DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI :

1. Nama Hj. Umi Rafi’ah, AMd.Keb

2. Tempat / Tanggal Lahir Marabahan, 27 Maret 1975
3. Pangkat/ Golongan Penata Muda / IIIa
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Agama Islam
6. Alamat Jl. Panglima Batur RT. 004 Kel. Ulu Benteng
7. No. HP 0821-5415-1522
8. Email Ummy.rafiah.hj@gmail.com
9. Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana Lanjutan

B. DATA PENDIDIKAN FORMAL :

No. Pendidikan Tahun lulus Nama Institusi Pendidikan

1 SD 1987 SDN ULU BENTENG 3

2 SLTP 1990 SMPN 1 MARABAHAN
3 SLTA / SPK 1993 SPK DEPKES BANJARMASIN
4 D1 1994 SPK DEPKES BANJARMASIN
5 D3 2011 POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sebenarnya

Hormat saya,
Marabahan, 2018

Hj. Umi Rafi’ah, AMd.Keb

NIP. 197503272006042019
 Perihal : Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai Bidan Terampil/Ahli Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Aziz Marabahan.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Marabahan, ……………….. 2018

Pemohon

Hj. Umi Rafi’ah, AMd.Keb

NIP. 197503272006042019

Berkas yang diperlukan :

1. Format Rincian Kewenangan klinik yang sudah di isi
2. Foto copy STR
3. Foto copy Ijazah Terakhir
4. Foto copy Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Kerja
5. Foto copy KTP
6. Foto copy SK Terakhir / SK Honorer pertama
7. Surat Keterangan Kesehatan
8. Daftar Riwayat Hidup
Nomor : Kepada
Lamp : Yth. Ketua Komite Kredensial
Perihal : Penunjang
Di-
Marabahan
Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang saya
miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan assesmen kompetensi

A. IDENTITAS
Nama : HJ. UMI RAFI’AH, AMd.Keb
NIP/NIK : 197503272006042019 / 6304156703750001
TTL : MARABAHAN, 27 MARET 1975
Alamat :` JL. PANGLIMA BATUR RT.004 KEC. ULU BENTENG

B. STATUS REGISTRASI
No STR : 21 02 5 2 2 18-15258227
No Ijazah : 136103
Asal Institusi : POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANJARMASIN
Tanggal lulus : 21 MARET 2011
Pendidikan : D III ( AHLI MADYA KEBIDANAN )

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Belum...................................................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan
nomer surat tersebut.
Masih Proses.........................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
Belum Pernah........................................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?
Tidak....................................................................................................................................
E. Tuliskan program pengembangan diri yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

No Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

4821/17-00/STFK/CSP- Pusat Pelatihan Klinik
1 2018 PONEK/0945W-III- Sekunder Provinsi Pelatihan
15/III/18 Kalimantan Selatan
2 2018 0100.PD-IBI.KS.VIII.2018 Johnson&Johnson Seminar
3
4
5
6
7
8
9
10

F. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO KEWENANGAN KLINIS
BUKTI PENDUKUNG KET
1 Mempersiapkan pelayanan bayi baru lahir ( BBL )

2 Melaksanakan anamnesa pada bayi dengan kasus

bermasalah/kegawatdaruratan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi dengan
kasus bermasalah/kegawatdaruratan
4 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus bermasalah/kegawatdaruratan
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
pada kasus bermasalah/kegawatdaruratan
6 Menyusun rencana operasional asuhan pada bayi
dengan kasus bermasalah/kegawatdaruratan
7 Melakukan persiapan pelayanan pada bayi dengan
kasus bermasalah/kegawatdaruratan
8 Mempersiapkan Alat dan Obat pada kasus
bermasalah/kegawatdaruratan
9 Mempersiapkan tindakan operatif pada kasus
bermasalah

10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi dengan

kasus bermasalah/kegawatdaruratan

11 Melakikan KIE dan Konseling pada keluarga bayi

dengan kasus bermasalah/kegawatdaruratan

12 Melakukan rujukan pada bayi dengan kasus

bermasalah/kegawatdaruratan

13 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada bayi

dengan kasus bermasalah/kegawatdaruratan

14 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada bayi

dengan kasus bermasalah/kegawatdaruratan
G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :
Nama Lengkap : Hj. Umi Rafi’ah, AMd.Keb
Tanda Tangan :