PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kec. Selaawi Kab. Garut-44187
Email : puskesmas.selaawi@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................................
Umur / JK : .................................................................................................................. Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Bukti diri / KTP : ....................................................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk dilakukan tindakan medik berupa : .................................................................................................................................

Terhadap diri saya sendiri / Anak / Istri / Ayah / Ibu saya dengan *):

Nama : ....................................................................................................................................................................
Umur / JK : .................................................................................................................. Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
No. Rekam Medik : ....................................................................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan Perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resik yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan, dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Selaawi, 2019

Petugas, Saksi (Petugas), Saksi (Pasien), Pembuat Pernyataan,

.............................................. .............................................. .............................................. ..............................................

Catatan
*) Coret yang tidak perlu