Anda di halaman 1dari 1

FAB 07.

b
RS KHUSUS MATA MEDAN BARU
Jl. Abdullah Lubis No. 67 Medan Telp (061) 4530989 Fax (061) 4532924
Email: mmbc.mata@yahoo.com

FORMULIR PENGKAJIAN No. RM : ………………………………………


ANESTESI RAWAT JALAN Nama : ………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………. ( Lk/Pr )

POST ANESTHETIC DISCHARGE SCORING SYSTEM (PADSS) :


Kriteria Pemulangan Pasien Post Anestesi Rawat Jalan

Tanggal Operasi :
Jenis Tindakan :

Tanda Vital :
 TD ± 20 mmHg dari nilai pra-anestesia 2
 TD ± 20-50 mmHg dari nilai pra-anesthesia 1
 TD ± 50 mmHg dari nilai pra-anestesia 0

Aktivitas, Status mental :


 Orientasi & berjalan stabil 2
 Orientasi atau berjalan stabil 1
 Tidak keduanya 0

Nyeri, mual, muntah :


 Minimal 2
 Sedang 1
 Berat 0

Perdarahan Surgical :
 Minimal 2
 Sedang 1
 Berat 0

Intake dan Output :


 Minum dan BAK 2
 Minum atau BAK 1
 Tidak keduanya 0

_____________________________________________________________________________

Total nilai 10 Pasien dapat dipulangkan dengan nilai ≥ 9

Medan, ………………………
Tanda Tangan Dokter

( dr. ………………………….)

Anda mungkin juga menyukai