B.

Konsep Triage

1. Pengertian

Triage adalah suatu proses penggolongan pasien berdasarkan tipe dan

tingkat kegawat kondisinya (Zimmermann dan Herr, 2006). Triage juga

diartikan sebagai suatu tindakan pengelompokkan penderita berdasarkan

pada beratnya cedera yang di prioritaskan ada tidaknya gangguan pada

airway (A), breathing (B), dan circulation (C) dengan mempertimbangkan

sarana, sumber daya manusia, dan probabilitas hidup penderita.

Triage berasal dari kata Perancis yang berarti membagi/mensortir,

pertamakali digunakan oleh dokter perang ketika terjadi pertikaian antara

Inggris dan Perancis pada abad XVII.

Tujuan Triage :

a. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa.

b. Memprioritaskan pasien menurut kondisi kekuatannya.

c. Menempatkan pasien sesuai dengan kekuatannya berdasarkan pada

pengkajian yang tepat dan akurat.

d. Menggali data yang lengkap tentang keadaan pasien.

2. Prinsip Triage

a. Triage harus dilakukan dengan segera dan singkat

b. Kemampuan untuk menilai dan merespons dengan cepat kemungkinan

yang dapat menyelamatkan pasien dari kondisi sakit atau cidera yang

mengancam nyawa dalam departemen gawat darurat.

c. Pengkajian harus dilakukan secara adekuat dan akurat.

 d. Keakuratan dan ketepatan data merupakan kunci dalam proses

pegkajian.

e. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian.

f. Keselamatan dan keefektifan perawatan pasien dapat direncakan jika

terdapat data dan informasi yang akurat dan adekuat.

g. Intervensi yang dilakukan berdasarkan kondisi keakutan pasien.

h. Tanggung jawab yang paling utama dari proses triage yang dilakukan

perawat adalah keakuratan dalam mengkaji pasien dan memberikan

perawatan sesuai dengan prioritas pasien. Hal ini termasuk intervensi

terapeutik dan prosedur diagnostik.

i. Tercapainya kepuasan pasien.

1. Perawat triage harus menjalankan triage secara simultan, cepat, dan

langsung sesuai keluhan pasien.

2. Menghindari keterlambatan dalam perawatan pada kondisi yang

kritis.

3. Memberikan dukungan emosional pada pasien dan keluarga.

j. Penempatan pasien yang benar pada tempat yang benar saat waktu yang

benar dengan penyedia pelayanan yang benar.

3. Klasifikasi Triage

Triage lapangan meliputi sistem seleksi pasien dilapangan oleh petugas

dan evakuasi/transportasinya kerumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya.

Secara garis besar adalah menempatkan pasien dalam kategori-kategori

prioritas untuk ditolong dan diangkut berdasarkan hebatnya cedera dan

kegawatdaruratan medis sehingga dapat memilah mana yang lebih dahulu

ditolong, diangkut atau bahkan ditinggalkan untuk sementara. Mengirim

pasien dengan keadaan tertentu ke fasilitas kesehatan yang memadai sesuai

dengan kondisi pasien merupakan tanggung jawab dari petugas lapangan.

Adalah tidak benar mengirim pasien dengan trauma berat ke fasilitas

kesehatan yang tidak mempunyai tenaga dan sarana yang lengkap jika

disekitarnya ada fasilitas kesehatan yang lain yang lebih memadai, atau

mengirim pasien dengan luka ringan ke fasilitas kesehatan yang canggih jika

disekitarnya ada fasilitas kesehatan yang lain yang lebih dekat dan sudah

mampu menangani pasien tersebut. Untuk menghindari hal-hal tersebut

maka perlu pegangan yang jelas bagi petugas lapangan mengenai kriteria-

kriteria tindakan lapangan.

Prioritas penanganan pasien pada Triage adalah sebagai berikut :

1. Prioritas tertinggi/segera/kelas 1 : pasien gawat & darurat.

2. Prioritas tinggi/tunda/kelas 2 : moderate & emergent.

3. Prioritas sedang/minor/kelas 3 : pasien gawat tidak darurat, atau pasien

darurat tidak gawat, atau pasien tidak gawat tidak darurat.

4. Prioritas terakhir/kelas 4 : probable death, pasien memiliki tanda-tanda

telah meninggal.

Untuk identifikasi pasien, cara yang termudah adalah menggunakan

kartu warna (Triage Tag). Warna MERAH menunjukkan prioritas tertinggi,

KUNING untuk prioritas tinggi, HIJAU untuk prioritas sedang dan HITAM

atau ABU-ABU untuk prioritas terakhir.

 Prioritas penanganan pasien

No Prioritas Keterangan Contoh

1. Prioritas Pasien gawat  Kelainan pernapasan

teringgi darurat, artinya (obstruksi jalan napas, henti

(merah) terancam jiwa napas, sukar bernapas hebat).

atau anggota  Henti jantung.

badannya (akan  Perdarahan tak terkontrol atau

menjadi cacat), lebih dari 2 liter.

jika tidak  Cedera kepala hebat (korban

mendapatkan tidak sadar).

pertolongan  Luka dada terbuka dan luka

secepatnya. hancur pada

abdominalispelvic.

 Syok hebat dan tekanan

sistolik kurang dari 80 mmHg

 Luka bakar yang mengenai

saluran napas.

 Serangan jantung, stroke, heat

stroke, hipotermi berat, dan

masalah medis berat lainnya.

 Kemungkinn fraktur vertebrae

cervical.

 Luka terbuka pada mata.

  Fraktur femur dan fraktur

tanpa pulsus distal, dll.

2. Prioritas  Luka bakar hebat.

tinggi  Cedera Spinal selain pada

(kuning) Cervical.

 Perdarahan sedang, atau lebih

dari 2 liter.

 Korban sadar dengan cedera

kepala serius.

 Fraktur multipel (selain

diatas).

 Cedera bagian belakang.

 Overdosis obat, dll.

3. Prioritas Pasien gawat  Perdarahan ringan.

sedang tidak darurat,  Fraktur dan cedera jaringan

(hijau) artinya meskipun lunak minor.

kondisinya dalam  Luka bakar ringan dan sedang.

keadaan gawat  Trauma dengan tingkat

tetapi ia tidak survival yang sangat rendah

memerlukan dan sulit diharapkan (korban

tindakan segera; tidak sadar dengan otak

atau terekspose, luka bakar derajat

Pasien gawat 2 atau 3 sampai lebih dari 40%

tidak darurat; atau

 Pasien tidak luas tubuh), dll

gawat tidak

darurat.

4. Prioritas Pasien ada tanda  Tidak adanya respirasi dan

terakhir tanda telah denyut nadi >20 menit mulai

(hitam) meninggal kejadian (kecuali korban

tenggelam atau korban

hipotermi ekstrim).

 Tidak adanya respirasi dan

denyut nadi, serta trauma yang

menyebabkan RKP tidak bisa

dilakukan atau tidak efektif.

 Dekapitasi (leher putus).

Dalam menangani pasien dilapangan, petugas lapangan harus bisa

mengklasifikasikan kondisi pasien seperti diatas sehingga dapat ditetapkan

prioritas penanganannya. Untuk mempertimbangkan prioritas

penanganan, perlu dilihat juga prognosis pasien yang akan ditangani, dan

diperhatikan pula aspek-aspek berikut : waktu evakuasi/transportasi pasien

ke fasilitas kesehatan terdekat, sarana dan prasarana kesehatan yang ada,

obat-obatan dan peralatan yang ada, dan sumber daya manusia.

 Banyak tipe dari klasifikasi triage yang digunakan pada pre hospital

ataupun hospital.

1. Triage Pre-Hospital

Triage pada musibah massal/bencana dilakukan dengan tujuan

bahwa dengan sumber daya yang minimal dapat menyelamatkan koran

sebanyak mungkin. Pada musibah massal, jumlah korban puluhan atau

mungkin ratusan, dimana penolong sangat belum mencukupi baik sarana

maupun penolongnya sehingga dianjurkan menggunakan tehnik START.

Hal pertama yang dapat dilakukan pada saat ditempat kejadian

bencana adalah berusaha untuk tenang, lihat sekeliling dan menyeluruh

pada lokasi kejadian. Pengamatan visual memberikan kesan pertama

mengenai jenis musibah, perkiraan jumlah korban, dan beratnya cedera

korban. Pengamatan visual juga memberikan perkiraan mengenai jumlah

dan tipe bantuan yang diperlukan untuk mengatasi situasi yang terjadi.

Laporkan secara singkat pada call center dengan bahasa yang jelas

mengenai hasil pengkajian, meliputi hal-hal sebagai berikut :

1. Lokasi kejadian.

2. Tipe insiden yang terjadi.

3. Adanya ancaman atau bahaya yang mungkin terjadi.

4. Perkiraan jumlah pasien.

5. Tip bantuan yang harus diberikan

START (Simple Triage & Rapid Treatment)

Sistem Triage modifikasi yang paling sering digunakan adalah

START (Simple Triage & Rapid Treatment), yang biasanya digunakan

untuk menangani kasus kecelakaan massal (MCI, Multiple Casualy

Incident). Sistem ini dilakukan oleh penolong dalam 60 detik atau kurang

untuk tiap pasien, dan mencangkup pemeriksaan respirasi, sirkulasi, dan

status mental.

START dibagi atas 4 prioritas seperti hanya triage konvensional, yaitu :

1. Tertinggi/Segera (Merah)

 Ventilasi ada setelah pembukaan jalan napas, atau pernafasan lebih

dari 30x per menit.

 Capillary refill (capillary filling = pengisian kapiler) lebih dari 2

detik.

 Tidak mampu melakukan perintah sederhana.

2. Tinggi/Tunda (Kuning)

 Pasien yang tidak bisa dikelompokkan dalam kategori segera dan

minor.

3. Minor (Hijau)

 Dipisahkan dari kelompok pasien pada awal operasi triage. Dalam

triage lebih dikenal dengan “walking wounded”.

Prosedur :

Pernapasan

1. Semua pasien diperiksa rata-rata ventilasi dan keadekuatannya.

2. Jika pasien tidak bernapas, periksa apakah ada benda asing yang

menyebabkan obstruksi dan ambil benda asing tersebut.

3. Reposisi kepala pasien.

4. Jika prosedur diatas tidak membantu insiasi napas ( apas tetap -),

tandai (TAG) warna hitam.

5. Jika pernapasan >30/ menit. Tandai (TAG) warna merah.

6. Jika penapasan <30/menit, jangan tandai, teruskan pemeriksaan perfusi

(sirkulasi darah).

Perfusi

1. Cara termudah pemeriksaan perfusi adalah pengisian kapiler.

2. Jika >2 detik tandai (TAG) warna merah.

3. Jika <2 detik jangan tandai dilanjutkan pemeriksaan mental status.

4. Jika pemeriksaan pengisian kapiler tidak ditemukan, palpasi arteri

radialis, jika pulsasi arteri radialis (-) biasanya tekanan sistolik <80

mmHg. Tehnik kontrol perdarahan akan banyak digunakan misalnya

dengan penekanan langsung dan peninggian ekstremitas bawah.

Penggunaan “Walking Wounded” untuk membantu mengontrol

perdarahan bagi diri pasien sendiri atau untuk pasien lain.

Mental Status

Penilaian mental status digunakan untuk pasien dimana respirasi dan

perfusi adekuat. Untuk menilai, penolong meminta korban untuk

mengikuti perintah sederhana seperti membuka/menutup mata.

1. Jika pasien tidak dapat mengikuti perintah ini, tandai (TAG) warna

merah.

2. Jika pasien dapat mengikuti perintah ini, tandai (TAG) warna kuning.

Prosedur ini seharusnya dilakukan kurang 60 detik tiap pasiennya. Setelah

korban dipindahkan ke daerah yang aman, lanjutkan penilaian korban :

 Penilaian Primer – sekunder.

 Cek vital sign : nadi, RR, BP, dan suhu.

 Cek pula warna kulit, pupil, status kesadaran dan kelumpuhan otot atau

hilangnya sensasi bagian tubuh tertentu.

Triage Tag

Triage Tag diselesaikan selam transportasi menuju rumah sakit. Perhatikan

1. Waktu sampai ditempat kejadian

2. Tanggal kejadian

3. Nama (jika sdar dan koheren)

4. Alamat

5. Informasi penting lain

6. Identifikasi penolong

7. Identifikasi trauma pasien (dengan gambar)

 8. Vital sign dan waktu pemeriksaan

9. Catat penggunaan obat I.V dan obat lain (advance life support)

10. Tempatkan tanda (tag) pada baju atau tubuh yang mudah terlihat

Pemeriksaan 3, 4, 5 dapat ditunda atau dilengkapi pada saat menunggu

transportasi.

2. Triage in Hospital

Pada unit gawat darurat perawat bertanggung jawab dalam

menentukan prioritas perawatan pada pasien. Keakutan dan jumlah pasien,

skill perawat , ketersediaan peralatan dan sumber daya dapat menentukan

seting prioritas. Thomson dan Dains (1992) mengidentifikasi tiga tipe

yang umum dari sistem triage yaitu sebagai berikut :

1. Tipe 1 Traffic Director / Triage non-Nurse

Petugas yang melakukan triage bukan staf berlisensi seperti asisten

kesehatan. Staf melakukan pengkajian visual secara cepat dan bertanya

apa keluahn utama. Hail ini tidak berdasarkan standar dan tidak ada/

sedikit dokumentasi.

2. Tipe 2 Spot Check Triagel Advanced Triage

Staf yang berlisensi seperti perawat atau dokter melakukan

pengkajian cepat termasuk latar belakang dan evaluasi subjektif dan

objektif. Biasanya tiga kategori keakutan pasien digunakan. Meskipun

penampilan dari tiap profesional pada triage bervariasi tergantung dari

pengalaman dan kemampuan.

3. Tipe 3 Comprehensive Triage

Tipe ini merupakan sistem advanced dari triage dimana staf

mendapat pelatihan dan pengalaman triage. Kategori keakutan

termasuk 4 atau 5 kategori. Tipe ini juga menulis standar atau protokol

untuk proses triage termasuk tes diagnostik, penetalaksanaan spesifik,

dan evaluasi ulang dari pasien. Dokumentasi juga harus dilakukan.

Sementara itu, berdasarkan Emergency Nurses Assosiation (ENA)

sistem triage terbagi menjadi 3 tipe, yaitu sebagai berikut :

1. Tipe 1

Triage tipe 1 dapat dilaksanakan oleh tenaga non-perawat, tipe ini

merupakan sistem yang paling dasar. Seorang penyedia layanan

kesehatan ditunjuk menyambut pasien, mencatat keluan yang sedang

dirasakan pasien dan berdasarkan dari anamnesis ini petugas tersebut

membuat keputusan, apakah pasien sakit atau tidak. Pasien yang

masuk dalam kategori sakit akan dibawa keruang perawatan dan

diperiksa langsung. Pasa sistem triage tipe 1 ini, catatan tentang status

pasien terbatas dan mungkin hanya terdiri atas nama pasien dan kelhan

utama sehingga hasil dari pendekatan sistem triage ini kurang

profesional karena penempatan staf yang berada dipintu

depan/penerimaan pasien tidak memenuhi kriteria atau standar

sehingga banyak pasien yang beresiko tinggi tidak tertangani dengan

benar atau bahkan tidak tertangani. Sistem triage ini tidak memnuhi

standar praktik keperawatan gawat darurat (Standart of Emergency

Nursing Practice) dari ENA.

2. Tipe 2

Pada sistem triage tipe 2 ini, triage dilakukan oleh perawat

berpengalaman (Registered Nurse/RN) atau dokter yang bertugas

diruang triage. Pasien segera dilakukan tindakan pertolongan cepat

oleh petugas profesional yang berada diruang triage. Data subjektif dan

objektif terbatas pada keluhan utama. Berdasarkan hal tersebut pasien

diputuskan masuk dalam tingkatan : gawat darurat, darurat, atau biasa.

Rumah sakit yang menggunakan sistem triage ini harus memiliki

standar prosedur triage sebagai pedoman dalam penentuan status

kegawatdaruratan pasien.

3. Tipe 3

Sistem triage tipe 3/triage komperehensif adalah tipe triage yang

memiliki banyak keuntungan dibandingkan dengan sistem triage yang

lain. Sistem triage tipe 3 merupakan proses triage yang disarankan

oleh ENA dalam praktik keperawatan darurat. Perawat berlisensi yang

bertugas di unit gawat darurat memilih pasien dan menentukanprioritas

keperawatan. Perawat yang bertugas diruang triage ialah perawat yang

telah berpengalaman dan dinyatakan lulus uji kompetensi proses

orientasi triage. Sistem triage ini memiliki kebijakan, prosedur, dan

standar yang digunakan sebagai pedoman. Proses pengkajian

melibatkan pengumpulan data subjektif dan objektif. Tujuan tindakan

triage komperehensif adalah mengumpulkan keterangan penting dalam

mendukung keputusan penentuan prioritas. Tingkatan penentuan triage

bergantung pada institusi atau rumah sakit, apakah rumah sakit

 tersebut menggunakan sistem bertingkat tiga, empat atau lima. Perawat

triage akan mencatat hasil pengkajian awal dalam rekam medis dan

mengkaji ulang pasien sesuai dengan kondisinya. ENA menyarankan

pendekatan sistem triage ini dilakukan tidak lebih dari 2 sampai 5

menit.

4. Proses Triage

Pengkajian triage haruslah dilakukan dengan jelas dan tepat waktu.

Tujuan proses triage ini ialah untuk mengumpulkan data dan keterangan

sesuai dengan kondisi pasien dalam rangka pengambilan keputusan triage

untuk kemudian merencanakan intervensi dan bukan untuk mendiagnosis.

Ketika perawat triage menemukan kondisi mengancam nyawa, pernapasan,

atau sirkulasi, maka perawat tersebut harus segera melakukan intervensi dan

pasien dibawa keruang perawatan.

Pada tindakan triage, terdapat istilah Undertriage dan Uptriage. Dua

konsep kunci ini sangat penting untuk memahami proses triage. Undertriage

adalah proses yang understimating tingkat keparahan atau cedera, misalnya :

pasien prioritas 1 (segera) sebagai prioritas 2 (tertunda) atau prioritas 3

(minimal). Uptriage adalah proses overstimating tingkat individu yang telah

mengalami sakit atau cedera, misalnya pasien prioritas 3 sebagai prioritas 2

(tertunda) atau prioritas 1 (segera). Beberapa literatur menyebutkan apabila

terdapat keragu-raguan dalam menentukan prioritas penderita, maka

dianjurkan untuk melakukan Uptriage untuk menghindari penurunan kondisi

penderita.
 Pengkajian awal dimulai ketika perawat triage memeriksa pasien ;

perawat harus memeriksa dengan jelas, mendengarkan suara yang tidak

umum dan harus waspada terhdap berbagai bau. Perawat triage yang telah

berpengalaman cukup melihat pasien sekali saja dan berdasarkan

penampilan umum, perawat triage memutuskan apakah penanganan harus

segera dilakukan. Dalam beberapa kasus seperti diatas, triage dianggap telah

dilakukan dan pasien segera dikirim ke ruang perawatan. Jika pasien stabil,

proses triage dilanjutkan. Ada beberapa cara yang bisa dilakukan oleh

perawat triage dalam melakukan pengkajian antar-ruang (pandangan sekilas)

pada saat pasien datang.

Dalam melakukan triage, perawat harus memperhatikan

pengontrolan infeksi dalam situasi apapun dimana kontak dengan darah dan

cairan tubuh bisa terjadi. Membersihkan tangan dengan sabun atau

pembersih tangan setiap kali kontak dengan pasien merupakan langkah

penting untuk mengurangi penyebaran infeksi.

5. Wawancara Triage

Wawancara triage dimulai ketika perawat memperkenalkan diri dan

menjelaskan peranan triage secara singkat. Pada saat wawancara yang

waktunya relatif singkat, perawat menentukan keluhan utama dan riwayat

luka atau sakit saat ini. Berdasarkan hasi temuan, perawt triage melakukan

pengkajia yang berfokus pada masalah dan melakukan pengukuran tanda-

tanda vital dan kemudian perawat menentukan tingkat kedaruratan triage

dari keterangan yang didapatkan. Setelah itu akan diputuskan apakah pasien

langsung dikirim ke ruang perawatan untuk mendapatkan tindakan langsung

atau pasien diharuskan daftar terlebih dahulu dan menunggu diruang untuk

untuk mendapatkan perawatan selanjutnya dari dokter dan perawat.

Tujuan wawancara triage ini adalah untuk menentukan keluhan

utama, mendapatkan penjelasan dari tanda gejala yang terkait,

mennggolongkan tingkat kedaruratan pasien dan melakukan perawaatan

berdasarkan riwayat. Pertanyaan pertama yang diajukan kepada pasien

adalah tentang alasan mengapa pasien datang ke IGD. Keluhan sebaiknya

dicatat sesuai dengan kata-kata pasien. Jika pasien mengatakan beberapa

masalah, perawat triage harus memfokuskan pasien untuk menentukan

alasan utama kedatangannya di IGD. Jika pasien datang menggunakan

ambulans, keterangan pasien dapat diperoleh dari pertugas kesehatan

sebelumnya, tetapi penting untuk dilakukan verifikasi kepada pasien dalam

rangka untuk mencocokkan antara keterangan petugas kesehatan dengan

pasien. Hal ini dilakukan jika pasien dalam keadaan sadar dan kooperatif.

Triage pada anak-anak merupakan hal yang penting dan menantang

bagi perawat. Dalam melakukan triage, perawat haru tetap memperhatikan

tingkat perkembangan pasien dan segera untuk melakukan pengkajian. Pada

anak-anak, keluhan utama dan data subjektif diperoleh dari pengasuhnya.

Pada anak yang lebih besar atau remaja, keluhan dapat diperoleh dengan

memberikan keterangan sendiri. Emergency Nursing Pedriatic Course

menggunakan CIAMPEDS untuk menjelaskan komponen pengkajian pada

anak-anak.

Pada saat mengumpulka data terkait dengan keluhan utama pasien,

perawat bisa menggunakan beberapa pendekatan sistematis yang biasa

 digunakan diruang gawat darurat. Untuk pasien dengan keluhan nyeri bisa

menggunakan singkatan PQRST, maka pengambilan dan pendokumetasian

data tergantung pada mekanisme dan bentuk luka. Setelah perawat

mendapatkan keterangan yang cukup tentang keluhan utama, fokus perawat

berpindah pada riwayat medis singkat. Singkatan SAMPLE dapat digunakan

sebagai panduan pertanyaan.

Berdasarkan keluhan utama dan data subjektif serta objektif, perawat

triage menggunakan pengetahuan dan pengalaman mereka dalam

menentukan tingkat kedaruratan. Keputusan triage memiliki pengaruh yang

besar terhadap perkembangan kondisi pasien. Pertolongan pertama yang

terbatas mungkin diberikan pada beberapa saat selama proses triage untuk

mengurangi rasa nyeri dan memberikan kenyamanan pada pasien. Perawatan

ini meliputi rawat luka, penanganan fraktur baik fraktur terbuka maupun

fraktur tertutup, kompres dingin dan penghentian perdarahan. Segera setelah

tingkat kedaduratan ditentukan, pemeriksaan laboratorium dan radiografi

dapat dimulai (sesuai dengan saran dokter)

6. Dokumentasi Triage

Proses pencatatan harus jelas, singkat, dan padat. Tujuan

dokumentasi triage ialah mendukung keputusan triage, sebagai alat

komunikasi antar petugas tim kesehatan di IGD (dokter,perawat,ahli

radiologi) dan sebagai bukti aspek medio-legal. Pencatatan bisa dilakukan

secara komputer atau amnual dan mencangkup bagian besar dari

pendokumentasian triage yang meliputi : waktu dan tanggal kedatangan di

UGD; cara kedatangan; usia pasien; waktu/jam wawancara triage; riwayat

alergi (obat, makanan, latex); riwayat pengobatan yang sedang

dijalani;tingkat kedaruratan; TTV, tindakan pertolongan pertama yang

dilakukan; pengkajian nyeri; keluhan utama; riwayat keluhan utama;

pengkajian subjektif dan objektif, riwayat kesehatan yang berhubungan;

waktu terakhir menstruasi; riwayat imunisasi termasuk imunisasi tetanus

terakhir; tes diagnostik yang dianjurkan; pengobatan yang diberikan pada

saat triage, tanda tangan perawat yang melakukan triage; disposisi dan re-

evaluasi.