sepeda terluka dalam kecelakaan transportasi
V20 - V29 motor pengendara terluka dalam kecelakaan transportasi
V30 - V39 Penghuni kendaraan bermotor roda tiga terluka dalam kecelakaan transportasi
V40 - V49 penghuni mobil terluka dalam kecelakaan transportasi
V50 - V59 Penghuni truk pick - up atau van terluka dalam kecelakaan transportasi
V60 - V69 Penghuni kendaraan angkutan berat terluka dalam kecelakaan transportasi
V70 - V79 Bus penghuni terluka dalam kecelakaan transportasi
V80 - V89 kecelakaan transportasi darat lainnya
V90 – V94 Kecelakaan transportasi air
V95 - V97 kecelakaan udara dan ruang transportasi
V98 - V99 lainnya dan kecelakaan transportasi yang tidak ditentukan
W00 - W19 Fall
W00 - X59 penyebab eksternal lainnya luka karena kecelakaan
W20 - W49 Paparan kekuatan mekanik mati
W50 - W64 Paparan menghidupkan kekuatan mekanik
W65 - W74 tenggelam Accidental dan perendaman
W75 - W84 ancaman disengaja lain untuk pernapasan
W85 - W99 Paparan arus listrik , radiasi dan suhu udara lingkungan yang ekstrim dan tekanan
X00 - X09 Paparan asap , api dan api
X10 - X19 Kontak dengan zat panas dan panas
X20 - X29 Kontak dengan binatang berbisa dan tanaman
X30 - X39 Paparan kekuatan alam
X40 - X49 Accidental keracunan dan paparan zat berbahaya
X50 - X57 kelelahan, perjalanan dan penderitaan
X58 - X59 paparan Terkadang faktor-faktor lain dan tidak ditentukan
X60 - X84 Disengaja menyakiti diri
X85-Y09 Assault
Y10-Y34 Acara of intent belum ditentukan
Y35-Y36 intervensi Hukum dan operasi perang
Y40-Y59 Narkoba, obat-obatan dan bahan biologi yang menyebabkan efek samping pada
penggunaan terapi
Y40-Y84 Komplikasi perawatan medis dan bedah
Y60-Y69 Misadventures kepada pasien selama perawatan bedah dan medis
Y70-Y82 Perangkat medis terkait dengan insiden yang merugikan pada penggunaan
diagnostik dan terapeutik
Y83-Y84 Prosedur medis Bedah dan lainnya sebagai penyebab reaksi abnormal pasien, atau
komplikasi kemudian, tanpa menyebutkan kecelakaan pada saat prosedur
Y85-Y89 Sequelae penyebab eksternal morbiditas dan mortalitas
Y90-Y98 Faktor Tambahan terkait dengan penyebab morbiditas dan mortalitas
diklasifikasikan di tempat lain

CHAPTER XXI (Z00-Z99) Factors influencing health status and contact with health services
(Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan
kesehatan)
Z00-Z13 Orang menghadapi pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan dan penyidikan
Z20-Z29 Orang dengan potensi bahaya kesehatan yang berhubungan dengan penyakit
menular
Z30-Z39 Orang menghadapi pelayanan kesehatan dalam keadaan yang berhubungan dengan
reproduksi
Z40-Z54 Orang menghadapi pelayanan kesehatan untuk prosedur khusus dan perawatan
kesehatan
Z55-Z65 Orang dengan bahaya kesehatan potensial yang berhubungan dengan keadaan sosial
ekonomi dan psikososial
Z70-Z76 Orang menghadapi pelayanan kesehatan dalam keadaan lain
Z80-Z99 Orang dengan bahaya kesehatan potensial yang berhubungan dengan keluarga dan
sejarah pribadi dan kondisi tertentu mempengaruhi status kesehatan

CHAPTER XXII Morphology of Neoplasms (Morfologi Neoplasma)

CHAPTER XXIII (U00-U99) Provisional Codes for Research and Temporary Assignment (Kode
sementara untuk Penelitian dan Tugas Sementara)

PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS DI KLINIK MEDISTIRA 4

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Identitas Tn Tuan
Ny Nyonya
Nn Nona
An Anak
Kk Kepala Keluarga
Tk Tenaga kerja
Sdr/i Saudara/i
I Istri
S Suami
L Laki-laki
P Perempuan
H Haji
Hj Hajah
2. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
 TB Tinggi Badan
T / TD Tensi / Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
APS Atas Permintaan Sendiri
3. Diagnosis
1. Pelayanan PU DM Diabetes Melitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DSS Dengue Syok Sindrom
ISK Infeksi Saluran Kencing
Go Gonorhoe
CRF Cronik Renal Failure ( gagal
Ginjal Kronik )
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi
Kronik
BP Bronchopneumonia
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan
Atas
CC Common Cold
RA Reumatoid artritis
OA Osteo Artritis
CHF Decomp Cordis
HT Hipertensi
AMI Akut Miokard Infark
SNH Stroke Non hemoragik
SH Stroke Hemoragik
LBP Lower back Pain ( nyeri
tulang belakang )
CTS Carpal Tunnel Syndrom
OMA Otitis Media Akut
OMP Otitis Media Kronis
GEA Gastroenteritis Akut
App Appendicitis
CKR Cedera Kepala Ringan
CKS Cedera kepala Sedang
CKB Cedera Kepala Berat
Obs Observasi
Susp Suspek
Fr Fraktur
2. Pelayanan Gigi Pulp Pulpitis
Gp Gangren pulpa
GR Ganggren radix
Perstst Persistensi
3. Laboratorium Hb Hemoglobin
Gol. D Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
GDP Gula Darah Puasa
PP Test Test kehamilan
AU Asam Urat
Chol Cholesterol
DR Darah Rutin
UR Urin Rutin
LED Laju endap Darah

Ditetapkan di Bogor, 29 April 2019

Kepala Klinik Medistira 4,

Dwi Lestari Effriana