PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SD NEGERI 15 PASAR LAKITAN
KECAMATAN LENGAYANG
Jln.Raya Pasar Lakitan Email:sdn15pasarlakitan@gmail.com

Nomor : /I.08.420.06/SD-15/KP-2019 Pasar Lakitan, 27 September 2019

Lampiran : 2 (Dua) Berkas
Perihal : PERMOHONAN IZIN/CUTI MENUNAIKAN
IBADAH UMRAH KE MEKKAH Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Kabupaten
Pesisir Selatan
Di
Painan

Melalui : Bapak Kordik Pengawas

Kec. Lengayang
Di
Kambang
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSNELY, S.Pd.SD

NIP : 19670810 198603 2 001

Pangkat/Gol : Pembina Tk.1 IV/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : UPT SDN 15 Pasar Lakitan

Alamat : Kampung Tarok Nagari Lakitan Kec. Lengayang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, semoga berkenan untuk memberikan izin/cuti
guna untuk menunaikan Ibdah Umrah ke Mekkah selama 12 hari kerja , yang dimulai Tanggal 13
Oktober s/d 24 Oktober 2019

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sk Pangkat Terakhir

Demikianlah Permohonan ini Saya ajukan Kepada Bapak, besar harapan Saya mudah-mudahan dapat
dikabulkan, atas perhatiannya Saya ucapkan Terima Kasih.

Diketahui Oleh : Pasar Lakitan, 27 September 2019

Kepala UPT SDN 15 Pasar Lakitan Saya yang menyatakan

JAMALUS, M,Pd YUSNELY, S.Pd.SD

NIP. 19660925 199303 1 006 NIP. 19670810 198603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 15 PASAR LAKITAN
KECAMATAN LENGAYANG
Jln.Raya Pasar Lakitan Email:sdn15pasarlakitan@gmail.com

SURAT KUASA JABATAN

Nomor : /I.08.420.06/SD-15/KP-2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSNELY, S.Pd.SD

NIP : 19670810 198603 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.1 IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT SDN 15 Pasar Lakitan
Alamat : Kampung Tarok Nagari Lakitan Kec. Lengayang

Berhubungan Saya akan memunaikan Ibadah Umrah ke Mekkah Selama 2 (Dua) Minggu atau 12 ( Dua
Belas ) hari kerja, Mulai tanggal 13 September s/d 24 Oktober 2019 untuk kelancaran tugas harian
maka diberikan Kuasa Jabatan Kepada :

Nama : ZURTIWI, S.Pd.SD

NIP : 19661111 198603 2 002
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : UPT SDN 15 Pasar Lakitan
Alamat : Pacuan Lakitan Nagari Lakitan Kec. Lengayang

Untuk melaksanakan tugas harian sebagai Kepala Sekolah, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mengontrol, Mengawasi, memantau kegiatan Proses Belajar Mengajar setiap hari kerja
2. Mengontrol, Mengawasi, memantau disiplin kehadiran Guru /Karyawan di sekolah
3. Hal-hal yang sifatnya non prinsipil, dapat memberikan kebijakan/keputusan harus di
koodinasikan dengan Pengawas SD dan mendapat persetuuan dari Kordik Kec. Lengayang,
sekaligus melaporkan Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Pesisir Selatan

Demikianlah Surat Kuasa Jabatan ini Kami berikan Kepada yang bersangkutan, untuk dapat dilaksanakan
sebaik-baiknya, dan dapat menjadi pedoman serta dimakluminya.

Pasar Lakitan, 27 September 2019

Kepala UPT SDN 15 Pasar lakitan
Yang Menerima Jabatan Yang memberi kuasa Jabatan

ZURTIWI, S.Pd.SD YUSNELY, S.Pd.SD

NIP. 19661111 198603 2 002 NIP. 19670810 198603 2 001

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Lengayang
2. Yth. Bapak/Ibu Pengawas SD Kecamatan Lengayang
3. Yth. Bapak Wali Nagari Lakitan
4. Yth. Sdr Kepala Kampung Pasar Lakitan
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 15 PASAR LAKITAN
KECAMATAN LENGAYANG
Jln.Raya Pasar Lakitan Email:sdn15pasarlakitan@gmail.com

Nomor : /I.08.420.06/SD-15/KP-2019 Pasar Lakitan, 27 September 2019

Lampiran : 2 (Dua) Berkas
Perihal : PERMOHONAN IZIN/CUTI MENUNAIKAN
IBADAH UMRAH KE MEKKAH

Kepada Yth :
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Pesisir Selatan
Di

Painan
Dengan Hormat
Terlampir di bawah ini kami kirimkan bahan permohonan cuti menunaikan Ibadah ke Mekkah seperti
daftar tersebut dibawah ini :

NO Nama / NIP Pangkat/Jabatan Unit Instansi/Kerja

1 YUSNELY, S.Pd.SD Pembina Tk.1 IV/b UPT SDN 15 Pasar Lakitan

19670810 198603 2 001 Kepala Sekolah

Demikianlah kami sampaikan kepada Bapak atas permohonan cuti yang bersangkutan, semoga
berkenan untuk ditindaklanjuti dan dimaklumi, terima kasih

Kordik Kec. Lengayang

JAMALUS, M.Pd
NIP. 19660925 199303 1 006