HERNIA DIAFRAGMATIKA TRAUMATIK

(CASE REPORT)

Oleh:
Dea Nur Aulia Dananda 1618012054
Satya Agusmansyah 1718012009

Perceptor :

dr. Noflih Sulistia, Sp. Rad

dr. Rasyidah, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2018
I. Pendahuluan

Diafragma adalah otot respirasi yang memisahkan rongga thorax dan

abdomen yang berperan dalam proses pernapasan. Hernia diafragma merupakan
suatu kelainan struktur diafragma yang menyebabkan herniasi dari organ-organ
abdomen ke dalam rongga thorax. Hernia diafragma dapat dibagi dalam dua
kategori yaitu hernia diafragmatika kongenital (Congenital Diaprhagmatic
Hernia/CDH) dan hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic
Hernia). (1)
Hernia diafragmatika didapat (Acquired Diaprhagmatic Hernia) merupakan
herniasi rongga abdomen yang terjadi karena trauma abdomen, baik trauma
tumpul atau tembus, dan karena iatrogenik. Namun hernia diafragmatika akut
setelah trauma abdomen jarang terjadi, walaupun prevalensi trauma termasuk
(2)
tinggi. Insiden : 0,8 – 1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen
mengalami ruptur diafragma. Pada dewasa 75% ruptur diafragma terjadi pada sisi
kiri. Pada anak-anak kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama besar.(2)
Hernia diafragmatika seringkali sulit untuk ditegakkan berdasarkan riwayat
klinis penyakit dan pemeriksaan fisik. Namun pada masa neonatal, penegakan
diagnosis hernia diafragmatika lebih gampang karena gejala dan tanda-tanda
gangguan pernapasan, sedangkan pada pasien dewasa gejala dan tanda-tanda
gangguan pernapasan atau pencernaan jauh lebih sedikit, bahkan bersifat
asimtomatik. Oleh karena itu dibutuhkan beberapa pemeriksaan penunjang seperti
foto thorax dan CT scan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragmatika.(3,4)

II. LAPORAN KASUS

An. F laki-laki usia 2 tahun 1 bulan datang ke RSUD Abdul Moeloek pada
tanggal 14 Mei 2018 setelah dirujuk dari RSUD Mesuji dengan diagnosa klinis
sesak nafas dan sulit makan.
Os merupakan anak kedua dengan riwayat P2A0, aterm, 3600 gram, lahir
pervaginam dengan dibantu Bidan. Os memiliki riwayat terlindas mobil di bagian
perutnya sekitar 1 tahun yang lalu. Saat itu seluruh tubuh os menjadi biru tetapi
orang tua hanya membawa Os berobat ke bidan terdekat.

2
 Menurut pengakuan orang tua, tiga bulan setelahnya Os menjadi sering sesak
nafas, demam , dada tampak menonjol dan nafsu makannya menurun. Hal tersebut
memberat dalam 1 bulan terakhir hingga Os harus dirawatdi RSUD Mesuji.
Keluhan mual muntah disangkal.
Selama di RSUD Abdul Moeloek os dilakukan pemeriksaan dan dijadwalkan
untuk dilakukan operasi oleh spesialis bedah anak.

III. Pemeriksaan Radiologis

Pada tanggal 21 Mei 2018, dilakukan pemeriksaan foto thoraks dengan
klinis : suspek hernia diafragmatika

Hasil yang didapatkan dari pemeriksaan tersebut :

- Cor sulit dinilai, tampang terdorong ke kanan.
- Sinuses dan diafragma normal
- Hili sulit dinilai
- Corakan bronkovaskuler kanan normal
- Tampak bayangan lusen menyerupai gaster dan usus yang terproyeksidi
lapang tengah bawah kiri e.c hernia diafragmatica
Kesan :
- Bayangan lusen menyerupai gaster dan usus yang terproyeksidi lapang
tengah bawah kiri e.c hernia diafragmatica

3
 - Cor sulit dinilai, batas kiri tertutup perselubungan

IV. PEMBAHASAN
IV.1 Embriologi dan Anatomi
Diafragma adalah suatu struktur seperti kubah musculotendineos yang
memisahkan rongga toraks dan abdomen. Diafragma terbentuk dari 4
struktur:
1. Septum transversum
Septum transversum merupakan pembentuk tendon sentral diafragma.
Septum transversum pertama kali diidentifikasi pada akhir minggu ke-3
sebagai massa mesoderm dari arah kranial ke rongga perikardial. Setelah
lipatan kepala terbentuk selama minggu ke-4, septum transversum menjadi
bagian tebal yang tidak komplit diantara rongga abdominopelvic dan toraks.
Septum transversum menyatu ke arah dorsal dengan mesenkimal ventral ke
arah esofagus (mediastinum primitif) dan kemudian kearah membran
pleuroperitoneal pada akhir minggu ke-6.(5)

Right common
cardinal vein
Pericardioperit
oneal canal
LUN
PLEURAL G
CAVITY LATE
LU LEFT COMMON
NG CARDINAL VEIN RAL
BODY
BU
WALL
PLEURO-
PERITONE
AL
MEMBRAN
HEA
PERICAR
RT
AORT DIAL
A CAVITY
PLEU AORT
RAL MESOESOPH A
CAVIT AGUS
CHEST
ESOPHAGUS WALL
IN PRIMITIVE
PHRE MEDIASTINU
INFERI
NIC M
OR
NERV VENA
PERICAR CAVA
DIUM

PERICAR
PERICARDIAL DIAL
CAVITY CAVITY

Gambar 2. Potongan transversal embrio pada bagian septum transversum

Dikutip dari: Moore KL.(5)

4
2. Membran pleuroperitoneal
Membran pleuroperitoneal menyatu dengan mesentrium dorsal esofagus
dan bagian dorsal dari septum transversum. Penggabungan membran
pleuroperitoneal tersebut melengkapi bagian dari rongga abdominopelvic dan
toraks, serta membentuk diafragma primitif. .(5)
Walaupun membran pleuroperitoneal membentuk sebagaian besar dari
diafragma primitif namun membran pleuroperitoneal hanya mewakili
sebagian kecil dari bentuk akhir diafragma. .(5)

3. Mesentari dorsal dari esofagus

Struktur ini menyusun bagian median diafragma. Struktur fibromuskuler
yang membentang dari tiga buah lumbar vertebrae ke tendon sentral
diafragma atau disebut juga dengan crura berkembang dari serabut otot
menjadi mesentaria dorsal esofagus. .(5)

ESOPHAGUS

INFERIOR
VENA CAVA

PERICARDIO-
PERITONEAL AORTA BODY WALL AND
CANAL RIBS

Septum transversum
CENTRAL
TENDON
Mesentery of
the esophagus INFERIOR VENA
CAVA
Pleuroperitoneal ESOPHAGUS
membranes
AORTA

Body wall
crura

Gambar 3. Skematik perkembangan diafragmatika

Dikutip dari: Moore KL. .(5)

5
 4. Dinding tubuh
Selama masa perkembangan minggu ke-9 hingga minggu ke-12, rongga
pleura membesar dan meluas hingga ke dinding lateral abdomen. Selama
proses tersebut, jaringan dinding tubuh terpisah kearah medial dan
membentuk bagian perifer dari diafragma, sedangkan bagian eksternal
dibentuk dari membran pleuroperitoneal. .(5)
Perluasan dari rongga pleural hingga dinding tubuh membentuk sudut
costodiafragmatik yang menjadi karakteristik diafragma dewasa yaitu
berbentuk sperti kubah. .(5)
lung Pleural cavity Pericardial cavity

Body
wall Costo
diaphragmatic

diaphragma Recess of pleura

Gambar 4. Perluasan dari rongga pleura ke dinding tubuh

Dikutip dari: Moore KL. .(5)

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Saat diafragma berkontraksi akan

bergerak kea rah bawah. Penurunan diafragma menyebabkan viscera abdomen
juga ikut terdorong ke bawah. Akibatnya terjadi penurunan tekanan intra thoracal
serta volume cavitas thoracalis membesar, sehingga udara tersedot ke dalam paru.
Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan
intraabdominal agak meningkat.(6)
Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada

6
gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan
eventerasi.(7)

Gambar 5. Diafragma

Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara toraks

dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L. I
sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di
sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa
struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,
duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagus yang terletak di ventral hiatus aorta
setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava inferior
dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika
dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma
disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang sumsung tulang
belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut lumpuh. Akan
tetapi, umumnya diafragma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara
memadai.(8)

7
 Gambar 6. Hernia diafragmatika

Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak dibanding

hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di sebelah kanan.
Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah yang
memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura parietalis,
pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium.(9)
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan
dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam
pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds dan
muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. (9)
Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari
posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus.
Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava.
Aorta melintasi diafrgama pada level TI2, Eshopagus pada level TI0, Vena cava
pada level T8-9. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan kiri,
a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a. thorakalis
interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari ramus
Cervikalis.(10)

8
 IV.2 Hernia Diafragmatika
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada
melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia
diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma
tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari
cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling
sering akibat trauma tumpul abdomen.(11) Pada trauma tumpul abdomen, penyebab
paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi
penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada
otot-otot diafragma.(7) Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian
tendineus kiri karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Viscera seperti
lambung dapat masuk ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-
angsur dalam waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun.(11)
Pembagian Hernia diafragmatika (12,13) :
A. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
B. Non-Traumatica terdiri dari:
1) Kongenital
a. Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal
Celah terbentuk antara pars lumbalis dan pars costalis diafragma.
b. Hernia Morgagni atau Parasternalis
Celah terbentuk antara perlekatan diafragma pada costae dan sternum
2) Hernia Akuisita atau hernia hiatus esophagus
Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi
tubuh bagian kiri. Diketahui bahwa. terdapat tiga tipe hernia hiatus esofagus yakni
hernia sliding, hernia paraesofagus, dan hernia kombinasi atau campuran.
Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai
diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,
hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang
mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan
menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan
terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. (13)

9
 Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul
antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral menyebabkan
diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena
langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari
arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak
sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang
secara embriologis merupakan bagian terlemah.(11)
Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus
terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan
biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena
letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma
kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan
Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien
yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi
kanan. (11)
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran
kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan
dan terjadi herniasi. Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan
dari membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari
titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma.(11)
Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul
seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan
adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan
dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau
keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra
abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. (11)
Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra
abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda

10
 awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada
sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan
paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang
tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube.
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai
trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ
yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis
40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.
Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur
diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi
ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya.
Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya
menjadi:
· Early diagnosis
a. Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur
diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama
b. Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan
c. Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di dinding
thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.
· Delayed diagnosis
a. Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan terdiagnosa
akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian.
Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:
1. fase akut, sesaat setelah trauma
2. fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya asimptomatik
namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan segala komplikasinya
3. fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi, strangulasi
bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi menimbulkan gejala
kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan tension pneumothorak,
kardiak tamponade.(7)

11
Gambaran radiologis :
A. Foto thoraks
Salah satu pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk
mengetahui adanya rupture diafragma ialah foto polos thoraks. Sekitar 23-73%
rupture diarafgma akibat trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan foto thoraks.
Pada pemeriksaan foto thoraks dapat terlihat hemitoraks yang kecil, ada gambaran
opak yang terlihat luas dari daerah perut sampai ke hemitoraks. Daerah opak dapat
menempati seluruh paru-paru. (14)

Gambar 7. Hernia Hiatus Esophagus

Pada Hernia hiatus esophagus, tampak lesi bayangan opak di posterior
jantung dan tampak gambaran air fluid level seperti yang ditunjukkan gambar 4.1
.

Gambar 8 : Hernia Morgagni

Pada kasus hernia morgagni, pada pemeriksaan foto polos thoraks dapat
terlihat massa bulat di area sudut cardiophrenicus, berdekatan dengan bagian
anterior dinding dada, seperti yang ditunjukkan gambar 4.2.(11)

12
 Gambar 9 : Hernia Bohdaleck
Pada pemeriksaan foto polos thoraks pada hernia bohdaleck tampak
gambaran lesi opak pada bagian posterior lateral pada bagian basal paru seperti
yang ditunjukkan gambar 4.3. (15)

B. CT-Scan Thorax
Pemeriksaan CT- Scan memiliki sensitivitas 14-82% dengan spesifisitas
87% . pada CT-scan dapat terlihat gambaran langsung adanya defect, gambaran
difragma secara segmental tidak terlihat, herniasi organ viscera ke rongga intra
thoraks. (4,6)
Gambar 10 : Hernia Hiatus Esofagus

Pada pemeriksaan CT-Scan abdomen dapat terlihat pelebaran parah dari

hiatus esophagus dengan herniasi sefalika dari organ rongga abdomen.

13
 Gambar 11 : CT- Scan Hernia Morgagni
Pada CT-scan hernia morgagni, tampak hernia retro-sternal yang mencakup
omentum colon. (15)
Gambar 4.6 : CT-Scan Hernia Bohdaleck

Pada gambar 12. diatas, tampak gambaran lemak di bagian paraspinal posterior
tanpa ada gambaran organ yang terjebak. (15)

Penatalaksaan hernia diafragmatika dapat dilakukan dengan penjahitan langsung

melalui pembedahan torakotomi, laparotomy atau torakolaparotomi. Pemilihan
pembedahan tergantung pada adanya cedera organ lain dan surgeon preference.
Laparotomi dapat dilakukan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil
dan kecurigaan cedera organ intraabdomen. Insisi laparotomy dapat diperluas
menjadi torakolaparotomi apabila dibutuhkan. Sedangkan torakotomi dilakukan
pada pasien dengan hemodinamik stabil dan dipastikan tidak ada organ
intrabdomen lainnya. Torakotomi memberikan”surgical view point: yang lebih
baik dibandingkan dengan laparotomi.(8)

14
V. DIAGNOSIS BANDING
V.1 Pneumothorax
Pneumothorax umumnya terdapat udara yang terkumpul di daerah
perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan
jantung. Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang
pembuluh darah besar dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher.
(16)

Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:

- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang
terkena.
- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.
- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour
daerah diafragma.

Gambar 2.5. Pneumothorax

V.2 Kista paru kongenital

Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam
parenkim paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu
peradangan kronis. Kista paru dapat pula disebabkan kelainan
kongenital yang secara radiologik tidak dapat dibedakan dengan kista
paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik memberi
bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista

15
paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru
polikistik. (16)

Gambar 2.6. Kista Kongenital

16
 DAFTAR PUSTAKA
1. Sachdeva R, Sachdeva S, Solanki S. Acquired Diaphragmatic Hernia In an
Adult Male: A Diagnostic Challenge. Nepal Journal of Medical Sciences.
2013;2(2):194-196.
2. Johnson CD and Ellis H. Acquired Hernias of The Diaphragm.
Postgraduate Medical Journal. 1988;64:317-321
3. Yubin Z, Heng D, Guowei C. Giant Congenital Diaphragmatic Hernia In
An Adult. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2014;9:31.
4. Daniel R and Aldo JR. Bochdalek Hernia In Adult. Rio de Janeiro.
2008;35(1)
5. Moore KL. The developing human. Clinically Oriented Embryology. 2nd
edition. New York. W.B. Saunders Company; 1977.p.150-152.

6. Sherwood L. Fisiologi Manusia. 8th ed. Jakarta: EGC; 2014.

7. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta:
EGC; 2005.
8. Paulsen F, Waschke J. Sobotta : Atlas Anatomi Manusia. 23rd ed. Jakarta:
EGC; 2014.
9. Shuman, Leigh. Diaphragmatic Hernias. The Journal of Lancaster General
Hospital . 2007;2(2): 60-62.
10. Mark RM, Kate EB, Judith R, Diana W, Ruth G, Marie CA, Larraitz A, et
al. Epidemiology of Congenital Diaphragmatic Hernia In Europe: A
Register-Based Study. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2015;100: 137–144.
11. Takahashi R, Akamoto S, Nagao M, Matsuura N, Fujiwara M, Okano K.
Follow-up of asymptomatic adult diaphragmatic hernia : should patients
with this condition undergo immediate operation ? A report of two cases.
Surg Case Reports [Internet]. Surgical Case Re ports; 2016;2–5. Available
from: http://dx.doi.org/10.1186/s40792-016-0220-z
12. Zhou Y, Du H, Che G. Giant congenital diaphragmatic hernia in an adult.
2014;2–4.

17
13. Diaphragmatic Hernia. Lucile Packhard Children's Hospital. Available
from:http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.h
tml
14. Shakelton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic Diapraghmatic Injuries:
Spectrum Radiographic Findings.Radiographics.1998
15. Pediatri S. Hernia Bochdalek. 2006;7:232–6.
16. Rasad S. Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2005.

18