PT.

RUMAH SAKIT MATA PEKANBARU

FORMULIR PERMOHONAN PENGELUARAN KAS

Hari/Tanggal : Tuesday, October 22, 2019

NOMOR : 0787/HR/Umum/PBEC/FPPK/IX/2019

Dari Bagian : Bagian HRD/Umum

Kepada Bagian : Keuangan

beli kue untuk pengambilan sertifikat ke dinkes
Untuk keperluan :

Mohon dikeluarkan dana dengan rincian :

Jumlah ### Rp 100,000.00
:
Terbilang : seratus ribu rupiah

Nama cash

Nama Bank cash

No. Rek cash

DIAJUKAN OLEH DISETUJUI OLEH

Manager Dept User Manager Keuangan Direktur RS

Catatan /Komentar singkat :

CATATAAN :
1. Formulir ini hanya digunakan untuk transaksi pengeluaran nominal diatas Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu Rupiah)

2. Harap melampirkan dokumen pendukung ketika menyerahkan permohonan pengeluaran kas ini.

3. formulir ini diperuntukkan untuk transaksi pengeluaran kas yang belum dapat dipertanggungjawabkan nota/bukti
atau pekerjaan belum selesai dilaksanakan.

4. formulir ini harus dipertanggungjawabkan nota/Bukti/kwitansi/invoice aslinya dan dokumen pendukung lainnya d
bagian keuangan paling lambat 2 hari setelah pekerjaan selesai dilakukan oleh yang bersangkutan.

5. Harap melampirkan dokumen pendukung ketika menyerahkan permohonan pengeluaran kas ini.

6. Yang bersangkutan menyerahkan pertanggungjawaban pengeluaran kas ke bagian Keuangan dengan menandatanga
TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN yang terdapat pada formulir Permohonan Pengeluaran Kas.

BUKTI SERAH TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN

Tanggal : 22 Oktober 2019

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Staff Accounting
RMOHONAN PENGELUARAN KAS

/PBEC/FPPK/IX/2019
m

beli kue untuk pengambilan sertifikat ke dinkes

staff Finance
n nominal diatas Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu Rupiah)

hkan permohonan pengeluaran kas ini.

as yang belum dapat dipertanggungjawabkan nota/bukti/kwitansi aslinya

itansi/invoice aslinya dan dokumen pendukung lainnya dan diserahkan ke

sai dilakukan oleh yang bersangkutan.

ngeluaran kas ke bagian Keuangan dengan menandatangani BUKTI SERAH

lir Permohonan Pengeluaran Kas.

MA PERTANGGUNGJAWABAN

Diterima Oleh :

Staff Accounting
 PT. RUMAH SAKIT MATA PEKANBARU

FORMULIR PERMOHONAN PENGELUARAN KAS

Hari/Tanggal : Tuesday, May 29, 2018

NOMOR :

Dari Bagian : Direktur RS

Kepada Bagian : Keuangan

Untuk keperluan :

Mohon dikeluarkan dana dengan rincian :

Jumlah ### Rp 350,000.00
:
Terbilang :

Dana harap dibayarkan kepada :

Nama

Nama Bank
No. Rek

DIAJUKAN OLEH DISETUJUI OLEH

Manager Dept User Manager Keuangan Direktur RS

Catatan /Komentar singkat :

CATATAAN :
1. Formulir ini hanya digunakan untuk transaksi pengeluaran nominal diatas Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu Rupiah)

2. Harap melampirkan dokumen pendukung ketika menyerahkan permohonan pengeluaran kas ini.

3. formulir ini diperuntukkan untuk transaksi pengeluaran kas yang belum dapat dipertanggungjawabkan nota/bukti
atau pekerjaan belum selesai dilaksanakan.

4. formulir ini harus dipertanggungjawabkan nota/Bukti/kwitansi/invoice aslinya dan dokumen pendukung lainnya d
bagian keuangan paling lambat 2 hari setelah pekerjaan selesai dilakukan oleh yang bersangkutan.

5. Harap melampirkan dokumen pendukung ketika menyerahkan permohonan pengeluaran kas ini.

6. Yang bersangkutan menyerahkan pertanggungjawaban pengeluaran kas ke bagian Keuangan dengan menandatanga
TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN yang terdapat pada formulir Permohonan Pengeluaran Kas.

BUKTI SERAH TERIMA PERTANGGUNGJAWABAN

Tanggal
:____________________________________

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

Staff Acco
RMOHONAN PENGELUARAN KAS

DIBAYARKAN OLEH

staff Finance
n nominal diatas Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu Rupiah)

hkan permohonan pengeluaran kas ini.

as yang belum dapat dipertanggungjawabkan nota/bukti/kwitansi aslinya

itansi/invoice aslinya dan dokumen pendukung lainnya dan diserahkan ke

sai dilakukan oleh yang bersangkutan.

ngeluaran kas ke bagian Keuangan dengan menandatangani BUKTI SERAH

lir Permohonan Pengeluaran Kas.

MA PERTANGGUNGJAWABAN

Diterima Oleh :

Staff Accounting
Bagian Keuangan
Bagian HRD/Umum
Bagian Pelayanan & Medis
Direktur RS
Direktur PT
Wakil Pemilik