FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kelas RS :
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Penjamin
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan (JKN/Non-JKN)

0 1 2 3 4

Kolom 0 : Nomor Urut

Kolom 1 : Nama Obat ; ditulis dengan nama generik atau nama dagang
Kolom 2 : Kelas terapi ; diisi sesuai dengan formularium nasional
Kolom 3 : Bentuk Sediaan ; Tablet, Sirup, Kaplet, Kapsul, Tube, dll.
Kolom 4 : Penjamin ; jika 1 jenis obat digunakan untuk JKN dan Non JKN, nama obat ditulis 2 kali ke bawah
Kolom 5 : Kesesuaian dengan Fornas ; bila item obat tercantum dalam Fornas, dijawab dengan "Ya"
Kolom 6 : Rawat Jalan ; mencakup rawat jalan dan IGD
Kolom 7 : Rawat Inap ; mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
Kolom 8 : Total Penggunaan Obat (Kolom 6 + Kolom 7)
AH SAKIT

Bulan :.......................
Tahun : 20……..

Kesesuaian dengan Jumlah penggunaan (satuan terkecil)

Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
5 6 7 8
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARM
PROVINSI ………………………
TAHUN 2019

Rata2 Jumlah Rata2 Jumlah

No Nama Rumah Sakit Kab/Kota Tipe RS Kepemilikan RS Jumlah TT Pasien Rawat Pasien Rawat Akreditasi
Jalan / Bulan Inap / Bulan

ket: jelas ket: jelas diisi sesusi diisi sesuai diisi sesuai diisi dengan rata2 diisi dengan Diisi sesuai
profile RS dengan institusi dengan jumlah pasien rata2 jumlah dengan
penyelenggara jumlah rawat jalan pasien rawat jumlah
RS fasilitas inap layanan
tempat yang telah
tidur pada diakreditas
rawat inap i
RS
AAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
PROVINSI ………………………………….
TAHUN 2019

SDM Kefarmasian Pelayanan Farmasi Klinik Waktu Layanan

Waktu
Jumlah Jumlah Jumlh S2 PIO/ Konseling Visite / Tunggu
Nama Kepala IFRS dan Kontak Person Apoteker TTK Farklin Bulan / Bulan Bulan Obat
Racikan

diisi dengan nama Kepala IFRS dan nomer diisi sesuai diisi sesuai diisi diisi diisi sesuai diisi Diisi
telp yang bisa dihubungi dengan dengan sesuai sesuai dengan dengan dengan
jumlah jumlah AA, dengan dengan rata2 rata2 capaian
apoteker D3 jumlah rata2 jumlah jumlah waktu
yang Kefarmasia apoteker kegiatan pasien pasien dispensin
bekerja di n dan S1 yang PIO per yang yang g obat
IFRS Farmasi telah bulan dilakukan dilakukan racikan
lulus S2 konseling visite dan (menit)
farmasi per bulan dipantau
klinik pengobata
atau nnya
Farmasi
Rumah
sakit
Waktu Layanan
Waktu
Tunggu
Obat Jadi
(menit)

Diisi
dengan
capaian
waktu
dispensin
g obat
jadi
(menit)