PEDOMAN MIRM

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis ada dan berkembang sejajar dan seiring
dengan ilmu kedokteran. Rekam medis muncul dari zaman batu
(paleolithicum) kira-kira tahun 25.000 SM yang berupa pahatan pada
dinding gua, kemudian di zaman Mesir Kuno (Egyption Period) kira-
kira pada tahun 3.000 SM lahir tokoh diantaranya Dewa Thoth yang
merupakan ahli pengobatan yang mengarang 36-42 buah buku,
6 diantaranya mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,
alat-alat yang dipakai, obat-obatan, penyembuhan, dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis, hidup
di zaman pyramid 3000-2500 SM dia merupakan pegawai negeri
tinggi Fir’aun yang dihormati sebagai medical demiggot dan dia juga
membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran yang berisi 43 kasus
bedah). Papyrus ebers ditulis sejak 1550 SM yang ditemukan di kaki
mumi pada tahun 1475. (Sejarah Rekam Medik, 2009:2)
Pada zaman Yunani Aesculapius dianggap sebagai Dewa
Kedokteran yang mempunyai tongkat dililit ular yang merupakan
simbol ilmu kedokteran sedangkan Hipocrates (460 SM) dikenal
sebagai bapak ilmu kedokteran. Dia berpikir secara rasional yaitu
menggunakan ilmu pengetahuan modern serta mengajarkan
kepada anak-anaknya cara mencatat hasil rekam medis dan
penemuan medik. Di zaman Yunani Romawi Gallen 600 tahun setelah
Hipocrates (130-121 SM) telah menyusun catatan tentang ilmu
pengobatan dan ilmu penyakit.
Pada salah satu bukunya menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan oleh ginjal. Santo Jamore adalah orang yang pertama kali
menyatakan rumah sakit atau hospital atau hospitalia (latin), hospera ,
host = tamu. Di zaman Bizantium pengarang buku ilmu kedokteran
adalah Aetius, Alexander Otiubasius satu-satunya pekerjaan rekam
medik yang dilakukan yaitu Pararohib (Dokter Kuno). Di zaman
Muhammad Rhazes di rumah sakit Persia telah menulis banyak buku
kedokteran begitu pula Ibnu Sena (Afecina) juga banyak menulis buku
yang menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik di rumah sakit
tersebut. Bartelomeus (London) yang mulai membuat catatan-catatan
dari pasien yang dirawat di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis
hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medikal record management.
Andreas Vasalius( 1514-1564) telah menggunakan record (catatan)
dengan baik sehingga bisa menyusun buku anatomi tubuh William
Harbey seorang dokter yang merekam pentingnya pembuatan record
dari pengobatab penderita.
Pada tahun 1935 dibuka 4 sekolah khusus rekam medis yang
diselenggarakan di beberapa tempat yaitu :
a. RSU Massachuchetts, Boston dengan instruktur Genevive chase.
b. RSU Rochester, New York dengan instruktur Je Hurned Bufkin.
c. RSU St Marys Duluth Minnesota dengan Instruktur suster
MPatinda,OSB.
d. RS St Joseph,Chicago dengan Instruktur Edna K Huffman.
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seluruh dunia pada awal
abad 20 tersebut semakin berkembang dengan adanya akreditasi dan
didirikanya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara.
Munculnya Standarisasi pada abad ini dimulai pada tahun 1913
oleh dr. Franklin H Martin yaitu standarisasi pembedahan dan pada
tahun 1919 adanya standarisasi rumah sakit yaitu program efisiensi
medis yang diberikan pasien pada saat itu yang akan datang,
kepentingan hukum pasien, rumah sakit, dokter dan penelitian ilmu
kedokteran. Perkembangan rekam medis di Indonesia sudah mulai
sejak pra kemerdekaan, akan tetapi, pencatatanya belum baik. Sesuai
dengan PP NO 10 Tahun 1996 yang berisikan bahwa semua petugas
kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran termasuk Berkas
 Rekam Medik. Tahun 1972 terbit surat keputusan Menteri Kesehatan
No 034/Birhup/1972 tentang kejelasan rumah sakit untuk kewajiban
menyelenggarakan rekam medis. Tahun 1984 terbitlah Permenkes No
749a Menkes/per-XV/Tahun 1984 tentang rekam medis yang
merupakan landasan hukum tenaga medis dan paramedis dalam rekam
medik. Tahun 1991 terbit surat keputusan Direktur Jendral pelayanan
medis No 78 tahun 1991 tentang petunjuk pelayanan rekam medis.

2. Definisi Rekam Medis

a. Menurut surat keputusan direktorat jendral pelayanan medis no.
78 tahun 1991 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit
baik di unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat darurat
b. Menurut Huffman EK, 1992 Rekam medis adalah rekaman atau
catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana,
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan
yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
mengenali pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta
merekam hasilnya.
c. Menurut Permenkes 749a tahun 1989 Rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.d. Menurut Permenkes
No 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008, BAB I Rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang idntitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

Dalam hal manfaat rekam medis menurut Gibony, 1991 mempunyai 6

kegunaan rekam medis yang biasanya disingkat dengan ALFRED, yaitu :
a. Administration (Aspek Administrasi) Menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Legal (Aspek Hukum) Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Financial (Aspek Keuangan) Menyangkut data atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
d. Research (Aspek Penelitian) Menyangkutdata atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
e. Education (Aspek pendidikan) Menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dipergunakan sebagai
bahan referensi pelajaran bidang profesi pemakai.
f. Documentation (Aspek Dokumentasi) Menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan atau dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991, rekam medis mempunyai

tujuan, yaitu:
a. Sebagai sumber informasi medis pasien guna pengobatan.
b. Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan.
c. Sebagai bukti tertulis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien.
 d. Sebagai alat untuk analisa kualitas pelayanan kesehatan.
e. Sebagai alat untuk perlindungan.

Menurut Permenkes 749a tahun 1989 rekam medis mempunyai tujuan, yaitu:
a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.
b. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.
c. .Sebagai dasar perhitungan biaya kesehatan.
d. Sebagai bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
e. Sebagai data analisa statistik kesehatan.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan
kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem
merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk
satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat
untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih
subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari
beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem penomoran, sistem
penyimpanan rekam medis dansistem penjajaran rekam medis.

Adapun uraian masing-masing sistem diatas adalah :

1. Sistem Penamaan
Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri
seseorang. Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu
dengan orang yang lain. Suatu bangsa, suku, atau negara mempunyai
cara dan ciri tersendiri di dalam penulisan nama seseorang. Untuk itu
penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting,
artinya di dalam penulisan nama hendaknya perlu diperhatikan sistem
pencatatannya agar tidak terjadi kesalahan.
Berikut macam-macam cara penulisan dalam sistem penamaan :
a. Menuliskan nama orang Indonesia
 1) Nama Tunggal
Nama tunggal yaitu nama orang yang hanya terdiri dari satu
kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut tanpa ada
perubahan dan ditulis apa adanya.
Contoh :
Nama Diindeks dan ditulis Alfian Alfian Sumantri
Sumantri
2) Nama Majemuk
Nama majemuk yaitu
Contoh:
NamaDiindeks dan ditulisAdi SyaputraAdi
SyaputraWahyu HandayaniWahyu Handayani
3) Nama Keluarga
Nama keluarga yaitu nama orang Indonesia yang
menggunakan nama keluarga, yang menggunakan nama
Kepala Keluarganya.
Contoh :
NamaDiindeks dan ditulis
Eko SumadiningratEko SumadiningratEko
SumadiningratReswari Indah ( istri )Eko
SumadiningratAnjani ( anak pertama )Dan seterusnya.
4) Nama Marga dan sukuNama marga dan suku yaitu nama
orang Indonesia yang menggunakan nama marga atau suku,
yang diutamakan nama marga atau suku tersebut.
Contoh :
NamaDiindeks dan ditulisJowanda SiregarJowanda
SiregarFery HarahapFery Harahap
b. Menuliskan nama orang Asia Tengah
1) Nama asli
Nama asli orang Asia Tengah diindeks dan ditulis
sebagaimana aslinya.
 Contoh :
NamaDiindeks dan ditulisKhong Huan ChuKhong Huan
ChuChu MeankChu Meank2) Nama luarSering dijumpai
nama orang Cina yang digabung dengan nama-nama orang
Eropa, maka diindeks dan ditulis nama Cina kemudian
diikuti nama Eropa.
Contoh :
NamaDiindeks dan ditulisRonald KhimRonald
KhimMeery ChanMeery Chan

c. Menuliskan nama gelar

1) Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjanaan bukanlah bagian dari nama, sehingga
pada penulisannya (bila diperlukan) ditempatkan
dibelakang nama dan didahului dengan tanda koma
Contoh :
NamaDiindeks dan ditulisDr. Kartini Latif Kartini Latif,
DrDrs. Fery Harahap, SH Fery Harahap, Drs, SH
2) Kepangkatan
Pangkat tidak termasuk gelar, maka jika hal tersebut
dianggap penting ditulis dibagian belakang dan dalam tanda
kurung.
Contoh :
Nama Diindeks dan ditulisMayor Arief Rukmana Arief
Rukmana (Mayor)Gubernur Adrian Adrian (Gubernur)
3) Gelar kebangsawanan
Gelar kebangsawanan merupakan bagian dari nama, maka
ditulis namanya dan diikuti gelarnya setelah tanda koma.
Contoh:
Nama Diindeks dan ditulisR Soeprapto Soeprapto, RR.A.
Kartini Kartini, R.A
 4) Gelar kekeluargaan
Gelar kekeluargaan merupakan identitas mengenai status
seseorang.
Cara penulisannya yaitu ditulis namanya dan diikuti gelar
kekeluargaannya.
Contoh:
NamaDiindeks dan ditulisNy. RatnaRatna,NyTn.
BudiBudi,TnSdr. TantoTanto,SdrPenulisan nama
hendaknya menghindari singkatan diawal nama.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam
memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila
pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan
kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan
sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan
meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien
saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di
tempat pelayanan kesehatan.
Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang
berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan
mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
1) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan
nomor kepada pasien.
2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan
kepada pasien.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
 1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen
Rekam Medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh
lebih dari satu nomor.
2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak
berkesinambungan.
b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor secara unit dibagi menjadi dua yaitu :
1) Sosial Security Numbering System yaitu Pemberian satu
nomor rekam medis kepada satu pasien dan nomor rekam
medis tersebut digunakan untuk kunjungan berikutnya.
2) Family Numbering System yaitu Pemberian satu nomor
rekam medis yang digunakan untuk seluruh anggota
keluarga dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk
kunjungan berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
1) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua
data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada
dalam satu folder.
2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang
digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan
Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini adalah pelayanan
pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.

c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering

Sistem) Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan
sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke
Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor
yang baru.
 Kekurangan dengan menggunakan sistem ini yaitu Petugas
menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang
diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan. Kelebihan
menggunakan sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih cepat
karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua
pasien yang datang dianggap pasien baru.
3. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak
penyimpanan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya.
Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam medis yaitu :
a. Straight Numerical Filing Straight Numerical Filing adalah
sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
berdasarkan angka belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-80-90
dan sampai seterusnya.
Keuntungan :
1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus
melaksanakan pekerjaan penyimpanan dokumen rekam
medis.
2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah
banyak dengan berurutan.
Kerugian :
1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar.
2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan
karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf
untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan
tertentu.
b. Terminal Digit Filing Sistem penjajaran dengan sistem angka
akhir yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan
menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis pada dua angka kelompok akhir.270889angka
ketigaangka keduaangka pertama
 Contoh :
Seksi 10seksi 35seksi 3012-20-10
98-22-35
98-99-30
13-20-1099-22-3599-99-3014-20-1000-23-35seksi 31 15-20-
1001-23-3500-00-31
Keuntungan :
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar
secara merata ke seratus kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan.
2) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desakkan di satu tempat di mana rekam medis
harus disimpan di rak.
3) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan
biasa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

Kerugian :
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam
sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan
latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus
menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
c. Midle Digit Filing Sistem penjajaran dengan sistem angka
terakhir yang sistem penyimpanan data rekam medisnya dengan
menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis pada dua angka kelompok tengah.551210Angka
keduaangka pertamaangka ketigaContoh :seksi 6899-68-9799-
68-9899-68-9900-69-00
Keuntungan :
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang
nomornya berurutan.
 2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah
lebih mudah daripada penggantian sistem nomor langsung ke
sistem nomor akhir. 3) Kelompok seratus buah rekam medis yang
nomornya berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama
persis dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem
angka tengah.
Kerugian :
1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.
2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam
medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.
3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.

4. Sistem Penyimpanan Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti

pada ketentuan yang ditinjau dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang
ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis
harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga
kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti
penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan
kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan
di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh
di dalam ruangan tersebut. Syarat dokumen rekam medis yang dapat
disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar
formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara
kronologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua cara yaitu:
a. Sentralisasi
Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
menjadi satu dalam satu folder (map).
 Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis.
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasi.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
Kerugian cara penyimpanan sentralisasi yaitu :
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis
poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan
rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan
medis.
Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak.
5. Sistem Pelaporan Analizing dan pelaporan salah satu bagian dalam
rekam medis yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan dari unit
pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk menganalisa semua data rekam
medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah menjadi sebuah
informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna mengambil
keputusan manajemen. Jenis dan peride laporan adalah sebagai berikut:
a. Laporan Bulanan
1) Format LB.1 (Data Kesakitan)
2) Format LB.2 (Data Kematian)
3) Format LB.3 (Data Operasional) Gizi, Imunisasi, dan KIA
4) Format LB.4 (Data Manajemen Obat)

c. Laporan Triwulan1) Format LT (Laporan kegiatan Kesehatan

Masyarakat)
c. Laporan Tahunan1) Format LSD.
1 (Data Umum dan Fasilitas)
2) Format LSD.2 (Data Sarana)
3) Format LSD.
3 (Data Ketenagaan)Laporan ini dibuat paling lambat tanggal 10 Januari
tahun berikutnya dan dilakukan satu kali saja.

6. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis Retensi atau

penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan
antara dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif, tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan, setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan
dokumen yang dinyatakan non aktif sedangkan yang masih aktif di
simpan di rak kembali yang sudah disediakan.
Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi :
a. Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan
mengelompokan dokumen rekam medis berdasar jenis penyakit dan
kepentingan khusus sesuai dengan kasusnya dan kebijakan yang telah
ditentukan.
b. Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang
ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur.
c. Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau
dihaluskan mengunakan mesin penghancur kertas.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah
tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas oleh direktur.

C. Desain Formulir Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang

untuk diisi yang merupakan dokumen yang digunakan merekam
terjadinya transaksi pelayanan sehingga formulir merupakan media
untuk mencatat media yang terjadi dalam organisasi pelayanan
kesehatan kedalam catatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan tidak
lepas digunakan formulir rekam medis, dan setiap sarana pelayanan
bertanggungjawab menyediakan formulir rekam medis, untuk
memenuhi kebutuhannya (Permenkes 749a tahun 1989) dalam usaha
menciptakan komunikasi yang efektif dengan cara menggunakan
formulir, maka perlu adanya desain formulir, yaitu ilmu yang
mempelajari rancangan visual benda cetakan dengan menggunakan
elemen-elemen desain seperti ukuran, warna, tata letak, topografi, dan
selanjutnya diperbanyak melalui cetak. Sebuah formulir harus didesain
untuk memenuhi tujuan penggunaanya.
Aturan desain dasar mencakup :
1. Mempelajari tujuan dan pemakaian formulir serta pembuatan
rancangan disesuaikan dengan penggunaannya.
2. Merancang formulir sesederhana mungkin dengan menghilangkan
data/informasi yang tidak diperlukan.
3. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data atau
menggunakan definisi serta tabel untuk semua informasi.
4. Memasukkan pedoman untuk menjamin dalam pengumpulan dan
interpretasi data konsisten apabila diperlukan.
Aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam desain formulir yaitu :
a. Aspek fisik meliputi :
1. Bahanbahan merupakan berat kertas dan kualitas kertas yang
berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
2. BentukMenyatakan bentuk, misal vertical, horizontal, atau persegi
panjang.
3. UkuranUkuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang
disediakan dengan kebutuhan isi formulir.
4. WarnaPertimbangan harus harus diberikan kepada pengguna warna
dan jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir.
b. Aspek anatomi
1. HeadingMencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul
sebuah formulir bisa terdapat pada satu dari beberapa tempat. Posisi
standar adalah kiri atas, tengah, kanan atas, kiri bawah, atau kanan
bawah.
2. IntroductionMerupakan bagian pendahuluan yang menjelaskan
tujuan formulir.. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan
yang jelas bila bisa dimasukkan kedalam formulir untuk menjelaskan
tujuannya.
3. IntructionPada dasarnya instruksi sebagai arah dan petunjuk kemana
seharusnya formulir akan diteruskan. Instruksi akan lebih mudah
dikenali dan dimengerti apabila diletakkan ditempat yang tepat dan
cukup memadai.
4. Body Badan (body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk
kerja formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data
harus logis, sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan
dipahami. Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan
formulir meliputi:
a) Margin (batas pinggir)
b) Spacing
c) Rules atau garisRules adalah sebuah garis vertical atau horzontal.
Garis ini bisa langsung, terputus-putus atau pararel berdekatan yang
melayani berbagai tujuan.
d) Type style atau jenis hurufJenis huruf penting dalam hal keterbacaan
dan penonjolan untuk satu formulir yang paling baik adalah
menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf.
e) Cara pencatatan
Cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan, ketik atau
komputer.
5. Close (penutup)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup,
merupakan ruangan untuk tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan.

c. Aspek isi
1) Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan
dalam mendesain formulir.
2) Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokkan datanya apakah sudah sesuai atau
belum.
3) Caption
Caption merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Disamping itu
juga merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk menunjukkan
siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.
4) Pengelompokkan dataPengelompokkan data yaitu data yang sudah
ada dikelompokkan menurut jenisnya masing-masing.
5) Terminologi dataTerminologi data yaitu ada tidaknya istilah bahasa
medis yang telah diketahui oleh orang umum yang perlu diterjemahkan
dalam bahasa Indonesia.
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis
1. Alur dan prosedur pendaftaran pasiena. Secara Manual
1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah
pasien atau keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke puskesmas
tersebut atau belum.
2) Bila sudah pernah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan
KTPK (Kartu Tanda Pengenal Keluarga).Kemudian dicatat nomor
Rekam Medis (nomor Index) pasien pada buku register
pendaftaran,kemudian dicarikan dokumen atau berkas rekam medisnya.
3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK,
maka ditanyakan nama, alamat, identitas pendukung lainya. kemudian
dicarikan data pasien pada kartu index utama pasien (KIUP). Apabila
sudah ditemukan maka dicarikan dokumen atau berkas rekam medis
pasien tersebut.
4) Bila pasien atau keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka
dibuatkan KTPK dan Kartu Index Utama Pasien baru dan dicatat di
dokumen rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar dicatat pula pada
buku register pendaftaran.
5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk
didistribusikan ke poliklinik yang dituju.
6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan
membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien
umum atau pasien yang tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu
panggilan dari poliklinik yang bersangkutan.
7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai
dengan tujuan pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi
(contoh buku ekspedisi terlampir).
8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis
pasien.
9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien
sesuai dengan jenis pasien yang datang di Puskesmas).

b. Secara Komputerisasi
1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah
pasien atau keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke Puskesmas
tersebut atau belum.
2) Bila sudah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK.
Kemudian dicatat nomer rekam medis pasien pada resep sesuai dengan
jenis pasiennya (UMUM, PKMS, ASKES, JPS/ASKESKIN) untuk
kemudian dicatat pada register pendaftaran di komputer.
3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK,
maka ditanyakan nama, alamat, dan identitas pendukung lainnya,
kemudian dicarikan data pasien pada komputer sesuai dengan data
pendukung yang ada, bila sudah ditemukan nomor index pasien tersebut
maka segera dicatat di resep untuk kemudian dicarikan berkas rekam
medisnya.
4) Bila pasien tersebut belum pernah berobat mak dibuatkan KTPK Bila
pasien atau keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka
dibuatkan KTPK dan Kartu Index Utama Pasien baru dan dicatat di
dokumen rekam medis dengan lengkap,jelas dan benar dicatat pula pada
buku register pendaftaran.
5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk
didistribusikan ke poliklinik yang dituju.
6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan
membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien
umum atau pasien yang tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu
panggilan dari poliklinik yang bersangkutan.
7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai
dengan tujuan pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi
(contoh buku ekspedisi terlampir).
8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis
pasien.
9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien
sesuai dengan jenis pasien yang data di puskesmas).

2. Coding dan Indexing Pengkodean dan pengindeksan berfungsi

sebagai peneliti dan pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan
serta operasi, selain itu dalam pembuatan kode indeks penyakit, operasi
dan sebab kematian dengan menggunakan International Clasification of
Disease (ICD 10) dan kode tindakan menggunakan International
Clasification of Prosedures in Medicine (ICOPIM).

3. Assembling Assembling merupakan bagian rekam medis yang

berfungsi untuk meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis.
Prosedur kegiatannya sebagai berikut :
a. Menyediakan formulir dan dokumen rekam medis baru serta
kelengkapannya ke seluruh unit pengguna.
b. Mencatat setiap pengguna formulir ke dalam kartu kendali.
c. Mencatat dan mengalokasikan penggunaan nomor rekam medis ke
dalam kartu kendali.
d. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian
unit rawat jalan, unit rawat gawat darurat dan unit rawat inap dengan
menggunakan buku ekspedisi.
e. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien
yang tertulis dalam buku sensus harian.
f. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat
identitas pasien ke dalam kartu kendali.
g. Bila dokumen rekam medis pasien itu belum lengkap, maka ditulis
ketidaklengkapannya di atas kertas dan ditempel pada amplop dokumen
tersebut serta mengembalikannya pada unit yang bersangkutan.
h. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke
bagian pengkodean dan pengindeksan.
i. Sensus harian akan diserahkan ke bagian analising dan pelaporan
untuk diolah lebih lanjut.
Membuat laporan ketidaklengkapan isi formulir rekam medis dan
laporaan penggunaan formulir rekam medis.
4. Filing Kewajiban filing yaitu menyimpan dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaan isi yang ada di dalam dokumen tersebut. Prosedur
kegiatannya sebagai berikut :
a. Menerima DRM dari fungsi koding dan indeksing.
b. Menyimpan DRM dengan Terminal Digit Filing.
c. Mencarikan nomor rekam medis berdasarkan nomor rekam medis
yang sudah terkelompokan dalam angka kelompok dua angka terakhir.
d. Menyerahkan Dokumen Rekam Medis dengan menggunakan Buku
Ekspedisi.
e. Setiap bulan melakukan retensi penyortiran DRM yang aktif atau non
aktif.
f. Menyimpan kemudian mengembalikan DRM yang aktif dan
menyimpan DRM yang non aktif di tempat berbeda. Bila dijumpai
dokumen yang diperlukan tetapi tidak ditemukan di rak penyimpanan
melacaknya menggunakan Kartu Kendali yang ada di assembling.

5. Sistem Manajemen Informasi Puskesmas (SIMPUS) Sistem

Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah suatu tatanan
manusia atau peralatan yang menyediakan informasi untuk membantu
proses manajemen Puskesmas mencapai sasaran kegiatannya.
a. Tujuan SIMPUS
1) Tujuan Umum Meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara
lebih berhasil guna dan berdaya guna, melalui pemanfaatan secara
optimal data sistem pencatatan dan pelaporan terpadu puskesmas
(SP2TP) maupun informasi lainnya yang menunjang kegiatan
pelayanan.
2) Tujuan Khususa) Sebagai pedoman penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas (PTP) dan pelaksanaan kegiatan pokok puskesmas melalui
mini lokakarya (minlok).
b) Sebagai dasar pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pelayanan
puskesmas
c) Untuk mengatasi berbagai hambatan pelaksanaan program pokok
puskesmas.

b. Penyelenggaraan SIMPUS
1) Sumber Informasia) Kartu pelayanan pasien, Kartu kesehatan
keluarga, Registrasi kunjungan, Laporan kejadian luar biasa(KLB)
b) Data informasi kependudukan, hasil kegiatan lintas sektoral lainnya
(BKKBN, Depdiknas)
2) Mekanisme Penyajiana) Data kegiatan dan data penunjang lainnya
diolah, disajikan dan diinterpretasikan sesuai dengan petunjuk teknis
program puskesmas.
b) Pengolahan, analisis, interpretasi data dilakukan oleh penanggung
jawab kegiatan puskesmas dan pengelola program di semua jenjang
administrasi pelayanan.