Kembali ke Gentle Ventilation:

Tinjauan Ulang

Jaringan Nasional Pelatihan Neonatal

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

2018
1
 Definisi CPAP

Continuous positive airway pressure (CPAP)

merupakan suatu alat yang mempertahankan
tekanan positif pada saluran napas neonatus
selama pernapasan spontan.

2
Water-Seal CPAP

3
 Komponen CPAP- I

• Sebuah sirkuit untuk aliran terus menerus gas

yang kemudian dihisap oleh bayi
– Sumber O2 dan udara bertekanan menghasilkan gas yang
dihisap. Sebuah pencampur O2 memungkinkan gas FiO2
yang sesuai diberikan. Sebuah flow meter mengontrol
kecepatan aliran terus-menerus dari gas yang dihisap
(biasanya dipertahankan pada kecepatan 5-7 L/menit).
Sebuah humidifier menghangatkan dan melembabkan gas
yang dihisap.

4
 Komponen CPAP- II

• Sebuah alat untuk menghubungkan sirkuit

ke saluran napas neonatus.
– Untuk tujuan dalam prosedur ini, nasal prong
merupakan metode yang lebih disukai untuk
penerapan CPAP.

5
 Komponen CPAP- III

• Sebuah alat untuk menghasilkan tekanan

positif pada sirkuit
– Tekanan positif dalam sirkuit dapat dicapai dengan
perendaman selang ekspirasi distal dalam larutan
asam asetat 0,25% sampai kedalaman yang
diharapkan (5 cm) atau katup CPAP.

6
 Materi Unit CPAP
• Sirkuit CPAP lengkap
• Sumber aliran Oksigen dan udara
• Pencampur Oksigen dengan flow meter
• Pipa dari flow meter ke alat pengatur kelembaban
• Humidifier
• Pipa sirkuit berkerut dengan sambungan ke alat
pengatur kelembaban
• Peralatan kateter nasal (terdiri dari nasal prongs, topi
dan Velcro)

7
• Prong yang ukurannya tepat
• Pita pengukur
• Empat peniti kecil yang aman
• Dua gelang karet kecil
• Tetes pewarna benzoin
• Botol asam asetat 0,25%

8
 Ukuran prong yang sesuai

• Ukuran 1 untuk berat badan 700-1000 gram

• Ukuran 2 untuk berat badan 1000-2000 gram
• Ukuran 3 untuk berat badan 2000-3000 gram
• Ukuran 4 untuk berat badan 3000-4000 gram
• Ukuran 5 untuk berat badan > 4000 gram

9
 Karakteristik CPAP yang Baik

• Selang fleksibel dan ringan yang memungkinkan

neonatus mengubah posisinya dengan mudah
• Mudah untuk dipasang dan dilepas
• Resistensi rendah sehingga neonatus dapat
bernapas secara spontan
• Relatif tidak invasif
• Sederhana dan mudah dipahami oleh semua
pemakai
• Aman dan efektif dari segi biaya

10
 Pedoman CPAP
• Menjaga jalan napas bayi tetap steril
• Cuci tangan yang benar sebelum menyentuh prong
atau pipa CPAP bayi
• Sarung tangan steril harus digunakan saat mengisap
lendir jalan napas
• Ujung lain dari selang yang tidak digunakan harus
dijauhkan dari lantai/daerah tidak bersih lainnya
• Pengendalian infeksi merupakan faktor yang serius
untuk kelangsungan hidup bayi dan tata laksana
paru
• 11
 Efek CPAP

• Meningkatkan FRC
• Mencegah kolaps alveolar
• Meningkatkan compliance
• Mempertahankan surfaktan
• Mendukung jalan napas dan diafragma
• Menstimulasi pertumbuhan paru

12
 CPAP dan Pertumbuhan Paru

• 50 musang jantan muda (berat = 350 g) telah diteliti

• Setelah dilakukan trakeostomi, musang dibagi
secara acak ke dalam 2 kelompok:
– Kelompok CPAP (6 cm H2O)
– Kelompok kontrol
• Pengukuran dilakukan setelah 2 minggu:
– Volume paru
– Berat paru
– Protein dan kandungan DNA paru

JAP, 1996:81:1471

13
 CPAP dan Pertumbuhan Paru
200
p < 0.01
150
*
Kontrol
100
CPAP

50

0
Data awal Minggu 1 Minggu 2

Kapasitas Paru Total

14
 CPAP dan Pertumbuhan Paru

200
p < 0.01
150

Kontrol
100
CPAP

50

0
Volume Berat Protein DNA

15
 CPAP pada BBLSR

100
p < 0.05
75

Sebelum
50
Sesudah
*
25
* *
0
Intubasi BPD IVH>2

Linden et al, Pediatrics; 1999 16

CPAP pada Bayi Prematur Sangat Kecil

17
Pengalaman Sejalan dengan Waktu
BPD ENCPAP ENCPAP over time BPD over time

1
Rank of incidence (yes/no)

0
3/11/97 12/6/99 9/1/02
Date of birth
18
 Gangguan yang dapat diatasi CPAP
Nasal

• Bayi yang mendapatkan manfaat dari CPAP nasal adalah:

• Bayi kurang bulan dengan RDS
• Bayi dengan TTN (transient tachypnea of the newborn)
• Bayi dengan sindroma aspirasi mekonium
• Bayi yang sering mengalami apnea dan bradikardia karena kelahiran
kurang bulan
• Bayi dengan kelumpuhan diafragma
• Bayi yang sedang dalam proses dilepaskan dari ventilator mekanis
• Bayi dengan penyakit jalan napas seperti trakeomalasia dan bronkiolitis
• Bayi pasca operasi abdomen atau dada

19
 Kriteria Memulai CPAP Nasal
• Semua bayi, cukup bulan atau kurang bulan, yang
menunjukkan SALAH SATU gejala berikut ini harus
dipertimbangkan untuk menggunakan CPAP
• Frekuensi napas >60 x/mnt
• “Merintih (grunting)” dalam derajat sedang sampai parah
• Retraksi napas
• Saturasi oksigen <93% (preduktal)
• Kebutuhan Oksigen > 60%
• Sering mengalami apnea
• Untuk bayi <1500 g dan jika ventilator tidak ada, gunakan
CPAP sampai tersedia ventilator

20
 Kontraindikasi Pemasangan CPAP

• Bayi dengan gagal nafas

• Respirasi yang ireguler
• Adanya anomali kongenital
• Hernia diafragmatika
• Atresia koana
• Fistula trakheoesophageal

21
 Kontraindikasi Pemasangan CPAP….

• Gastroschisis
• Pneumothorax tanpa chest drain
• Trauma pada nasal
• Instabilitas kardiovaskuler
• Bayi besar yang tidak dapat mentoleransi CPAP, shg
menimbulkan kelelahan bernapas, dan
meningkatkan kebutuhan oksigen

22
 Prosedur Masuk RS dan Stabilisasi Awal di
NICU

• Saat neonatus tiba di ruang bersalin, ia harus segera

ditimbang, dikeringkan dan diletakkan di tempat tidur
dengan penghangat dan servo probe yang ditempel
pada kulit di atas hati
• “Pulse” Oksimeter harus ditempelkan, sebaiknya di
tangan kanan
• CPAP nasal harus dimulai jika bayi mengalami gawat
napas
• Pengukuran suhu dilakukan melalui rektum.

23
 Cara Pemasangan CPAP
• Tempelkan selang oksigen dan udara ke pencampur dan flow meter lalu
hubungkan ke alat pengatur kelembaban
• Pasang flow meter antara 5-10 liter/mnt.
• Tempelkan satu selang ringan, lemas dan berkerut ke alat pengatur
kelembaban
• Hubungkan probe kelembaban dan suhu ke selang kerut yang masuk ke
bayi
• Tempelkan selotip ke pita pengukur di samping botol asam asetat
• Siapkan satu botol air steril di dekat alat pengatur kelembaban.
• Jaga kebersihan ujung selang kerut yang lain dan tutupi dengan kantong
plastik

24
 Mempertahankan CPAP
• Memantau neonatus pada CPAP
– Neonatus dengan CPAP nasal harus menjalani
pemeriksaan sistem setiap 2-4 jam
– Gastrointestinal: amati keberadaan kembung pada
perut, lingkaran usus yang terlihat dan auskultasi
bunyi usus.
• Jaga agar ujung peralatan CPAP tidak
mengenai nasal septum dalam keadaan
apapun.
25
 Mempertahankan CPAP...

• Isap rongga hidung, mulut, faring dan perut setiap

2-4 jam dan sesuai dengan kebutuhan.
– Meningkatkan upaya respirasi, meningkatkan kebutuhan
akan O2 dan episode-episode apnea/bradikardia mungkin
merupakan indikasi untuk dilakukannya pengisapan.
Perhatikan jumlah, konsistensi dan warna sekresi. Untuk
mengencerkan sekresi kental yang telah mengering,
gunakan beberapa tetes larutan salin steril 0,9%.

26
 Mempertahankan CPAP….
• Periksa integritas seluruh sistem CPAP.
– Apakah mesin pencampur telah dipasang pada persentase yang
sesuai?
– Apakah flow meter telah diset pada kecepatan 5 dan 7 liter/menit?
– Apakah humidifier berisi air dalam jumlah yang benar?
– Apakah suhu gas yang dihisap telah sesuai?
– Apakah selang korugasi tidak berisi air?
– Apakah ujung selang pada botol outlet berada pada ketinggian 5
cm dan untuk asam asetat pada ketinggian 0 cm?
– Apakah botol outlet mengeluarkan gelembung?

27
 Pemberian Minum Dengan
CPAP
• CPAP nasal bukan kontraindikasi pemberian asupan
enteral
• Perlu melakukan aspirasi udara yang berlebihan dari
dalam perut sebelum pemberian asupan
• Jika stabil secara klinis, bayi dengan CPAP dapat
menetek atau minum melalui sonde, atau diberikan
secara drip terus menerus

28
 Indikasi Ventilasi Mekanis
• Bayi dengan CPAP nasal dengan tekanan yang
optimal akan memerlukan ventilasi mekanis jika
terjadi hal berikut:
• FiO2 > 40 %, PEEP 8
• PaCO2 > 60 mmHg
• Asidosis metabolik menetap dengan defisit basa > -8
• Terlihat retraksi yang nyata saat dilakukan CPAP
• Sering mengalami apnea dan bradikardi

29
 Menghentikan Pemakaian CPAP
• Setelah CPAP dipasang, bayi bisa bernapas dengan mudah dan terlihat
penurunan frekuensi napas dan retraksi. FiO2 harus diturunan secara
bertahap 2-5% dengan dipandu “pulse oxymeter” atau hasil gas darah.
• Jika bayi sudah nyaman bernapas dengan CPAP dan FiO2 21% maka
harus dicoba untuk melepaskannya dari CPAP. Prong nasal harus dilepas
dari corrugated tubing saat selang masih di tempatnya.
• Jika bayi terus menggunakan CPAP dengan FiO2 >21%, ulangi percobaan
dengan memberikan suplemen oksigen melalui kanula nasal atau
oxyhood.
• Tidak perlu mengubah tekanan saat proses penyapihan. Bayi
menggunakan CPAP 5 cm atau sama sekali lepas dari CPAP.
• Jika ada keraguan terganggunya pernapasan selama proses penyapihan,
JANGAN disapih. Lebih baik diantisipasi sebelumnya dan mencegah
kolaps paru daripada menatalaksana paru yang kolaps.

30
 Melepas CPAP

• Jangan menukar CPAP dengan FiO2

• Jika terdapat keraguan mengenai gangguan
pernapasan selama proses pelepasan, jangan
melepas CPAP
• Merupakan hal yang bijak untuk
mengantisipasi dan mencegah kolaps paru
daripada menangani paru-paru yang sudah
mengalami kolaps.

31
 Komplikasi CPAP
• Cedera pada hidung, seperti erosi pada septal
nasi, dan nasal snubbing
• Pneumothorax
• Impedasi aliran darah paru
• Distensi abdomen
• Nasal prong atau masker menyebabkan bayi
tidak nyaman

32
 Kegagalan CPAP
• Neonatus dengan CPAP nasal dengan tekanan
yang optimal akan memerlukan ventilasi mekanik
jika salah satu di bawah ini terjadi:
– FiO2 pada CPAP >60%
– PaCO2 >60 mm Hg
– Asidosis metabolik yang terus bertahan dengan defisit
basa > -10
– Retraksi yang jelas teramati ketika sedang diterapi CPAP
– Sering terjadi episode apnea dan/atau bradikardia

33
 Kegagalan CPAP…..

• Sebelum memulai ventilasi mekanik

periksa:
– Apa sistem CPAP telah diset dengan baik dan
dipasang pada hidung neonatus?
– Bagaimana penampilan neonatus secara klinis?
Jika ia terlihat sehat, ulangi pemeriksaan gas
darah untuk menyisihkan kemungkinan kesalahan
laboratorium.

34
Pemecahan Masalah Secara
Cepat Selama CPAP

35
 Tidak ada gelembung di botol
• Kebocoran udara di suatu tempat di sirkuit. Lepaskan prong
dari hidung dan lakukan oklusi.
• Jika sistem menimbulkan gelembung, berarti ukuran prong,
tidak tepat (mungkin terlalu kecil), atau lengkungannya tidak
tepat di dalam hidung, atau tidak pas ukurannya. Dikoreksi
dengan menempatkan ‘strip dagu.’
• Jika botol tidak menimbulkan gelembung, hal ini berarti
bahwa masalah ada di dalam sirkuit. Periksa setiap
komponen dalam sirkuit secara sistematis.

36
 Prong tidak tetap di tempatnya
• Periksa yang berikut ini:
• Apakah anda menggunakan prong dengan
ukuran yang tepat?
• Apakah topinya pas di kepala bayi?
• Apakah corrugated tubing ditempelkan
dengan benar kedua sisi topi dan pada sudut
yang tepat dengan prong?
• Apakah Velcro moustache perlu diganti?

37
 Bayi tidak tenang
• Periksa yang berikut ini:
• Apakah anda menggunakan prong dengan
ukuran yang tepat?
• Apakah topinya pas di kepala bayi?
• Apakah corrugated tubing ditempelkan
dengan benar kedua sisi topi dan pada sudut
yang tepat dengan prong?
• Apakah Velcro moustache perlu diganti?

38
 Kerusakan septum nasal
• Kerusakan karena tekanan terus menerus dan/atau friksi
dengan septum nasal. Pencegahan merupakan strategi kunci.
• Gunakan prong yang ukurannya tepat.
• Pasang prong dengan tepat dan topi yang ukurannya sesuai,
peniti yang ditempatkan dengan tepat dan gelang karet pada
corrugated tubing.
• Gunakan Velcro moustache jika perlu.
• Bridge of the prongs tidak boleh menyentuh septum nasal
SATU KALI PUN.
• Hindari memelintir prong karena akan menekan bagian lateral
septum.
• Jangan gunakan gel, krem, atau salep untuk melembabkan
hidung (hanya NaCl 0,9% atau aqua steril).
• 39
 Ringkasan: Tujuan

1. Melakukan prosedur stabilisasi awal pada

neonatus dalam proses persalinan
2. Mendefinisikan CPAP nasal
3. Mengetahui efek-efek fisiologis dari CPAP
nasal
4. Mengidentifikasi neonatus yang dapat
memperoleh keuntungan dari CPAP nasal

40
 Ringkasan: Tujuan

5. Mengetahui ketiga komponen sistem CPAP

nasal
6. Mendefinisikan karakteristik sistem CPAP
yang baik dan mengetahui bahan yang
diperlukan di unit asuhan neonatal untuk
mempertahankan sistem yang efektif
7. Mengetahui bagaimana memasang unit
CPAP dengan menggunakan panduan
kontrol infeksi yang sesuai

41
 Ringkasan: Tujuan

8. Mempersiapkan sistem CPAP dan

memasangnya pada neonatus
9. Mempertahankan CPAP nasal dan
memantau neonatus dengan baik
10. Mengetahui bagaimana melepas
neonatus dari CPAP nasal

42
 Ringkasan: Tujuan

11. Mengetahui indikasi untuk ventilasi

mekanik untuk neonatus yang dipasangi
CPAP nasal
12. Mengetahui cara mengatasi masalah
untuk sistem CPAP

43
 Kesimpulan

• Pemakaian dini CPAP dikaitkan dengan insidensi

BPD yang lebih rendah serta masa rawat inap di
rumah sakit yang lebih pendek
• Ventilasi mekanik, bahkan untuk waktu yang
singkat, memiliki hubungan dengan risiko BPD
yang meningkat
• Sistem CPAP saat ini memerlukan waktu dan
pengalaman untuk dapat mencapai tingkat
keberhasilan yang memuaskan

44
45