I D E NT ITAS S E K O LA H / M A D R A S A H

1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah: NPSN :

3. Alamat Sekolah/Madrasah :

Kecamatan :

Kab/Kota *) : Malang

Provinsi : Jawa Timur

Kode Pos :

Telepon dan Faksimil :

E-mail :

5. Status Sekolah/Madrasah :  Negeri  Swasta

6. Nama Yayasan :

7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :

8. Nama Asesor I :

9. Nama Asesor II :

10. Tanggal Pelaksanaan Visitasi :

* Coret yang tidak perlu