DAFTAR ISIAN

BUKU INDUK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nomor : -

1. N a m a :
2. Gelar : Depan Belakang , ,
3. NIP Lama :
Baru :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

5. Tempat Lahir :

6. Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun

7. Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha

8. Alamat Rumah : Jalan :

Kel/Desa : Rt Rw
Kec. :
Kab/Kota : Kode Pos :
Provinsi :

9. Status Rumah : Milik Sendiri / Kontrak / Sewa / Numpang / Rumah Dinas *)

10. Pangkat/Gol. Ruang : T.M.T. - -

11. Jabatan : Eselon :

Jenis Jabatan Struktural Fungsional Khusus Fungsional Umum

12. T.M.T Jabatan : - -

13. Nomor dan Tanggal : Nomor :
SK Jabatan Tanggal : - -
14. Oleh Pejabat :
15. Status Sertifikasi : Sudah Tahun Belum

16. Pend. Pada SK CPNS : Tahun

17. Pend. Terakhir : Tahun
18. Nama Perguruan Tinggi :
19. Jurusan :

20. Mulai Tugas di Sini : Tanggal Bulan Tahun

21. Mutasi Dari :

22. Surat Keputusan Mutasi : Nomor

Tanggal - -
Oleh

23. Nomor KARPEG :

24. NPWP :

25. NUPTK :
28. Status Perkawinan : Kawin Janda/Duda Belum Kawin

a. Jika Kawin : Perkawinan Ke : Tanggal Perkawinan - -

Status pada saat melalukan Perkawian Ke… Kawin Janda/Duda
( Diisi hanya bagi Pegawai yang melakukan Perkawinan ke 2, 3 dst )

b. Jika Janda/Duda : Sebab Perceraian : Meninggal Dunia Cerai Hidup

Tanggal Terjadinya Perceraian - -

29. Keterangan Keluarga
Ket. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan

Ayah
Ibu
Istri/Suami
Anak 1
2
3
4
5
6

30. Jumlah Saudara : Orang Laki-laki = Orang Perempuan = Orang

Yang bersangkutan anak ke

31. Keterangan Fisik : Tinggi : Cm Berat : Kg Muka :

Rambut : Golongan Darah :

Penyakit yang pernah diderita

1
2
3
4
5

32. Riwayat Pendidikan

No. Tingkat Jurusan Tahun Ijazah Tempat

1
2
3
4
33. Kursus / Penataran / Pendidikan dan Latihan di Dalam dan Luar Negeri
Lamanya
No Jenis Tempat Tingkat
Tahun Bulan Hari/Jam

34. Pengalaman Kerja Lainnya ( Formal dan Non Formal )

Tempat
No Dari Tahun s.d. Tahun Jabatan / Tugas
( Nama Kantor/Perusahaan/Lembaga )

s.d.

s.d.

s.d.

s.d.

s.d.

35. Tanda Jasa/Penghargaan Yang Diperoleh

No Nama Tanda Jasa/Penghargaan Tahun Perolehan Asal Negara Perolehan

36. Prestasi Yang Dimiliki

No Nama Prestasi Tingkat Prestasi Tahun Perolehan Tingkat

37. Riwayat Berorganisasi
No Nama Organisasi Jabatan Dari Tahun s.d. Tahun Tempat

s.d.
s.d.
s.d.
s.d.
s.d.
s.d.

38. Hobby
Profesional/ Pernah Juara
No Jenis Hobby Tahun Tempat
Amatir Tingkat

39. Bekerja di tempat lain : 1.

2.

40. Bahasa Yang Dikuasai : 1.

2.
3.
4.

41. Keluar dari Sini pada : Tanggal Bulan Tahun

Sebab-sebab keluar :

Mutasi ke :

Pensiun BUP

Meninggal Dunia

Diberhentikan dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri

Diberhentikan dengan Tidak Hormat

Kepala ………………………. ,
………………………………… PNS Yang Bersangkutan

Pas Photo
3 X 4 Cm

NIP. NIP.
���������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������