Anda di halaman 1dari 39

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Medis CVA Infark

2.1.1 Definisi

Stroke (cerebrovasular Accident/CVA) adalah suatu sindrom yang

mempunyai karateristik suatu serangan mendadak, non konvulsif yang disebabkan

karena gangguan peredaran darah cerebral non traumatik. [ CITATION Tar08 \l

1057 ]

Stroke iskemik yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih

arteri besar pada sirkulasi serebum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan

(trombus) yang terbentuk didalam pembulu darah serebral atau pembulu darah

organ distal[ CITATION yas17 \l 1057 ]. Pada stroke iskemik terjadi gangguan

fungsi otak secara tiba-tiba yang disebabkan oleh penurunan aliran ogsigen

(akibat penyempitan atau penyumbatan arteri ke otak ) yang dapat mematikan sel-

sel ptak yang disebut infark otak (cerebral infraction).

Stroke adalah gangguan neurologi yang mendadak yang terjadi akibat

pebatasan atau terhentinya aliran darah memlalui sistem suplai arteri ke otak.

Stroke juga merupakan penyakit serebrovaskuler yang menunjukkan beberapa

kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh

beberapa keadaan patologis dari pembulu darah serebral atau dari seluruh

pembulu darah otak, yang disebabkan robekan pembulu dara atau oklusi

parsial/total yang bersifat sementara atau pemanen.


Sroke, atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak menyebabkan

kerusakan neurologi.[ CITATION Bru021 \l 1057 ]

CVA adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemik atau hemoragik sirkulasi saraf

otak,istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infrak

serebum .

2.1.2 Etiologi

Adapun penyebab CVA Infark menurut [ CITATION Ari08 \l 1057 ] :

1. Trombosis serebi

Terjadi pada pembulu darah yang mengalami oklusi sehingga

menyebabkan iskemik jaringan otak yang menimbulkan edema dan

kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang

sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas

simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan

karena adanya :

a. Ateroskleorostis : mengerasnya atau berkurangnya kelenturan dan

elastisitass dinding pembulu darah.

b. Hiperkoagulasi : darah yang bertambah kentalyang menyebabkan

viskositas atau hematokrit meningkat sengga dapat melambatkan

aliran darah cerebral.

c. Aretresit : radang pada arteri


2. Emboli

Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembulu darah cerebral

oleh bekuan darah, lemak dan udara. Biasanya emboli berasal dari trombus

di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebi. Keadaan-

keadaan yang dapat menimbulkan emboli :

a. Penyakit jantung reumatik.

b. Infark miokard fibrilasi dan keadaaan aritmia : dapat membentuk

gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli

serebri.

c. Endokardritis : menyebabkan gangguan pada endokardium.

2.1.3 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis CVA infark / stroke non hemoraagik

1. Tiba-tiba mengalami kelemahan ataupun kelumpuhan separu

badan.

2. Tiba-tiba hilang rasa peka

3. Biara cadel atau pelo

4. Ganguan biaara dan bahasa

5. Gangguan penglihatan

6. Mulut mencong atu tidak simetris ketika menyeringai

7. Gangguan daya ingat

8. Nyeri kepla berat

9. Vertigo
10. Kedaran menurun

11. Proses kencing terganggu

12. Gangguan fungsi otak

Manifestasi klinis CVA Infark / stroke Non Hemoragik [ CITATION saf14 \l

1057 ]:

Pada stroke non hemoragik gejala utamanya adalah timbulnya defisit

neurologis secara mendadak atau sub akut, didahului gejala prodomal, terjadi pada

waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali

terjadi embolus sngan besar.

Menurut WHO, dalam Internasional Statistic Clasifikasion of Diseases And

Reladet Health Problem 10 Revision, stoke dapat dibagi atas :

1. Perdarahan I ntra Serebral (PIS)

Stroke akibat PIS mempunyai gejla prodomal yang tidak jelas, kecuali

nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering kali setiap hari, saat

aktivitas, atau saat emosi atau marah. Kesadaranya biasanya menurun

cepat masuk koma ( 65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara

1
s.d 2 jam dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari).
2

2. Perdarahan subarakanoid (PSA)

Pada pasien dengan PSA didappatkan gejala prodomonal berupa nyeri

kepala hebat dan akut. Kesadran sering terganggu dan sangat berfariasi.

Ada gejala atau tanda rangsangan meningeal. Edema papila dapat terjadi

bila ada perdarahan subhianoid karena pecahnya anuerisma pada arterior


atau arteri karotis interna. Gajala neurologis yang timbul tergantung pada

berat ringanya gangguan pembulu darah dan lokasinya. Manifestasi

setroke dapat berupa :

a) Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak

b) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan

c) Perubahan mendadak status mental

d) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan

memahami)

e) Ataksia anggota badan

f) Vertigo, mual, muntsh atau nyeri kepala

Gejala khusus pada pasien stroke :

1. Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik, misalnya:

a. Hemiplegia (paralisis pada sala satu sisi tubuh)

b. Hemiparesis ( kelemahan pada salah satu sisi tubuh)

c. Menurunya tonus otot abnormal

2. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi,

misalnya :

a. Disastria yang kesulitan bicara yang ditunjukkan dengan bicara sulit

dimengerti yang disebabkan pleh paralitis otot yang bertanggung jawab

untuk menghasilkan bicara


b. Disfasia atau afasia atau kehilangan bicara yang terutama ekspresif

atau respresif. Apraksia yitu kemampuan untuk melakukan tindakan

yang dipelajar sebelumnya.

3. Gangguan presepsi

a. Homoniminus hemianopsia, yaitu kehilangan setengah lapang pandang

dimana sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang

paralisis

b. Amorfosistesis, yaitu keadaan dimana cenderung berpaling dari sisi

tubuh yang sakit dan mengabaikan sisi atau ruang yang sakit tersebut

c. Gangguan hubungan visual spasia, yaitu gangguan dalam mendapatkan

hubungan dua tau lebih objek dalam area spasial

d. Kehilangan sensori, antara lain tidak mampu merasakan posisi dan

gerakan bagian tubuh (kehilangan propioseptik) sulit

mnginteprestasikan stimulus visual,taktil,audotorius

2.1.4 Faktor Resiko

Ada beberapa faktor resiko CVA infark [ CITATION Fra081 \l 1057 ]):

1) Hipertensi.

2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:

Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel

kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung

kongestif.

3) Kolesterol tinggi

4) Obesitas
5) Peningkatan hematocrit

6) Diabetes Melitus

7) Merokok\

Ada beberapa faktor resiko CVA infark :

1) Hipertensi

Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebabkan

arteroskleois pembulu darah serebral, sehingga pembulu darah

tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian

pecah atau menimbulkan pendarahan.

2) Penyakit kardiovaskuler

Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung seperti penyakit

arteri koronaria, gagal jantung kongetif, MCI, hipertropi ventrikel

kiri. Pada fibriliasis atrium menyebabkan penurunan CO,

Sehingga perfusi darah ke otak menurun, maka otak akan

kekurangan ogsigen yang akhirnya dapat terjadi stroke.

3) Diabets militus

Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga

terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi arterosklerosis dan kemudian

berakibat pada stroke.

4) Alkoholik

Pada alkoholik menyebabkan hipertensi, penunan aliran darah ke

otak dan kardiak aritmia serta kelainan mortilitas pembulu darah

sehingga terjadi emboli serebral.


5) Merokok

Pada perokk timbul plaquel pembuu darah oleh nikotin sehingga

memungkinkan penumpukan arteroklerosis dan kemudian

berakibat pada stroke.

6) Peningkatan kolestrol

Peningkatan kolestrol tubuh dapat menyebabkan streroklerosis dan

terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah terhambat

masuk ke otak, maka perfusi otak menurun.

7) Obesitas

Dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah atau megalami

hipertensi karena terjadi gangguan pada pembulu darah keadaan

ini berontruksi pada stroke.

8) Arteroskleorosis

9) Kontrasepsi

10) Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke

11) Umur ( insiden meningkat sejalan dengan meningkatnya umur)

12) Stress emosional


2.1.5 Patofiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan

besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap

area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah

ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal

(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena

gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap

otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat

beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau

terjadi turbulensi.[ CITATION Fra081 \l 1057 ]

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa

sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia

jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan

dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan

disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema

dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah

beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan

perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak

terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh

embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika

terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada

pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma

pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika

aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik

dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat

luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi

destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih

berat dapat menyebabkan herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,

dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke

batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga

kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.

Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk

jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari

10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang

bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang

relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan

mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya

drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta


kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan

neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan

lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume

darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada

perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila

terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc

diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah

5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. [ CITATION Ari08 \l

1057 ]
2.1.6 Patway
2.1.7 Pemeriksaaan Penunjang

Pemeriksaan enunjang menurut [ CITATION saf14 \l 1057 ] :

1) pemeriksaan laboratorium

a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi

hiperglikemia.

d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur-rangsur turun kembali.

e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri.

2) Diagnostik

1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga

mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak

oleh pemindaian CT).

3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan

posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan

bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang

mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls

listrik dalam jaringan otak.

2.1.8 Diagnosa Banding

Menurut [ CITATION Ari08 \l 1057 ] perbedaan stroke adalah :

2.1.9 Penatalaksanaan

Menurut[ CITATION Tar08 \l 1057 ] dibagi menjadi dua yaitu

a. Penatalaksanaan umum

1) Pada fase akut

a) Pertahankan jalan nafas, memberikan oksigen penggunakan

ventilator

b) Monitor peningkatan tekanan intrakranial

c) Monitor fungsi pernafasan: analisa gas darah

d) Monitor jantung dan tanda tanda vital, pemeriksaan EKG


e) Evaluasi status cairan dan elektrolit

f) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian anti konvulsan dan

cegah resiko injuri

g) Lakukan pemaangan NGT untuk mengurangi konpresi dan

pmberian makanan

h) Monitor tanda tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan

pupil, fungsi sensorik dan motorik, nerpus kranial dan repleks.

2) Fase rehabilitasi

a) Pertahankan nutrisi yang adekuat

b) Program managemen bladder dan bowel

c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi

(ROM)

d) Pertahankan integritas kulit

e) Pertahankan komunikasi yang efektif

f) Pemenuhan kebutuhan sehari hari

g) Persiapan pasien pulang

3) Pembedahan

Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau

volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan

pintasan ventrikulo peritonial bila ada hidrosefalus obstruksi akut.


4) Terapi obat obatan

Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke nya

1) Stroke iskemia

a) Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue

plasminogen)\

b) Pemberian obat obat jantung seperti digoksin pada aritmia

jantung atau alfa beta, kaptropil, antagonis kalsium pada

pasien dengan hipertensi

2) Stroke hemoragik

a) Antihipertensi : katropil, antagonis kalsium

b) Diuretik : manitol 20%, furosemid

Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark

[ CITATION Ari08 \l 1057 ] Untuk mengobati keadaan akut, berusaha

menstabilkan TTV dengan :

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten

2. Kontrol tekanan darah

3. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter

4. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

1. Terapi Konservatif

1. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

2. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi

alteroma.
3. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya

trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem

kardiovaskuler.

4. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan: Hiperventilasi

dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg

5. Osmoterapi antara lain:Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5

g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.Infus

gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari

6. Posisi kepala head up (15-30⁰)

7. mengejan pada BAB

8. Hindari batuk

9. lingkungan yang panas

2.1.10 Komplikasi

Menurut [ CITATION saf14 \l 1057 ] :

a.Berhubungan dengan immobilisasi

1) Infeksi pernafasan

2) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan

3) Konstipasi

4) Tromboflebitis

b.Berhubungan dengan mobilisasi

1) Nyeri pada daerah punggung

2) Dislokasi sendi

c.Berhubungan dengan kerusakan otak


1) Epilepsi

2) Sakit kepala

3) Kraniotomi

4) Hidrosefalus

2.1.11 Pencegahan

Adapun pencegahanya adalah [ CITATION saf14 \l 1057 ]

1. Mengurangi kegemukan

2. Berhenti merokok

3. Berhenti minum kopi

4. Batasi makan garam/dan banyak lemak

5. Tingkatkan masukan kalium

6. Ranjin olahraga

7. Mengubah gaya hidup

8. Menghindari obat-obatan yang meningkatkan tekanan darah

2.2 Konsep Keperawatan

2.2.1 Konsep keperawatan gangguan mobilitas fisik

2.2.1.1 Definisi

Kondisi di mana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara

mandiri. Penyebab pada gangguan mobilitas fisik adalah gangguan

persepsi kognitif, imobilisasi, gangguan neuromuskular, kelemahan atau

paralisis, pasien dengan traksi, gangguan dalam pergerakan, keterbatasan


dalam pergerakan, menurunnya kekuatan otot, nyeri saat pergerakan,

kontraksi dan atrofi otot [ CITATION Tar08 \l 1057 ].

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara

bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan

hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan,

memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan

untuk aktualisasi (Mubarak, 2008). Mobilisasi menyebabkan perbaikan

sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi

gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai

bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam.

Kondisi di mana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara

mandiri. Penyebab pada gangguan mobilitas fisik adalah gangguan

persepsi kognitif, imobilisasi, gangguan dalam pergerakan, keterbatasan

dalam pergerakan, menurunnya kekuatan otot, nyeri saat pergerakan,

kontraksi dan atrofi otot[ CITATION Tar08 \l 1057 ].neuromuskular,

kelemahan atau paralisis, pasien dengan traksi, gangguan.

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk

bergerak secara mudah, bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan,

yaitu untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik secara mandiri maupun

dengan bantuan orang lain dan hanya dengan bantuan alat (Widuri,

2010).

2.2.1.2 Etologi
Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya hambatan mobilisasi, sebagai

contoh :

1. Gangguan sendi dan tulang, penyakit reumatik seperti pengapuran tulang

atau gangguan pergerakan dan mengakibatkan imobilisasi.

2. Penyakit patah tulang tertentu akan menghambat pergerakan (mobilisasi).

3. Penyakit syaraf. Adanya strok, penyakit parkinson, dan gangguan syaraf

tepi juga menimbulkan jantung atau pernapasan. Penyakit jantung

ataupernapasan akan menimbulkan kelelahan dan sesak napas ketgika

beraktivitas. Akibatnya, pasien dengan gangguan pada organ-organ

tersebut akan mengurangi mobilitasnya. Ia cenderung lebih banyak duduk

atau berbaring.

4. Gangguan penglihatan. Rasa percaya diri untuk bergerak akan terganggu

bila ada gangguan penglihatan karena ada kekhawatiran

terpeleset,terbentur, atau tersandung.

5. Masa penyembuhan. Pasien yang masih lemah setelah menjalani operasi

atau penyakit berat tertentu memerlukan bantuan untuk

berjalan[ CITATION Tar08 \l 1057 ].

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi yaitu :

1. Gaya hidup, mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,

nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).


2. Ketidakmampuan, kelemahan fisik dan mental akan menghalangi

seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum

ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu :

a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma

(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula

spinalis).

b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari

ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).

Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh

terhadap mobilitas.

3. Tingkat energi, energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya

mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing

individu bervariasi.

4. Usia, usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan

mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas

dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008)

2.2.1.3 Faktor yang Berhubungan

Fakto yang berhubungan gangguan mobilitas fisik (Herdman, 2015):

1. Agens farmaseutikal

2. Ansietas

3. Depresi

4. Disuese

5. Fisik tidak bugar


6. Gangguan fungsi kognitif

7. Gangguan metabolisme

8. Gangguan muskulukeletal

9. Gangguan neuromuscular

10. Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat

11. Kerusakan intrigitas struktur tulang

12. Keterlambatan perkembangan

13. Kontraktur

14. Kurang dukungan lingkungan (mis, fisik atau sosial)

15. Gangguan sensori preseptual

16. Gaya hidup kurang gerak

17. Indeks masa tubuh di atas presentil ke-75 sesuai usia

18. Intoleran aktivitas

19. Kaku sendi

20. Keengganan memulai pergerakan

21. Malnutrisi

22. Nyeri

23. Penurunan kekuatan otot

24. Penurunan kendali otot

25. Penurunan massa otot

26. Program pembatasan gerak

2.2.1.4 Komplikasi
Pada stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik jika tidak

ditangani dapat menyebabkan masalah, diantaranya:

a. Pembekuan darah

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan

cairan, pembengkaan selain itu juga menyebabkan embolisme paru

yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalir ke

paru.

b. Dekubitus

Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi

kaki dan tumit bila memar ini tidak dirawat akan menjadi infeksi.\

c. Pneumonia

Pasien stroke non hemoragik tidak bisa batuk dan menelan dengan

sempurna, hal ini menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan

selanjutnya menimbulkan pneumonia.

d. Atrofi dan kekakuan sendi

a) Disritmia

b) Peningkatan tekanan intra cranial

c) Kontraktur

d) Gagal nafas

e) Kematian [ CITATION saf14 \l 1057 ]

2.3 konsep asuhan keperawatan

2.3.1 pengkajian
1. identitas

Pengkajian identitas klien difokuskan pada :

Umur : karena usia diatas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya

serangan stroke

2. keluhan utama

Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran (koma)

3. riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke non hemoragik biasanya terjadi saat setelah lama istirahat,

baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi pendarahann namun terjadi

iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder kesadaran umumnya baik.

4. riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabet militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepaala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan anti koagulan, aspirin, vasidilatator, obat obatan adiktif dan

kegemukan.

5. pola istirahat tidur

Selama fase akut, pasien stroke mengalami ketergangguan/ketidaknyamanan

tidur karena nyeri dan sakit kepala.

6. Pola kognitif sensori

Terjadi gangguan pada fungsi kognitif,penglihatan, sensasi rasa dan gangguan

keseimbangan.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri\

Terjadi peningkatan rasa kekhawatiran tentang penyakit yang dideritanya dan

pasien juga mengalami harga diri rendah.

8. Pola peran hubungan

Peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara

dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif

9. Pola reproduksi dan seksualitas

Terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitas karena kelemahan fisik

dan gangguan kognitif.

10. Pola koping dan toleransi stress\

Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama akan menyebabkan

meningkatkan rasa kekhawatiran dan beban pikiran pada pasien stroke.

11. pola nilai kepercayaan.

Karena nyeri kepala,pusing, kaku tengkuk, kelemahan, gangguan sensorik,

dan motorik menyebabkan terganggunya aktiviitas ibadah klien.

2.3.2. pemeriksaan fisik

Keadaan umum : umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami

gangguan bicara sulit dimengerti, kadang bisa bicara. Tanda tanda vital : tekanan

darah meningkat dan denyut nadi bervariaasi.

Pemeriksaan B1-B6

1. B1 Breath ( sistem pernafasan )


Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,

sesak nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Auskultasi bunyi nafas

tambahan seperti ronchi akibat dengan peningkatan produksi secret dan

penurunan kemampuan untuk batuk akibat adanya penekanan pada system

saluran pernafasan. Pada palpasi throrak didapatkan traktil premitus

seimbang kanan dan kiri.

2. B2 Blood ( sistem sirkulais)

Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi

massif (tekanan darah >200mmHg), denyut nadi menurun <60x/menit.

3. B3 Brain ( sistem persyarafan)

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantng pada lokasi

lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat) ukuran area yang perfusinya

tidak adekuat.

4. B4 Bladder ( sistem genitourinaria/eliminasi)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan

kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter eksternal hilang atau

berkurang.

5. B5 Bowel (sistem pencernaan)

Nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut , mual sampai muntah

disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga

menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi


konstipasi Akibat penurunan peristaltic usus <5x/menit. Adanya

Inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke

menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan

kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Pada saraf IX dan X di

dapatkan adanya keluhan kesulitan menelan kurang baik, kesukaran

membuka mulut.

6. B6 Bone ( sistem ekstermitas)

Stroke adalah penyakit UMN ( penyakit saraf motorik atas) yang

mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.

Oleh karena neuron motorik atas menyilang, gangguan kontrol motorik

volunter pada salahh satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada

sisi yang berlawanan dari otak.

SKALA KEKUATAN OTOT

Skala Ciri-ciri
0 Paralisis total
1 Tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi
otot.
2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak ada melawan gravitasi
(hanya bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan/melawan.
4 Tahan pemeriksa
Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi
kekuatannya berkurang.
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.

Pemeriksaan saraf kranial :


1. Saraf I : biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

2. Saraf II : disfungsi persepsi visual karena sensori primer diantara mata

dan korteks visual, sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri.

Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena

ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

3. Saraf III,IV,VI :jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu

sisi otot otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan

konjugat unilateral disisi yang sakit.

4. Saraf V : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf

trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan menggunakan

penyimpangan rahang bawah, serta kelumpuhan satu sisi otot

pretigoideus interminus dan eksternus.

5. Saraf VII :Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris

dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

6. Saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli perspsi.

7. Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan

membuka mulut.

8. Saraf XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius

9. Saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada salah satu sisi dan

fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

Pemeriksaan refleks :
1. Refleks fisiologis

Pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.

Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului

dengan refleks patologis.

2. Refleks patologis

Refleks babinski positif menunjukkan adanya pendarahan otak/pendarahan

intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada.

Apakah bleeding atau infark.

2.3.2 diagnosa keperawatan

diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

aliran darah ke otak.

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral, kehilangan control tonus otot facial/oral

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharesis,

kehilangan keseimbangan dan koordinasi.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan atau

kelumpuhan.

2.3.4. intervensi keperawatan


Diagnosa 1 : gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

aliran darah ke otak.

Tujuan/ kriteria hasil Intervensi Rasional


Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Memantau sejauh
tindakan keperawatan kesadaran,orienta mana tingkat
diharapkan gangguan si, GCS, dan keparahan penyakit
sirkulasi perfusi status memori yang dialami klien.
2. Mengontrol
jaringan efektif darah klien.
2. Monitor status kecukupan
ke otak .
respirasi. oksigenasi yang
Kriteria hasil :
3. Monitor pupil,
adekuat.
1. Perfusi jaringan
gerakan 3. Memantau
serebral : fungsi
kesimetrisan, kesadaran klien.
neurologis 4. Memantau kondisi
reaksi pupil.
meningkat, 4. Ukuran vital klien.
5. Mencegah
kelemahan sign.
5. Kaji tanda tanda timbulnya
berkurang.
2. Status keadekuatan komplikasi lain.
6. Mengoptimalkan
neurologis : perfusi jaringan
proses
kesadaran selebral dan
penyembuhan.
meningkat, hindarkan dari
fungsi motorik aktivitas yang
meningkat, dapat
fungsi persepsi meningkatkan
sensorik TIK.
6. Kolaborasi obat-
meningkat,
obatan untuk
komunikasi
mempertahankan
kognitif
status
meningkat,
hemodinamik.
tanda-tanda vital
stabil.
Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
sirkulasi serebral, kehilangan control tonus otot facial/oral.

Tujuan/ kriteria hasil Intervensi Rasional


Setelah dilakukan 1. Dorong pasien 1. Membantu klien
tindakan keperawatan untuk dalam
diharapkan klien dapat berkomunikasi berkomunikasi.
2. Memberi
menunjukkan pengertian secara perlahan,
komunikasi sesuai
terhadap masalah beri kesempatan
dengan situasi
komunikasi, mampu klien untuk
individu.
mengekspresikan mengklarifikasi.
3. Menurunkan
2. Gunakan kata
perasaannya, mampu
isolasi dan
kata sederhana
menggunakan bahasa
mengefektifkan
dan pendek dalam
isyarat.
komunikasi.
komunikasi
Kriteria hasil : 4. Memungkinkan
dengan klien.
1. Mampu klien dihargai
3. Anjurkan
mengontrol karena kemampuan
kunjungan
respon ketakutan intelektualnya
keluarga secara
dan kecemasan masih baik.
teratur untuk
5. Mengkaji
terhadap
memberi stimulus
kemampuan verbal
ketidakmampuan
komunikasi.
individual dan
bicara. 4. Dengarkan
2. Dapat mengerti sensori motorik,
dengan penuh
dan memahami dan fungsi kognitif
perhatian.
pesan pesan 5. Konsultasikan untuk
melalui gambar. dengan dokter mengidentifikasi
3. Dapat
kebutuhan terapi deficit dan
mengekspresikan
wicara. kebutuhan terapi.
secara verbal
maupun non
verbal.
Diagnosa 3 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipharesis,
kehilangan keseimbangan dan koordinasi.

Tujuan/ kriteria hasil Intervensi Rasional


Setelah dilakukan 1. Ubah posisi tiap 2 1. Menurunkan
tindakan keperawatan jam. resiko terjadinya
2. Ajarkan klien
diharapkan klien mampu iskemia jaringan
untuk melakukan
melakukan aktivitas fisik akibat sirkulasi
latihan gerak aktif
sesuai dengan darah yang jelek
pada ekstermitas
kemampuannya. pada daerah yang
yang tidak sakit.
Kriteria hasil : tertekan.
3. Lakukan gerak
2. Gerakan aktif
1. Tidak terjadi
pasif pada
memberikan
kontraktur sendi,
ekstermitas yang
massa, tonus dan
bertambahnya
sakit.
kekuatan otot
kekuatan otot. 4. Berikan papan
2. Klien serta
kaki pada
menunjukkan memperbaiki
ekstermitas dalam
tindakan untuk fungssi jantung
posisi
meningkatkan dan pernafasan.
fungsionalnya.
3. Gerakan pasif
mobilitas. 5. Tinggikan kepala
untuk mencegah
dan tangan.
6. Kolaborasi kehilangan tonus
dengan ahli dan kekuatannya
fisioterapi untuk bila tidak dilatih
latihan fisik klien. untuk digerakkan.
4. Untuk mencegah
fungsiolesa.
5. Membantu
memperlancar
sirkulasi.
6. Mempercepat
proses
penyembuhan
penyakit.

Diagnosa 4 : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


proses menelan tidak efektif/ kesulitan menelan (disfagia)

Tujuan/ kriteria hasil Intervensi Rasional


Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Untuk
tindakan keperawatan kemampuan menetapkan jenis
diharapkan klien tidak klienn dalam makanan apa
terjadi gangguan nutrisi. mengunyah, yang harus
Kriteria hasil : menelan dan diberikan pada
1. Berat badan dapat refleks batuk. klien.
2. Letakkan posisi 2. Agar klien lebih
dipertahankan
kepala lebih mudah untuk
atau ditingkatkan.
2. Hb dan albumin tinggi pada menelan karena
dalam batas waktu, selama gaya gravitasi.
3. Membantu dalam
normal. dan sesudah
melatih kembali
makan.
3. Stimulasi bibir sensori dan
untuk menutup meningkatkan
dan membuka kontrol
mulut secara muskulerrr.
4. Memberi stimulus
manual dengan
sensori ( termasuk
menekan ringan
rasa kecap) yang
diatas
dapat
bibir/dibawah
mencetuskan
dagu jika
usaha untuk
dibutuhkan.
4. Letakkan menelan dan
makanan pada meningkatkan
daerah mulut masukan.
5. Klien dapat
yang tidak
berkonsentrasi
terganggu. dalam mekanisme
5. Berikan makanan
makanan tanpa
dengan perlahan
adanya distraksi/
pada lingkungan
gangguan dari
yang tenang..
luar.
6. Mulailah
6. Makanan
memberikan
lunak/cairan
makanan peroral
kental mudah
setengah cair,
untuk
makanan lunak
mengendalikanny
ketika klien dapat
a didalam mulut,
menelan air.
menurunkan
7. Anjurkan klien
terjadinya
menggunakan
aspirasi.
sedotan minuman
7. Menguatkan otot
cairan.
facial dan otot
8. Anjurkan klien
menelan,
untuk
menurunkan
berpartisipasi
resiko terjadinya
dalam program
tersedak.
latihan/kegiatan.
8. Dapat
9. Kolaborasi
meningkatkan
dengan tim dokter
pelepasan
untuk
endokrin dalam
memberikan
otak yang
cairan melalui IV
meningkatkan
atau makanan
nafsu makan.
melalui selang.
9. Mungkin
diperlukan untuk
memberikan
cairan pengganti
dan juga makanan
jika klien tidak
mampu untuk
memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut.

Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan atau


kelumpuhan.

Tujuan/ kriteria hasil Intervensi Rasional


Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Membantu dalam
tindakan keperawatan kemampuan mengantisipasi/merencan
diharapkan dan tingkat akan pemenuhan
kebutuhan perawatan kekurangan kebutuhan secara
diri klien terpenuhi. dalam individual.
Kriteria hasil : melakukan 2. Meningkatkan harga diri
1. Klien dapat perawatan dan semangat untuk
melakukan diri. berusaha terus menerus.
aktivitas 2. Beri motivasi 3. Klien mungkin menjadi
perawatan diri pada klien sangat tergantung
sesuai dengan untuk tetap meskipun bantuan yang
kemampuan melakukan diberikan bermanfaat
klien. aktifitas dan dalam mencegah frustasi.
2. Klien dapat beri bantuan 4. Meningkatkan perasaan
mengidentifik dengan sikap makna diri dan
asi sumber sungguh. kemandirian serta
pribadi/komu 3. Hindari mendorong klien untuk
nitas untuk melakukaan berusaha secara continue.
memberikan sesuatu untuk 5. Untuk mengembangkan
bantuan klien yang rencana terapi.
sesuai dapat
kebutuhan. dilakukan
klien sendiri,
tetapi berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik
yang positif
untuk setiap
usaha yang
dilakukannya
atau
keberhasilann
ya.
5. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi.

2.3.5 Implementasi keperawatan.

Merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan ( tindakan keperawatan)

yang telah direncanakan.

Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal, diantaranya

bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi,

kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak

pasien tingkat perkembangan pasien, dalam tahap pelaksanaan,

terdapat dua tindakan, yaitu tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi.

Berikut ini adalah contoh tindakan keperawatan mandiri ( tindakan

independen) dan tindakan kolaborasi (tindakan interdependen) :

1. Mengkaji ROM ekstermitas atas pasien (tindakan mandiri)

2. Melakuan latihan ROM pasif pada kaki kiri pasien empat kali

sehari (tindakan mandiri)

3. Mengajarkan pasien menggunakan walker ( tindakan mandiri )


4. Berkonsultasi dengan ahli terapi fisik mengenai kemajuan pasien

menggunakan walker ( tindakan kolaborasi )

2.3.6 Evaluasi keperawatan.

Hasil yang diharapkan setelah dilakukan intervensi keperawatan

meliputi :

1. Menunjukkan peningkatan status pernafasan

a. Gas darah arteri dengan rentang yang dapat di terima.

b. Tidak ada bunyi crackles.

c. Mengatasi secret tanpa aspirasi.

2. Mendemonstrasikan integritas kulit adekuat.

a. Menaati jadwal mengubah posisi

b. Kulit utuh tanpa bukti dekubitus.

3. Mendemonstrasikan perbaikan mobilitas fisik.

a. Partisipasi latihan rentang gerak.

b. Menggunakan alat bantu

c. Tidak memperlihatkan adanya kontraktur.

4. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri dalam

keterbatasannya.

a. Mengompensasi keterbatasan.

b. Mengidentifikasi sasaran untuk perawatan diri.


5. Tidak ada nyeri.

6. Mencapai asupan nutrisi adekuat.

a. Mempertahankan berat badan

b. Menunjukkan metode pemberian makanan yang aman.

7. Menunjukkan peningkatan control fungsi usus dan kandung kemih.

a. Berpartisipasi secara aktif dalam program penatalaksanaan

usus dan kandung kemih.

b. Tidak sering mengalami inkontinen usus dan kandung kemih.

8. Memperlihatkan fungsi kognitif seperti sebelum sakit.

a. Memperlihatkan kesadaran ke dalam keterbatasan kognitif.

b. Menggunakan pendekatan alternative untuk melakukan

kompensasi terhadap fungsi kognitif.

9. Mengungkapkan kemampuan berpartisipasi dalam hubungan

seksual.

10. Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan koping yang efektif.

11. Memperlihatkan tidak ada komplikasi.

a. Tidak menunjukkan pneumonia, gagal nafas, atau respirasi.

b. Tidak ada dekubitus.