ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
Nama : By. D
Usia : 2,5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama/Suku : Islam/Jawa
Alamat : Desa Wadung RT 12 RW 04 Pakisaji Malang
Tgl.MRS : 21 Februari 2015

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn.W
Usia : 41 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Penghasilan : Rp. 600,000
2. Ibu
Nama : Ny.U
Usia : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -

II. Anamnesa (Heteroanamnesa dari ibu pasien)

A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Pasien merupakan rujukan dari RSI Aissyiyah, datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang dan timbul memburuk saat
menangis, tidak membaik dengan perubahan posisi, sesak membuat pasien
sering berhenti-henti saat menyusu ibu dan wajah terlihat terengah-engah,
tidak ada riwayat kebiruan.
2. Pasien mengalami demam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
awalnya sumer-sumer, lalu meningkat, turun dengan pemberian obat penurun
panas (paracetamol puyer) tapi kemudian meningkat lagi. Setelah panas
pasien mengalami kejang. Kejang muncul 18 jam sebelum masuk rumah
sakit, kejang sebanyak 1 kali, lama ± 5 menit, kejang berupa kedua tangan
dan kaki yang tiba-tiba melipat kemudian menghentak-hentak lurus ke depan,
 setelah kejang anak menjadi diam dan tidak rewel seperti biasanya, tidak
didapatkan riwayat kejang sebelumnya
3. Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali
batuk. Batuk tidak menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas panjang
setelah batuk. Tidak ada plek yang menyertai.
4. Pasien mengalami muntah 7 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1 kali
berisi lendir berwarna putih dan susu, volume ± ¼ gelas.
5. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat diare dan biduran. Nafsu minum
pasien berkurang 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Pasien sebelumnya dirawat di RS Ben Mari selama 4 hari dan di RSI Aisyiyah
selama 7 hari dengan diagnosa kelainan jantung bawaan tersangka DSV, gizi
kurang. dan bronkopneumonia dirujuk ke RSSA untuk mendapatkan bantuan
ventilator.
2. Tidak didapatkan riwayat alergi makanan dan obat-obatan pada pasien
D. Riwayat Terapi :
1. Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4 (glukosa
5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon, sibital,
paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin nebul PZ+ventolin, diet
ASI 12x75-90 cc, 02 nasal canule 2 lpm yang kemudian diganti dengan
masker Non Rebreathing 6 lpm.
2. Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetarmol) berbentuk puyer
yang didapat dari bidan
E. Riwayat Keluarga :
1. Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal
2. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal
3. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi
4. Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin
berulang, dan alergi makanan.
F. Riwayat Imunisasi :
1. Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang sudah
didapat.
2. BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG scar di
lengan kanan
3. Hepaitis B 1x (berdasarkan anamnesa)
4. DPT (-)
5. Polio 1x (berdasarkan anamnesa)
6. Campak (-)
 Jenis Tanggal Diberikan Imunisasi
Imunisasi I II III IV
B.C.G 06-12-2010 - - -
Hepatitis B 05-12-2010 - - -
D.P.T - - - -
Polio 06-12-2010 - - -
Campak - - - -

G. Riwayat Perkembangan :

Usia Motor Kasar Motor Halus Sosial Bahasa

Menggerakan
Mata
kedua tangan Tersenyum Membuat
2 Bulan mengikuti
dan kaki secara spontan bunyi vokal
gerakan benda
simetris

H. Riwayat Makan dan Minum :

Sejak lahir pasien sudah diberi susu formula Bendera 1 ASI. Konsumsi susu
mulai berkurang sejak pasien mengalami sesak.

I. Riwayat Kehamilan :
1. Pasien merupakan anak kedua dari kehamilan kedua. Riwayat keguguran,
hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur (mola
hidatidosa) disangkal.
2. Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumat
kumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli sendiri
(asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia ke 9 bulan, tidak
permah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan. tidak ada riwayat
demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah tinggi, penyakit kencing
manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.
3. ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.

J. Riwayat Kelahiran :
 Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan berat
badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat ketuban pecah lama
tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuba

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum : Anak apatis, tampak sakit berat, nafas sesak (cepat dan
dalam), tidak tampak sianosis, kesan gizi buruk.
B. Tanda Tanda Vital :
Nadi = 150-160 x/menit reguler kuat
TD = 110/70 mmHg
Suhu = 38,5 C
RR = 70-80 x/menit
C. Kepala : Ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris, ubun-ubun
datar.
D. Rambut : Warna kemerahan, tipis, lurus, mudah tercabut.
E. Wajah : Simetris, tidak ada ruam, sianosis (-), old man face (-)
F. Mata : Pupil isokor diameter 2 mm/ 2 mm dengan relek cahaya (+).
Strabismus (-), Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-),
mata cowong (-/-).
G. Telinga : Bentuk normal, posisi normal, hiperemia (-), Sekret (-)
H. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi (-). Sekret (-). pernafasan cuping
hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT.
I. Mulut : Sulit dievaluasi (terpasang Jackson Reese)
J. Leher :
Inspeksi : Simetris, Pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-)
K. Thorak :
Inspeksi : Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris, retraksi (+) suprasternal, intercostal, subcostal, iga gambang (+).

1. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : lctus cordis teraba di mid-clavicular line IV Sinistra
Auskultasi : Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV parasternal
kiri grade 3/6, gallop (-)
2. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, substernal.
Palpasi : Gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.
Auskultasi :
Vesikuler Vesikuler Rhonki+ + Wheezing - -
Vesikuler + -
Vesikuler Vesikuler + + - -
L. Abdomen :
Inspeksi : Kulit abdomen: Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash (-), massa (-),
Herniasi (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) menurun, bruit (-).
Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-).
Palpasi : Soefl, turgor kembali dalam 1 detik.
Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul, permukaan rata.
Lien tidak teraba.
M. Ekstremitas :
Anemis + + ikterik - - edema - - sianosis - -
+ + - - - - - -

Akral hangat, CRT <2 detik

Baggy pants (-)
N. Genetalia Eksterna: Sekret vagina (+)
O. Anus : (+)
Status Antropometri
BB : 3,400 gram LLA : 10 cm
BBI : 4000 gram LK : 36,5 cm (-2 SD)
%BBI : 85% TB : 50 cm
BB/U : < -3 SD TB/U : < -3 SD
BB/TB: 0 s/d -2 SD
Tinggi badan potensial : 142,5 – 159,5 cm

Pemeriksaan Neurologis
Blantyre Coma Scale : 0 1 1
Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm
Reflek Cahaya +
Kernig sign –
Brudzinski II –
Reflek Fisiologis : BPR +1/+1
TPR +1/+1
KPR +1/+1
APR +1/+1
Reflek Bayi : Moro +
Snout +
Babinskin +
Reflek Patologis : Hoffman -/-
Trommner -/-
 Chaddock -/-
Openheim -/-
Skor McLaren
Edema :-
Dermatosis :-
Edema + Dermatosis : -
Perubahan rambut :1
Hepatomegali :1
Albumin :1
Total : 3 (Marasmus)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1. Darah Lengkap
Leukosit : 15.800 /ul (N : 3500-10000)
Hemoglobin : 8,6 gr/dl (N : 11,0-16,5)
Hematokrit : 25 % (N : 35,0-50,0)
Trombosit : 410.000 /ul (N : 150.000-390.000)
Hitung Leukosit : Limfosit : 18,4% (N : 20-40%)
Monosit : 6,8% (N : 2-8%)
Granulosit : 24,8% (N : 55-70%)
MCV : 89 Fl (N: 80-96)
MCH : 30,4 pg/cell (N: 27-31)
MCHC : 34,2 g/dl (N: 32-36)

2. Analisa Elektrolit
Natrium : 120 mmol/l (N: 136-145)
Kalium : 4,29 mmol/l (N: 3,5-5,0)
Chlorida : 86 mmol/l (N: 98-106)
Calcium : 9,9 mg/dl (N: 7,6-11,0)
Phosphor : 6,19 mg/dl (N: 2,5-7,0)

3. Kimia Darah
Gula darah sesaat : 334 mg/dl (N: <200)
Ureum : 31,7 mg/dl (N: 10-50)
Creatinin : 0,31 mg/dl (N: 0,7-1,5)
CRP Kwantitatif : 0,03 mg/dl (N: <0,3)
Albumin : 3,64 U/L (N: 3,5-4,8)

4. Analisa gas darah

PH : 7,085 (N: 7,35-7,45)
PCO2 : 99,4 mmHg (N: 35-45)
PO2 : 55,4 mmHg (N: 80-100)
HCO3 : 20,8 m mol/l (N: 21-28)
O2 Saturasi Arterial : 74,5 % (N: >95)
Base excess : 0,8 m mol/l (N: (-3) – (+3))