SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : I GUSTI LANANG

Alamat :

Nomor KTP :

Nomor Telepon & HP :

Merupakan Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Taruna/i :

Lulus di STTD Kampus :

Program Studi :

Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia membayar biaya penunjang pendidikan dan biaya makan sesuai
dengan peraturan serta batas waktu yang telah ditetapkan oleh pihak Sekolah.
Apabila saya tidak memenuhi peraturan tersebut atau melewati batas waktu
ketentuan pembayaran, berarti saya membatalkan pendidikan anak saya dan pihak
Sekolah dapat mengeluarkan anak saya dari pendidikan, serta saya tidak akan
menuntut ganti rugi apapun;
2. Saya memahami dan menyetujui bahwa biaya penunjang pendidikan dan biaya
makan yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali maupun dipindahkan
kepada peserta lainnya termasuk saudara kandung atau anggota keluarga lainnya
dengan alasan apapun;
3. Saya menyetujui dan memberi izin kepada pihak sekolah apabila pada waktu
tertentu melakukan pemeriksaan (termasuk tes darah dan urine) kepada anak saya
dalam rangka razia penggunaan narkoba dan minuman keras dengan atau tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu;
4. Saya tidak keberatan bila pihak sekolah mengeluarkan anak saya apabila :
a. Surat-surat atau dokumen berkaitan dengan keluarga atau anak saya yang
diserahkan kepada pihak kampus terbukti tidak sah atau palsu dikemudian hari;
b. Anak saya terbukti mengkonsumsi minuman keras, mengedarkan atau
memakai obat-obatan terlarang, terlibat kasus kriminal (tindak kekerasan,
berkelahi, berjudi, mencuri dan lain-lain) baik didalam maupun di luar sekolah.

Paraf Orang Tua / Wali

......................
 5. Saya memahami bahwa sekolah menerbitkan majalah, banner, poster, iklan sekolah
dan menyelenggarakan banyak aktivitas dalam rangka promosi sekolah baik secara
digital melalui media sosial maupun dalam bentuk cetak. Saya setuju anak saya
dilibatkan dalam acara tersebut dan juga difoto atau direkam video dan tidak akan
meminta kompensasi dalam bentuk apapun juga terkait tujuan tersebut di atas;
6. Saya wajib bekerja sama dengan pihak sekolah dalam membina anak saya untuk
menaati setiap peraturan dan tata tertib yang berlaku, serta tidak keberatan atas
sanksi yang diberikan oleh pihak sekolah kepada anak saya apabila anak saya
melanggar atau tidak menaatinya;
7. Saya bersedia untuk turut aktif berpartisipasi dalam kegiatan yang diadakan oleh
pihak sekolah, seperti pertemuan orangtua, seminar orangtua dan lain-lain, serta
mendorong dan mendukung anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca,
mengerti dan menyetujui segala sesuatu yang tertulis didalamnya. Saya menyadari
sepenuhnya serta siap menanggung segala resiko, konsekuensi atau akibat apabila
saya melanggar ketentuan yang terdapat di dalam surat pernyataan ini.

BATUBARA,2 SEPTEMBER 2019

Yang menyatakan,

Materai Rp.6000

OVITA
HABIBI
 Lampiran I B

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : WINA AULIA

Nomor Peserta : S1930090120000359

Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 LIMA PULUH

Program Studi : D4 TRANSPORTASI DARAT

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pola Pembibitan : DAERAH KAB.BATUBARA

Penempatan Daerah : KABUPATEN BATUBARA

Nomor Telepon & Email : 082285620933 & winaaulia2125@gmail.com

Alamat Rumah : DUSUN VII DESA PETATAL KEC.TALAWI

KAB.BATUBARA PROV. SUMATERA UTARA

Nama Kerabat Terdekat : DWITA TRIANA

Alamat Rumah : SEMARANG

Nomor Telepon & HP : 083194798385

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Menerima semua Keputusan Panitia Sipencatar terkait dengan Penempatan

Program Studi;
2. Sampai saat ini saya belum pernah menikah / kawin dan / atau hamil / melahirkan;
3. Saya sanggup tidak menikah / kawin selama mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Pembentukan di Sekolah Tinggi Transportasi Darat;p

Paraf Calon Taruna

......................
4. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Masa Dasar Pembentukkan
Karakter;
5. Bersedia menaati segala ketentuan yang berlaku dan apabila melakukan
pelanggaran bersedia untuk menerima Sanksi atau Hukuman sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Sekolah Tinggi Transportasi Darat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sadar dan
tanpa tekanan serta apabila ternyata saya terbukti tidak memberikan pernyataan yang
benar maka saya bersedia di proses sesuai dengan ketentuan dan dibatalkan kelulusan
akhir saya.

BATUBARA,02 SEPTEMBER 2019

Orang Tua / Wali V Yang Membuat Pernyataan

Mater

( HABIBI ) ( WINA AULIA )