I.

Berangkat dari : SMPN 6 Langkaplancar

ke : SMPN 1 Pangandaran
Pada Tanggal : 26-Oct-18
Kuasa Pengguna Anggaran

Endang Duki,S.Pd.,M.Pd
NIP. 196203081985011001
II Tiba di : SMPN 1 Pangandaran Berangkat dari : SMPN 6 Langkaplancar
Pada Tanggal : 26-Oct-18 ke : SMPN 1 Pangandaran
Pada Tanggal : 26-Oct-18

………………………………………………………. ……………………………………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

………………………………………………………. ……………………………………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba di : SMPN 6 Langkaplancar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 26-Oct-18 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun
waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Endang Duki, S.Pd.,M.Pd Endang Duki, S.Pd.,M.Pd

NIP. 196203081985011001 NIP. 196203081985011001
Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM
NIP.19641116 199303 1 007 NIP.19641116 199303 1 007
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan yang bersangkutan
dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari :
ke :
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM

NIP.19641116 199303 1 007
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Sidamulih Pada Tanggal :
Camat Sidamulih

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Parigi Pada Tanggal :
Camat Parigi

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM

NIP.19641116 199303 1 007 NIP.19641116 199303 1 007
VII. Catatan lain-lain

VIII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke :
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Sidamulih Pada Tanggal :
Camat Sidamulih

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Parigi Pada Tanggal :
Camat Parigi

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

 DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM
NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Pangandaran
Pada Tanggal : Wednesday, April 20, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : ### ke : Pangandaran
Camat Sidamulih Pada Tanggal : Wednesday, April 20, 2016
Camat Sidamulih

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : ### ke : Pangandaran
Camat Parigi Pada Tanggal : Wednesday, April 20, 2016
Camat Parigi

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : ### mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Padaherang
Pada Tanggal : Thursday, April 14, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Padaherang Berangkat dari : Padaherang
Pada Tanggal : Thursday, April 14, 2016 ke : Mangunjaya
Camat Sidamulih Pada Tanggal : Thursday, April 14, 2016
Camat Sidamulih

KARLIAMAN KARLIAMAN
19600405 199202 1 001 19600405 199202 1 001
III. Tiba di : Mangunjaya Berangkat dari : Mangunjaya
Pada Tanggal : Thursday, April 14, 2016 ke : Pangandaran
Camat Parigi Pada Tanggal : Thursday, April 14, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Padaherang
Pada Tanggal : Friday, June 24, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Padaherang Berangkat dari : Padaherang
Pada Tanggal : Friday, June 24, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Friday, June 24, 2016
Sekmat

Drs. DEDDY DJUNAEDI Drs. DEDDY DJUNAEDI

19640402 198711 1 001 19640402 198711 1 001
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Friday, June 24, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Friday, June 24, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Friday, June 24, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Langkaplancar
Pada Tanggal : Monday, May 09, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Langkaplancar Berangkat dari : Langkaplancar
Pada Tanggal : Monday, May 09, 2016 ke : Pangandaran
Kasi Pem Pada Tanggal : Monday, May 09, 2016
Kasi Pem

D A D A N G, S.IP D A D A N G, S.IP
19590816 198608 1 001 19590816 198608 1 001
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Monday, May 09, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Monday, May 09, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Monday, May 09, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Pangandaran
Pada Tanggal : Friday, May 20, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Friday, May 20, 2016 ke : Pangandaran
Kasi Ekbang Pada Tanggal : Friday, May 20, 2016
Kasi Ekbang

EKO BUDI RAHAYU, S.IP EKO BUDI RAHAYU, S.IP

19640103 199601 1 001 19640103 199601 1 001
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Friday, May 20, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Friday, May 20, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Friday, May 20, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Sidamulih
Pada Tanggal : Monday, April 25, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Sidamulih Berangkat dari : Sidamulih
Pada Tanggal : Monday, April 25, 2016 ke : Pangandaran
Kasi Ekbang Pada Tanggal : Monday, April 25, 2016
Kasi Ekbang

Ir. H. MUHIDIN, MM Ir. H. MUHIDIN, MM

19600525 198503 1 014 19600525 198503 1 014
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Monday, April 25, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Monday, April 25, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Monday, April 25, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Sidamulih
Pada Tanggal : Tuesday, May 17, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Sidamulih Berangkat dari : Sidamulih
Pada Tanggal : Tuesday, May 17, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Tuesday, May 17, 2016
Sekmat

SALIMIN SALIMIN
19640427 198603 1 013 19640427 198603 1 013
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Tuesday, May 17, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Tuesday, May 17, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Tuesday, May 17, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Kalipucang
Pada Tanggal : Monday, May 16, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Kalipucang Berangkat dari : Kalipucang
Pada Tanggal : Monday, May 16, 2016 ke : Pangandaran
Kasi PMD Pada Tanggal : Monday, May 16, 2016
Kasi PMD

H E R I H E R I
19580610 198301 1 002 19580610 198301 1 002
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Monday, May 16, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Monday, May 16, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Monday, May 16, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Kalipucang
Pada Tanggal : Wednesday, May 04, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Kalipucang Berangkat dari : Kalipucang
Pada Tanggal : Wednesday, May 04, 2016 ke : Pangandaran
Kasubag Umum Pada Tanggal : Wednesday, May 04, 2016
Kasubag Umum

RAHMANA BUDI RAHMANA BUDI

19660222 199008 1 001 19660222 199008 1 001
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Wednesday, May 04, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Wednesday, May 04, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Wednesday, May 04, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Kalipucang
Pada Tanggal : Thursday, April 28, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Kalipucang Berangkat dari : Kalipucang
Pada Tanggal : Thursday, April 28, 2016 ke : Pangandaran
Pada Tanggal : Thursday, April 28, 2016
Kasubag Keuangan Kasubag Keuangan

ASEP SAEPUDIN,S.Ip ASEP SAEPUDIN,S.Ip

19650910 200701 1 010 19650910 200701 1 010
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Thursday, April 28, 2016 ke : Pangandaran
Sekmat Pada Tanggal : Thursday, April 28, 2016
Camat Parigi

KISWAN SURYADI KISWAN SURYADI

19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Thursday, April 28, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Pangandaran
Pada Tanggal : Wednesday, April 13, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : ### ke : Pangandaran
Camat Sidamulih Pada Tanggal : Wednesday, April 13, 2016
Camat Sidamulih

(…………………………………....) (…………………………………....)
19600405 199202 1 001 19600405 199202 1 001
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : ### ke : Pangandaran
Camat Parigi Pada Tanggal : Wednesday, April 13, 2016
Camat Parigi

(…………………………………....) (…………………………………....)
19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : ### mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari : Pangandaran
ke : Pangandaran
Pada Tanggal : Tuesday, April 19, 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005
II Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Tuesday, April 19, 2016 ke : Pangandaran
Camat Sidamulih Pada Tanggal : Tuesday, April 19, 2016
Camat Sidamulih

IRIN IRIN
19600405 199202 1 001 19600405 199202 1 001
III. Tiba di : Pangandaran Berangkat dari : Pangandaran
Pada Tanggal : Tuesday, April 19, 2016 ke : Pangandaran
Camat Parigi Pada Tanggal : Tuesday, April 19, 2016
Camat Parigi

IYOS IYOS
19500407 1998603 1 007 19500407 1998603 1 007
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Camat Cigugur Pada Tanggal :
Camat Cigugur

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Pangandaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : Tuesday, April 19, 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

DEDI SURACHMAN .S,Sos MM DEDI SURACHMAN .S,Sos MM

NIP.19710628 200312 1 005 NIP.19710628 200312 1 005
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 I. Berangkat dari :
ke :
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM

NIP.19641116 199303 1 007
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………..) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

(…………………………………....) (……………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
kurun waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM Drs. HENDAR SUHENDAR.S, MM

NIP.19641116 199303 1 007 NIP.19641116 199303 1 007
V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat/ pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian yang diderita oleh negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan yang bersangkutan
dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud
 NAMA YANG TANDA TANGANI SPPD

1 NAMA : 2 NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NIP : NIP :

CAP CAP

3 NAMA : 4 NAMA :
JABATAN : JABATAN :
NIP : NIP :

CAP CAP

NAMA YANG TANDA TANGANI SPPD

1 NAMA : 2 NAMA :

JABATAN : JABATAN :

NIP : NIP :

CAP CAP

1 NAMA : 2 NAMA :
JABATAN : JABATAN :

NIP : NIP :

CAP CAP