NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

Definisi : pengalaman Definisi : Tindakan o Monitor kepuasan
sensori dan emosional
pribadi untuk pasien terhadap
tidak menyenangkan
yang muncul akibat mengontrol nyeri manajemen nyeri
kerusakan jaringan o Mengajarkan pasien
actual atau potensial
Setelah dilakukan mengidentifikasi
atau yang digambarkan
sebagai kerusakan, tindakan nyeri
awitan yang tiba-tiba
keperawatan o Tingkatkan istirahat
atau lambat dari
intensitas ringan hingga nyeri kronis pasien dan tidur yang
berat dengan akhir yang berkurang dengan adekuat
dapat diantisipasi atau
Outcomes: o Kelola anti analgetik
diprediksi.
o Mengenali kapan o Jelaskan pada pasien
Batasan Karakteristik :
o Dilatasi pupil nyeri terjadi penyebab nyeri
o Ekspresi wajah nyeri o Mengungkapkan o Lakukan tehnik
(misalnya mata
faktor penyebab nonfarmakologis
kurang bercahaya,
meringis) o Menggunakan (relaksasi, masase

Faktor yang tindakan punggung)

berhubungan pengurangan nyeri
o Agen cedera (tanpa analgetik)
biologis(neoplasma)
o tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan

ungkapan secara
verbal
2. Ansietas Kontrol Kecemasan Diri Kontrol kecemasan diri

Definisi : Perasaan tidak Definisi : Definisi :

nyaman atau Tindakan personal untuk Meminimalkan

kekhawatiran yang samar mengurangi perasaan kekhawatiran,

disertai respon autonom takut, tegang atau ketakutan, firasat, atau

(sumber sering kali tidak gelisah dari sumber kesulitan yang

spesifik atau tidak sumber yang tidak dapat berhubungan dengan

diketahui oleh individu); diidentifikasi suatu hal yang tidak

perasaan takut yang terdefinisikan dalam

disebabkan oleh Outcome : mengantisipasi suatu

antisipasi terhadap o Mengurangi hal yang

bahaya. Hail ini penyebab kecemasan membahayakan.

merupakan isyarat o Mengurangi Aktivitas :

kewaspadaan yang rangsang lingkungan o Menjadi pendengar

memperingatkan individu ketika cemas yangnbaik dengan

akan adanya bahaya o Menggunakan penuh perhatian.

yang memampukan strategi koping yang o Membangun

individu untuk bertindak efektif kepercayaan.

menghadapi ancaman. Setelah dilakukan o Membantu pasien

Faktor yang tindakan keperawatan mengidentifikasi

berhubungan : keluarga mampu situasi yang dapat

mengatasi ansietasnya menyebabkan

o krisis situasional
dari skala 1 sampai skala ansietas.
o hospitalisasi
4. o Instruksi klien
o Hubungan
untuk mengunakan
interpersonal
Rating scala teknik relaksasi kaji
1= Tidak pernah pola verbal dan
 2 = jarang dilakukan non-verbal.

3= Kadang-kadang o Identifikasi ketika

dilakukan level ansietas

4 = Sering dilakukan berubah.

5= Dilakukan secara o Kontrol stimulus

konsisten yang dapat

menyebabkan

ansietas sesuai
kebutuhan klien.

o Kaji tingkat
perspektif klien,

pada situasi yang

membuat stress.

o Berikan informasi
yang benar

berhubungan
dengan diagnosis,

pengobatan dan
perawatan

prognosis.

3. Resiko infeksi b.d trauma o Risk control Pencegahan Infeksi

o Monitor simtom
jaringan (mis, trauma Indikator :
local maupun
o Klien bebas dari
destruksi jaringan) sistemik, adanya
tanda dan gejala
Definisi : rentan infeksi
infeksi
o Perawatan luka
mengalami invasi dan o Mendeskripsikan operasi yang bisa
proses penularan
multiplikasi organisme menyebabkan
penyakit, faktor
infeksi
yang
patogenik yang dapat mempengaruhi o Gunakan teknik
penularan serta aseptik
menanggu kesehatan
penatalaksanaannya o Lakukan perawatan
o Menunjukkan khusus yang sesuai
kemampuan untuk untuk daerah luka
mencegah o Inspeksi daerah
timbulnya infeksi mukosa membran
o Jumlah leukosit apakah terdapat
dalam batas normal kemerahan panas
o Menunjukkan o Berikan antibiotik
perilaku hidup sehat sesuai indikasi
o Libatkan klien dan
keluarga untuk
mencegah infeksi

Nausea Nausea and vomiting Nausea Management

Definisi : control
sensasi seperti gelombang di 1. Lakukan pengkajian
belakang tenggorok, Vomiting Control lengkap rasa mual
epigastrium, atau abdomen termasuk frekuensi,
yang bersifat subjektif dan  Pasien dapat durasi, tingkat mual,
tidak menyenangkan yang menghindari faktor dan faktor yang
dapat menyebabkan penyebab nausea menyebabkan pasien
dorongan atau keinginan dengan baik mual.
untuk muntah.  Pasien melakukan 2. Evaluasi efek mual
Batasan Karakteristik : acupressure point P6 terhadap nafsu
untuk mencegah makan pasien,
 Keengganan terhadap mengurangi mual aktivitas sehari-hari,
makanan dan pola tidur pasien
 Sensasi muntah Nausea &vomiting 3. Ajnurkan makan
 Peningkatan salivasi severity sedikit tapi sering
 Peningkatan menelan dan dalam keadaan
 Melaporkan mual  Pasien mengatakan hangat
 Rasa asam di dalam tidak mual 4. Anjurkan pasien
mulut  Pasien mengatakan mengurangi jumlah
tidak muntah makanan yang bisa
Faktor Yang  Tidak ada peningkatan menimbulkan mual.
Berhubungan: sekresi saliva 5. Berikan istirahat dan
tidur yang adekuat
Situasional untuk mengurangi
mual
 Ansietas 6. Lakukan akupresure
 Takut point P6 3 jari
 Bau yang tidak dibawah pergelangan
menyenangkan tangan pasien.
 Rasa makanan / Lakukan selama 2-3
minumsn ysng tidak menit setiap 2 jam
enak di lidah selama kemoterapi.
 Nyeri 7. Kolaborasi
 Faktor psikologis pemberian
 Stimulasi penglihatan antiemetik :
yang tidak ondansentron 4 mg
menyenangkan IV jika mual

Biofisik

 Gangguan biokimia (mis., Vital sign Monitoring

uremia, ketoasidosis 1. Monitor TD, nadi,
diabetik) suhu, dan RR
 Penyakit esofagus 2. Catat adanya fluktuasi
 Distensi lambung tekanan darah
 Iritasi lambung 3. Monitor VS saat
 Penignkatan tekanan pasien berbaring,
intrakranial duduk atau berdiri
 Tumor intra abdomen 4. Auskultasi TD pada
 Labirinitis kedua lengan dan
 Peregangan kapsul hati bandingkan
 Tumor terlokalisasi (mis., 5. Monitor TD, nadi, RR,
neuroma akustik, tumor sebelum, selama, dan
otak primer atau setelah aktivitas
sekunder, metastasis 6. Monitor kualitas dari
tulang di dasar nadi
tengkorak) 7. Monitor frekuensi dan
 Pemyakit meniere irama pernapasan
 Meningitis 8. Monitor suara paru
 Mabuk perjalanan 9. Monitor pola
 Nyeri pernapasan abnormal
 Penyakit pankreas 10. Monitor suhu, warna,
 Kehamilan dan kelembaban kulit
 Peregangan kapsul limpa 11. Monitor sianosis
 Toksin (mis., peptida perifer
yang diproduksi tumor, 12. Monitor adanya
metabolit abnormal cushing triad (tekanan
akibat kanker) nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 13. Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
sign
Hipertermia Thermoregulation Fever treatment
Definisi : Peningkatan suhu Suhu tubuh 36,5-37,5 oC 1. Monitor suhu sesering
tubuh diatas kisaran normal Nadi dan RR dalam mungkin
rentang normal 2. Monitor IWL
Batasan Karakteristik : Tidak ada perubahan 3. Monitor warna dan
 Konvulsi warna kulit dan tidak ada suhu kulit
 Kulit kemerahan pusing 4. Monitor tekanan
 Peningkatan suhu tubuh darah, nadi dan RR
diatas kisaran normal 5. Monitor penurunan
 Kejang tingkat kesadaran
 Takikardi 6. Monitor WBC, Hb, dan
 Takipnea Hct
 Kulit terasa hangat 7. Monitor intake dan
output
Faktor Yang 8. Berikan anti piretik
Berhubungan: 9. Berikan pengobatan
 Anastesia untuk mengatasi
 Penurunan respirasi penyebab demam
 Dehidrasi 10. Selimuti pasien
 Pemajanan lingkungan 11. Lakukan tapid sponge
yang panas 12. Kolaborasi pemberian
 Penyakit cairan intravena
 Pemakaian pakaian yang 13. Kompres pasien pada
tidak sesuai dengan suhu lipat paha dan aksila
lingkungan 14. Tingkatkan sirkulasi
 Peningkatan laju udara
metabolisme 15. Berikan pengobatan
 Medikasi untuk mencegah
 Trauma terjadinya menggigil
 Aktivitas berlebihan 16. Temperature
regulation
17. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
18. Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
19. Monitor warna dan
suhu kulit
20. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
21. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
22. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
23. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
24. Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dan kedingina
25. Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
26. Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
27. Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

14. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
15. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
16. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
17. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
18. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
19. Monitor kualitas dari
nadi
20. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 21. Monitor suara paru
22. Monitor pola
pernapasan abnormal
23. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
24. Monitor sianosis
perifer
25. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
26. Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
sign
Resiko cedera Kontrol Resiko Manajemen
Definisi :
Definisi : Beresiko lingkungan
Tindakan individu untuk
mengalami cedera
mengerti, mencegah, o Sediakan Iingkungan
sebagai akibat kondisi
mengeliominasi atau
lingkungan yang yang aman untuk
mengurangi ancaman
berinteraksi dengan kesehatan yang telah pasien
sumber adaptif dan dimodifikasi
o Identifikasi
sumber defensif individu Outcome :
Faktor resiko: o Klien terbebas dari kebutuhan

Eksternal cedera keamanan pasien,

o Biologis (mis, o Klien mampu sesuai dengan
tingkat imunisasi menjelaskan kondisi fisik dan
komunitas, cara/metode untuk fungsi kognitif
mikroorganisme) mencegah pasien dan riwayat
o Zat kimia (mis, injury/cedera penyakit terdahulu
racun, polutan, o Klien mampu pasien
obat, agenens menjelaskan faktor o Menghindarkan
farmasi, alkohol, resiko dari lingkungan yang
nikotin, pengawet, lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya
 kosmetik, pewarna) personal memindahkan

o Manusia (mis, o Mampu perabotan)

agens nosokomial, memodifikasi gaya o Memasang side rail

pola ketegangan, hidup untuk tempat tidur

atau faktor kognitif, mencegah injury o Menyediakan

afektif, dan o Menggunakan tempat tidur yang

psikomotor fasilitas kesehatan nyaman dan bersih

o Cara yang ada o Menempatkan saklar

pemindahan/transp o Mampu mengenali lampu ditempat

ort perubahan status yang mudah

o Nutrisi (mis, desain, kesehatan dijangkau pasien.

struktur, dan o Membatasi

pengaturan pengunjung

komunitas, o Menganjurkan
bangunan, keluarga untuk

dan/atau peralatan) menemani pasien.

Internal o Mengontrol
·
lingkungan dari
o Disfungsi imun-
o autoimunPsikologis kebisingan
(orientasi afektif
o Memindahkan
o Disfungsi sensorik
(Gangguan persepsi barang-barang yang
sensori )
dapat
o Hipoksia jaringan
membahayakan

o Berikan penjelasan
pada pasien dan

keluarga atau
pengunjung adanya
 perubahan status

kesehatan dan
penyebab penyakit.

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

Definisi : Penyimpangan / kelainan dan aturan kelompok usia

Batasan Karakteristik :
 Gangguan pertumbuhan fisik
 Penurunan waktu respon
 Terlambat dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
 Kesulitan dalam melakukan keterampilan umum kelompok usia
 Afek datar
 Ketidakmapuan melakukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan usia
 Ketidakmampuan aktivitas pengendalian dan perawatan diri yang sesuai dengan usianya
 Lesu/tidak bersemangat
Faktor Yang Berhubungan :
 Efek ketunadayaan fisik
 Defisiensi lingkungan
 Pengasuhan yang tidak adekuat
 Reponsivitas yang tidak konsisten
 Pengabaian
 Pengasuh ganda
 Ketergantungan yang terprogram
 Perpisahan dari orang yang dianggap penting
 Defisiensi stimulasi

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
 Growth and Development, Delayed
 Nutrition Imbalance Less Than Body
 Requirements :

Kriteria Hasil :
 Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya
 Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan karena adanya
ketidakmampuan
 Keluarga mampu mendapatkan sumber-sumber sarana komunitas
 Kematangan fisik : wanita : perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dan
masa kanak-kanak ke dewasa
 Kematangan fisik : pria perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dari
masa kanak-kanak ke dewasa
 Status nutrisi seimbang
 Berat badan

Intervensi Keperawatan :
NIC
Peningkatan perkembangan anak dan remaja
 Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak
 Indentifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan anak yang
optimal
 Berikan perawatan yang konsisten
 Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulsi taktil
 Berikan instruksi berulang dan sederhana
 Berikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai anak
 Dorong anak melakukan perawatan sendiri
 Manajemen perilaku anak yang sulit
 Dorong anak melakukan sosialisasi dengan kelompok
 Ciptakan lingkungan yang aman
Nutritional Management :
 Kaji keadekuatan asupan nutrisi (misainya kalori, zat gizi)
 Tentukan makanan yang disukai anak
 Pantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan
Nutrition Theraphy :
 MenyeIesaikn penilaian gizi, sesuai
 Memantau makanan / cairan tertelan dan menghitung asupan kalori harian, sesuai
 Memantau kesesuaian perintah diet untuk memenuhi kebutuhan gizi sehari-hari, sesuai
 Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 untuk memenuhi persyaratan gizi yang sesuai
 Pilih suplemen gizi, sesuai
 Dorong pasien untuk memilih makanan semisoft, jika kurangnya air liur menghalangi menelan
 Mendorong asupan makanan tinggi kalsium, sesuai
 Mendorong asupan makanan dancairan tinggi kalium, yang sesuai
 Pastikan bahwa diet termasuk makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi
 Memberikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang
dapat mudah dikonsumsi, sesuai .Administer menyusui enterai, sesuai