UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 29 Maret 2019

Jam : 11.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. M. Y
- Usia / tanggal lahir : 39 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Jl. xxxxx
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Security
- Diagnosa medik : 1. Hemoptoe Purse Grade IV
2. Anemia
3. S. IB Relap
4. Sepsis
- No. medical record : 1.39.xxxxxx
- Tanggal masuk : 29 Maret 2019

- Penanggung jawab
- Nama : Tn. A.S
- Usia : 66 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Orang Tua

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan sesak

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan ± 3 bulan sering batuk, kemudian pada tanggal 28 Maret 2019
pasien tiba-tiba pingsan ditempat kerja pada jam 5 sore dan langsung dilarikan ke
Rumah Sakit oleh rekan kerjanya.

- Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan pada masa anak-anak tidak pernah mengalami penyakit infeksi dan
mama klien mengatakan klien sudah pernah di imunisasi lengkap, klien belum pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya, tidak terdapat alergi obat ataupun makanan.
2. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan namun mama
klien mengaku mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, dalam keluarga klien juga
tidak terdapat alergi obat ataupun makanan

GENOGRAM

Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarga baik ditandai dengan kehadiran keluarga klien serta
keluarga klien selalu merawat klien hubungan klien dengan tetangga baik dan dengan
tim kesehatan pun baik
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan klien percaya pada tuhan yang Maha Esa, klien beragama muslim
dan di rumah klien kadang beribadah sesuai keyakinan dan di Rs klien tidak
beribadah sama sekali

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
 Tidak ada tanda-tanda distres
 klien tampak lesu, tampak pucat dan tidak dapat beraktivitas banyak
 klien terlihat mengenakan baju rapid an klien tampak bersih.
TB : 160 cm
BB : 49 Kg
BMI : 19.1

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37oC
- Nadi : 108x/menit
- Pernafasan : 26x/menit
- Tekanan darah : 80/40 mmHg
- SPo2 : 93 % tanpa oksigen

3. Sistem pernafasan
- Hidung : Hidung tidak simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret/polip.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
- Dada : I : Pengembangan dada klien tampak simetris, tidak menggunakan
otot bantu nafas
P : tidak ada benjolan didaerah dada, taktil fremitus kiri (-) kanan (+)
P : dada kanan sonor kiri redup
A : bunyi nafas wheezing sebelah kanan, kiri tidak terdengar
4. Sistem Kardiovaskuler
- Conjunctiva : Anemia, Bibir : Pucat
- Arteri carotis : teraba jelas
- Tekanan vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
- Ukuran jantung : tidak terkaji
- Ictus cordis/apex : tidak terkaji
- Suara jantung : S1 Lup S2 Dup
- Capillary refilling time : > 2 detik

4. Sistem Perncernaan
- Bibir : tampak kering dan pucat, tidak tampak labio skizis
- Mulut : tidak tampak palatoskizis dan tidak ada nyeri menelan
- Gaster : tampak kembung
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan, saat dibagi 4 kuadran bisisng usus 10x/ menit
- Anus : tidak terkaji

5. Sistem Indra
- Mata : Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata
baik tidak ada kotoran yang menempel, penglihatan baik klien tidak
menggunakan kaca mata, konjunctiva anemis, sklera tampak merah,
klien tidak menderita penyakit kotoran pada mata

- Hidung : Struktur hidung tidak simetris, kebersihan hidung tampak ada darah yang
mengering, , tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi
pada hidung, fungsi penciuman baik klien dapat membedakan antara bau
alcohol dan minyak kayu putih,klien menggunakan nasal kanul namun tidak
menggunakan otot bantu nafas.

- Telinga : Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada sekret
yang meluas, tidak ada pendarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada
nyeri pada telinga, fungsi pendengaran baik
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Daya ingat klien cukup baik. Ketika pengkajian selalu memperhatikan dengan
seksama. GCS E4 V5 M6. Klien ekspresive saat berbicara.
- Fungsi Motorik
Struktur ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak ada trauma pada ekstrimitas,
tidak ada kelainan pada tulang dan sendi, tidak ada nyeri pada ekstrimitas, tidak
ada keterbatasan gerak, pasien tidak menggunakan alat bantu gerak, tidak ada
kaku kuduk
8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) :
Struktur kepala simetris, leher struktur simetris, tidak ada nyeri kepala, tidak
terdapat nyeri pada bagian leher, tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan
leher
- Vertebrae :
terdapat nyeri pada bagian tulang belakang pasien.
- Lutut (ROM) :
Lutut klien mampu digerakkan lurus dan ditekuk.
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
Klien mampu menggerakkan kaki secara mandiri.
- Tangan :
Klien mampu menggerakan tangan secara mandiri.
Skala kekuatan otot:
4444 L R 4444 Ket: dapat menahan tekanan
4444 L R 4444
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
9. Sistem integumen
- Rambut :
Rambut klien tampak bersih, tidak ada kotoran, tekstur kasar dan kering.
- Kulit :
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (kembali dalam waktu kurang dari1
detik), kebersihan kulit tampak baik, suhu kulit pasien teraba hangat 37ºC.
- Kuku :
Klien tampak bersih, CRT (Capilary Rating Time /peredaran darah di ujung
kuku) >2 detik

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) : tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : tidak ada edema palpebra
- Moon face : tidak ada
- Edema anasarka : tidak ada
- Keadaan kandung kemih : tidak teraba distensi
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
- Penyakit hubungan sexual : tidak ada

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) : tidak terkaji
- Testis (sudah turun/belum) : tidak terkaji
 - Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : terdapat kumis
- Pertumbuhan jakun : ada
- Perubahan suara : tidak ada

13. Sistem immun

- Allergi : klien tidak memiliki alergi pada apapun
- Immunisasi : klien sudah pernah mendapat imunisasi lengkap
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Klien tidak memiliki
penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya : saat di tranfusi klien tidak mengalami menggigil
atau alergi terhadap tranfusi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : baik, klien mampu menghabiskan 5 sendok makan makanan yang
disediakan di Rumah Sakit
- Menu makan dalam 24 jam : Menu makan adalah makanan rumah sakit, makan 3x
sehari namun setiap di berikan makanan klien hanya menghabiskan 5 sendok makan
saja, Jenis makanannya karbohidrat, protein, lemak dan vitamin.
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : makanan yang di sukai adalah
ayam. Klien tidak memiliki pantangan terhadap makanan
- Pembatasan pola makanan : tidak ada
- Cara makan : bersama keluarga dan alat yang digunakan adalah sendok dan tangan
- Ritual sebelum makan : berdo’a

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : klien hanya mengkonsumsi air
mineral dan susu
- Frekuensi minum : sering
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 8 gelas
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan : pampers
- Frekuensi : teratur
- Konsistensi : kuning jernih
 - Kesulitan dan cara menanganinya : tidak ada
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : tidak ada

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur : klien mengatakan pada saat di Rumah Sakit tidurnya
nyenyak
- Jam tidur (siang/malam) : tidak menentu
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : -
- Apakah tidur secara rutin : klien mengatakan tidurnya sangat rutin

E. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu :-
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : -
- Perasaan setelah melakukan olahraga : -
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Klien tidak pernah merokok, minum alkohol dan obat-obatan rutin.

H. Personal hygiene
- Mandi : klien hanya di seka oleh ibunya karena klien belum berani turun dari tempat
tidurnya
- Cuci rambut : -
- Gunting kuku : -
- Gosok gigi :-

I. Aktivitas / mobilitas fisik

Aktivitas klien dibantu oleh keluarganya, skala aktivitas 2
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

J. Rekreasi
 - Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : senang
- Berapa banyak waktu luang ? : 16 jam
- Apakah puas setelah rekreasi ? : iya
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? : klien mengatakan
selalu menghabiskan waktu luang bersama keluarganya

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal : 28 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
Hematologi
Hemoglobin 2.7 * 14.0 -18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 80.0 * 4.0 – 10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 1.77 * 4.10 – 6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 11.7 * 42.0 – 52.0 % Analyzer
Calculates
Trombosit 419 150 – 450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 23.1 * 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 66.1 * 75.0 – 96.0 Fi Analyzer
Calculates
MCH 15.3* 28.0 – 32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 23.1 * 33.0 – 37.0 % Analyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil 0.2 0.0 – 1.0 %
Eosonofil 0.0 * 1.0 – 3.0 %
Gran 89.5 * 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit 6.0 * 20.0 – 40.0 % Impedance
Monosit 4.3 2.0 – 8.0 %
Basofil 0.17 <1.00 Ribu/ul
Eosonofil 0.03 <3.00 Ribu/ul
Gran 71.57 * 2.50 – 7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit 4.80 * 1.25 – 4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit 3.43 * 0.30 – 1.00 Ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 15.7 * 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR 1.46 Nephelometri
Control Normal PT 10.8 Nephelometri
Hasil APTT 15.7 * 22.2 – 37.0 detik Nephelometri
Control Normal APTT 24.8 Nephelometri
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 81 <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-
Sewaktu PDH
HATI DAN
PAKREAS
Albumin 3.0 3.5 – 5.2 g/dl BCG
Bilirubin Total 0.63 0.20 – 1.20 Mg/dl Garam Diazonium
Bilirubin Direk 0.28 * 0.00 – 0.20 Mg/dl DIAZO Reaction
Bilirubin Indirek 0.35 0.20 – 0.80 Mg/dl KALKULASI
SGOT 347 * 5 – 34 U/L NADH (TANPA P-
5’-P)
SGPT 322 * 0 - 55 U/L NADH (TANPA P-
5’-P)
GINJAL
Ureum 54 * 0 – 50 Mg/dl UREASE
Kreatinin 2.09 * 0.72 – 1.25 Mg/dl Kinetic Alkaline
Picate
ELEKTROLIT
Natrium 135 * 136 – 145 Meq/L ISE
Kalium 3.4 * 3.5 – 5.1 Meq/L ISE
Chloride 101 98 - 107 Meq/L ISE
IMUNO –
SEROLOGI
REMATIK
CRP NEGATIVE <6.00 Mg/L
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Waktu Dosis Rute Indikasi/Kontraindikasi
Infus Nacl 24 Jam 1000 ml IV Indikasi :
 Pengganticairan
isotonic plasma
yang hilang
Kontraindikasi
 Hihipernetremia
 Asidosis
 hipokelemia

Injeksi 24 Jam 2X1 IV Indikasi :

Ranitidin  diberikan pada
pasien tukak
lambung,
dyspepsia, serta
profilaksis
aspirasi asam
lambung
Kontraindikasi :
 pasien dengan
riwayat porfiria
akut dan
hipersensitivitas
terhadap ranitidine
Injeksi 24 Jam 3X500g IV Indikasi :
Traneksamad  mengurangi
pendarahan pada
mimisan dan
pendarahan akibat
cidera
Kontraindikasi :
 penderita
hipersensitifitas
 memiliki masalah
pembuluh darah
  mengalami kejang
Injeksi 24 Jam 3X1 IV Indikasi :
Ceftazidime  mengobati infeksi
tulang dan sendi
 mengobati infeksi
intra abdomen
 mengobati infeksi
paru-paru
 mengobati
pneumonia

Kontraindikasi
 penyakit ginjal
kronis stadium 3A,
3B, 4, 5
 gangguan hati
 peradangan pada
usus besar
 penurunan
proteinpembekuan
darah (protrombin)
Infus 24 Jam 1X400 IV Indikasi :
Moxifloxacin  penyakit paru
obstruksi kronik
 sinusitis akut
 pneumonia berat
 infeksi abdomen
Kontraindikasi
 hipersensitifitas
Injeksi 24 Jam 3X1 IV Indikasi :
Antrain  nyeri sendi
 nyeri saraf
 sebagai
antipiretik pada
penyakit saluran
 pernapasan atas
Kontraindikasi
 hipersensitifitas
 penyakit ginjal
atau hati
 penyakit
hematologi
Tranfusi 2 24 Jam 2 Kolf IV Indikasi :
Kolf  syok hipovolemia
 anemia kronik
Kontraindikasi
- resiko kelebihan
cairan

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 29 Maret 2019 DS : klien mengatakan Mukus Berlebihan Bersihan
12.00 WITA merasakan sesak dan (NANDA-1 Edisi Jalan Tidak
batuk bercampur 11 tahun 2018- Efektif
darah dari 2 hari 2020 hal 384)
yang lalu
DO :
- klien tampak terpasang
O2 Nasal Kanul
- klien tampak lesu
- hidung dan mulut klien
tampak terdapat darah
yang sudah mongering
- suara nafas terdengar
wheezing
- TTV :
- Suhu : 37oC
 - Nadi : 108x/menit
- Pernafasan: 26x/menit
- TD : 80/40 mmHg
- SPo2 : 93 % tanpa
oksigen

2 30 Maret 2019 DS : klien mengatakan lemas Kekurangan Ketidakefekti

09.00 dan mata berkunang Komponen Darah fan Perfusi
– kunang Berlebihan Jaringan
DO : NANDA-1 Edisi Perifer
- Klien tampak pucat 11 tahun 2018-
- Klien tampak lemas 2020 hal 236)
- Konjungtiva klien
terlihat anemis
- TTV :
- Suhu : 37oC
- Nadi : 108x/menit
- Pernafasan: 26x/menit
- TD : 80/40 mmHg
- SPo2 : 93 % tanpa
oksigen
- HB : 2.7 g/dl
- CRT <2 detik

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan tidak efektif b.d mukus yang berlebihan (00031)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kekurangan komponen darah berlebihan
(00204)
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1. 00031 1. Bersihan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda-tanda
asuhan keperawatan vital vital
Jalan
1x shift , diharap 2. Observasi suara napas menunjukkan
Tidak tambahan keadaan
kan bersihan jalan
3. Observasi adanya umum pasien
Efektif b.d napas pasien efektif penggunaan otot bantu 2. Suara napas
Mukus dengan kriteria hasil napas tambahan
4. Observasi saturasi menunukkan
yang 1.Tidak ada oksigen berikan terapi adanya
Berlebihan penumpukan oksigen sesuai indikasi penumpukkan
sputum sputum
2. Tanda-tanda vital 3. Penggunaan
dalam batas normal otot bantu
3. Tidak ada suara napas
napas tambahan menunjukkan
4. Tidak ada adanya sesak
menggunakan otot napas
bantu napas 4. Mencukupi
5. Sp02 dalam kebutuhan
rentang normal oksigen
6. Kebutuhan pasien
oksigen turun
2 00204 1. Ketidakefe Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda 1. Tanda-tanda
asuhan keperawatan tanda vital vital
ktifan 2. Observasi saturasi
1 x shift, diharap menunjukkan
Perfusi oksigen keadaan
kan perfusi jaringan
3. Terapi pemberian umum pasien
Jaringan perifer klien tranfusi darah 2. melihat
Perifer b.d kembali dalam batas 4. Kolaborasi pemberian perubahan
normal dengan obat saturasi pada
Kekuranga kriteria hasil
klien
n 3. memenuhi
1. HB dalam batas kebutuhan
Kompone normal komponen
n Darah 2. Klien tidak darah pada
tampak pucat klien
Berlebihan 3. Spo2 klien 4. meningkatkan
dalam batas status
normal kesehatan
4. CRT dalam klien
batas normal
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Sabtu, 30 Meret 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 09.00 00031 1. Melakukan observasi tanda- Subjektif:
tanda vital: TD, N, R, T
WITA Hasil: TD: 90/60 mmHg , 1. klien mengatakan
Nadi: 100 x/ menit, sesaknya sudah
Respirasi : 24 x/ menit, mulai berkurang
Suhu: 37°C.
Objektif
2. Melakukan auskultasi suara
napas tambahan 2. TTV: TD: 90/60
Hasil: terdengar bunyi mmHg , Nadi: 100
wheezing di lapang paru x/ menit, Respirasi
kanan : 20 x/ menit,
Suhu: 37°C
3. Melakukan observasi 3. Bunyi wheezing di
adanya penggunaan otot lapang paru kanan
bantu napas terdengar
Hasil : tidak ada berkurang
penggunaan otot bantu 4. saturasi oksigen
nafas 95% tanpa O2
5. oksigen nasal
4. Melakuakn observasi kanul 6Lpm
saturasi oksigen
Hasil: saturasi oksigen 95%

5. memberikan terapi oksigen

sesuai indikasi
Hasil: oksigen diberikan
nasal kanul 6Lpm
2 00204 1. Memonitoring tanda tanda S:
vital
Hasil: TD: 90/60 mmHg ,
Nadi: 100 x/ menit, Objektif :
Respirasi : 24 x/ menit,
Suhu: 37°C. 1. Hasil: TD: 90/60
mmHg , Nadi:
2. Melakukan observasi 100 x/ menit,
saturasi oksigen Respirasi : 24 x/
Hasil : 95% menit, Suhu:
3. Terapi pemberian tranfusi 37°C.
darah 2. saturasi oksigen
Hasil : klien tampak 95% tanpa O2
diberikan tranfusi darah 2 3. Tranfusi 2
kolf/hari kolf/hari
4. Kolaborasi pemberian obat 4. Infus Nacl 28Lpm
Hasil : Infus Nacl 28Lpm Injeksi Ranitidin
Injeksi Ranitidin 2x1 2x1
Injeksi Traneksamad Injeksi
3x500g Traneksamad
Injeksi Ceftazidime 3x1 3x500g
Infus Moxifloxacin 1x400 Injeksi
Injeksi Antrain 3x1 Ceftazidime 3x1
 Infus Moxifloxacin
1x400
Injeksi Antrain 3x1

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

Banjarmasin, April 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Dewi Kartika Wulandari, Ns., M.Kep) (Murjani, S.Kep., Ns )