LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.A

DENGAN DIAGNOSA BBLR DI RUANG CEMPAKA
RSUD dr.R. SOETIJONO BLORA

DISUSUN OLEH:

NAMA: EKO SUGIYONO

NIM: N520184553

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KELAS BLORA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. A DENGAN BAYI BERAT LAHIR
RENDAH

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Selas tanggal 1 Oktober 2019 di ruang cempaka RS.Dr. R
Soetijono Blora dengan metode alloanamnesa, pemeriksaan fisik, serta data dari rekam medis
pasien.
Nama Bayi : Bayi.Ny.A
Tanggal dirawat : 1 Oktober 2019
Jenis kelamin : Laki - Laki
Tanggal lahir/usia : 1 Oktober 2019
Nama orang tua : Ny.A
Pendidikan ayah/ibu : SMA
Pekerjaan ayah/ibu : Petani
Usia ayah/ibu : 39 tahun
Diagnosa medis : BBLR

RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 1”7, 5” 8, 10”9
Usia gestasi : 35 minggu
Berat badan : 2400 gr Panjang badan : 46 cm
Komplikasipersalinan : ( √ ) tidakada ( ) ada
a. Aspirasimekoneum ( - )
b. Denyut jantung janin abnormal
c. Masalah lain : tidak ada
d. Prolaps tali pusat/lilita tali pusat ( - )
e. Ketubanpecahdini ( - ) berapa jam : …………………….
RIWAYAT IBU
USIA GRAVIDA PARTUS ABORTUS

39 Tahun 1 1 0
 Jenispersalinan
 Pervaginam( - )
 Sectiocaesarea( √ )alasan : PEB
 Komplikasi Kehamilan :Tidak ada( √ ) Ada ( )
 Ruptur pleasenta / plasenta previa ( - )
 Pre eklamsia ( - )
 Suspect Sepsis ( - )
 Persalinan premature/postmatus ( - )
 Masalahlain : …………………………………….

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Beritanda (x) padaistilah yang tepat / sesuaidengan data-data di bawah ini dan coret yang
tidak perlu. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif ,gunakan data tambahan bila
perlu
A. PENGKAJIAN
1. Reflek
Moro ( ) menghisap ( √ ) kuat/lemah
Menggenggam( √ )kuat / lemah
2. Tonus / aktivitas
a. Aktif( ) tenang( √ )
Letargi( ) kejang( )
b. Menangis keras( ) melengking( )
lemah ( √ ) sulit menangis( )
3. Kepala / Leher
a. fontanel anterior :
lunak( )menjauh( )datar( √ )menonjol( )cekung( )

b. Sutera sagitalis:
Tepat( √ )menjauh( - ) terpisah( - ) tumpang tindih
c. Gambaran wajah :
simetris( √ ) asimetris( - )
d. Molding ( - ) Caput sucedanium( - )
 Cephalhematom( - )
4. Mata
Bersih(√ ) sekresi( - )
Sklera : tidak ikterik
5. THT
a. Telinga : normal ( √ ) abnormal ( - )
b. Hidung : simetris( √ ) asimetris( - ) sekresi( - ) napas cuping hidung
6. Wajah
a. Bibirsumbing ( - )
b. Sumbing palatum ( - )
7. Abdoemen
a. Lunak( ) tegas( ) datar( √ ) kembung( )
b. Lingkar perut : 35 cm
c. Liver : teraba( √ ) kurangdari 2 cm ( ) lebihdari 2 cm ( )
TidakTeraba( )
8. Toraks
a. Simetris ( √ )
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √ ) abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama( √ ) tidaksama( )
b. Suara napas bersih (√ ) ronch( )
sekresi( ) Wheezing ( ) vesiculer( )
c. Respirasi spontan (√ ) tidakspontan
konsentrasi O2:3 It/menit
SpO2:85 %
RR:42x/Menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal Synus Rhythm (NSR) ( √ )
b. Mur mur( - )
Lokasi : …………………….
c. Waktu pengisian kapiler : …………………
d. Denyut nadi : Teraba lemah 140x/menit
 Nadiperifir Keras Lemah Tidakada

Brakhial kanan √

Brakhial kiri √

Femoral Kanan √

Femoral kiri √

11. ekstermitas

a. gerakan bebas ( √ ) ROM bebas ( ) tidak terkaji ( )

b. ektermitas atas: normal ( √ ) abnormal ( )

c. ekstermitas bawah : normal ( √ ) abnormal ( )

12. umbilikus : normal ( √ ) abnormal ( ) inflamasi ( ) drainase ( )

13. genital : perempuan normal ( ) laki-laki normal ( √ )

14. anus: paten ( √ ) imperforata ( )

15. spina : norm al ( √ ) abnormal ( )

16. kulit :

a. warna pink (√ ) pucat ( ) jaundice ( )

siaonosis pada : kuku (√ ) sikumoral ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh ( )

b. kemerahan (rash) : (√ )

c. tanda lahir : (√ )

d. turgor kulit : elastus (√ ) tidak elastis ( ) edema ( )

e. lanugo (√ )
17. suhu

a. lingkungan

penghangatan radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator (√ ) suhu ruangan ( ) boks

terbuka ( )

b. suhu kulit :

RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Keterangan:

Laki- laki :

Perempuan :

Garis keturunan :

Pasien :

b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

c. Budaya : adat jawa
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa utama :Bahasa Jawa
g. Pencernaan makanan bayi :Normal
h. Masalah sosial yang penting :Tidak Ada
i. Hubungan orang tua dan bayi:
IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
 √ berbicara √

√ berkujung √

√ Memanggil nama √

√ Kontak nama √

j. orang terdekat yang di hubungi: Ibu pasien

k. orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )

l. Berespon : orang tua tahu kalau anaknya lahir kembar dan lahir dengan berat badan rendah.

m. orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( √) tidak ( )

n. berespon: orang tua pasien tidak bisa istirahat dengan tenang karena anaknya masih berada di
dalam ruang perawatan dan memebutuhkan perawatan yang lebih karena memp[unyai berat bada
rendah.

RIWAYAT ANAK LAIN

JENIS KELAMIN RIWAYAT PERSALINAN RIWAYAT IMUNISASI

- - -
LABORATORIUM

TANGGAL HASIL NILAI ANALISA

PEMERIKSAAN NORMAL

Tanggal 1 Oktober Bilirubin Total: 21.02 11 Resiko infeksi

2019
Leukosit : 24.9 9.0-37

Hemoglobin :21.0 16.5-21.5

Hematokrit :59.3 48-68

Trombosit :234 150-500

A. ANALISA DATA
NO HARI/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
TANGGAL (DS&DO)
JAM
1 1 Oktober DS:orang tua pasien mengatakan anaknya Pola nafas Imaturitas
2019 lahir dengan berat badan rendah,dan sesek tidak efektif otot
pernafasan
DO:pasien tampak sesek(+),pasien dan
sianosis(+),SpO2 :85% penurunan
ekspansi
paru.

2 1 Oktober DS:Ibu pasien mengatakan pasien kurang Ketidakefetifan Prenaturitas

2019 kuat dalam menghisap putting saat pemberian ASI
Respon
menyusu. menyusu

DO:pasien tampak masih kesulitan dalam

menghisap putting ibunya.

DS:ibu pasien mengatakan pasien masih Resiko infeksi Pertahanana

terlihat lemas. berhubungan imunologis
 DO:pasien tampak lemes, dengan tidak adekuat

Leukosit : 24.9

Hemoglobin :21.0

Hematokrit :59.3

Trombosit :234

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Imaturitas otot pernafasan dan
penurunan ekspansi paru.
2. Ketidakefetifan pemberian ASI berhubungan dengan prenaturitas respon menyusu
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanana imunologis tidak adekuat

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/ DX TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL KRITERIA HASIL
KEPERAWA
JAM TAN

1 1 Oktober 1. Pola nafas - Menunjukan jalan (Obsevasi)

2019 tidak napas yang paten ( - Monitor frekuensi
efektif klien tidak merasa dan irama
berhubung tercekik, irama pernapasan
an dengan napas, frekuensi - Monitor respirasi
Imaturitas pernapasan dalam dan status O2
otot rentang normal, (Nersing)
pernafasan tidak ada suara - Auskultasi suara
dan napas abnormal) napas, catat adanya
penurunan - Tanda-tanda vital suara tambahan
ekspansi dalam rentang - Keluarkan secret
paru. normal (nadi, dengan batuk atau
pernapasan, saction
tekanan darah) (Edukasi)
- Menjelaskan pada
keluarga pasien agar
 menjaga agar selang
O2 tetap terpasang
karena pasien
membutuhkan suplai
O2 yang cukup.
(Kolaborasi)
- Kolaborasi denagn
Tim Medis dalam
pemberian terapi dan
Oksigenasi.
2 1 Oktober 2. Ketidakefe - Menyusui secara Observasi)
2019 tifan mandiri
- Monitor atau
pemberian - Tetap
evaluasi reflek
ASI mempertahankan
menelan sebelum
berhubung laktasi
memberikan susu
an dengan - Pertumbuhan dan
(Nursing)
prenaturita perkembangan
s respon bayi dalam batas - Posisikan bayi semi
menyusu normal fowler
- Letakkan putting ibu
diatas lidah bayi
(Edukasi)
- Ajarkan orang tua
mempersiapkan,
menyimpan,
menghangatkan dan
kemungkinan
pemberian tambahan
susu formula
(Kolaborasi)

- Kolaborasi dengan
tim klinik laktasi
RSU dalam
mendukung
pemberian ASI
eksklusif terhadap
 pasien selama 2
tahun.
3 1 Oktober 3. Resiko - Pasien bebas dari Observasi)
2019 infeksi tanda dan gejala
- Monitor tanda dan
berhubun infeksi
gejala infeksi
gan - Mendeskripsikan
sistemik dan local
dengan proses penularan
(Nersing)
pertahana penyakit, factor
na yang - Cuci tangan setiap
imunolog mempengaruhi sebelum dan
is tidak penularan serta sesudah tindakan
adekuat penatalaksanaann keperawatan
4. ya - Gunakan baju,
- sarung tangan
sebagai alat
pelindung
- Pertahankan
lingkungan aseptic
selama
pemasangan alat
(Edukasi)
- Intruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan
saat berkunjung
dan setelah
berkunjung pasien
(Kolaborasi)

- Kolaborasi
dengan medis
dalam pemberian
terapi antibiotic
bila perlu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
JAM

1. 1 Oktober 1. Pola nafas tidak - Memonitor DS:-

2019 efektif frekuensi dan
berhubungan irama pernapasan
Jam 14.30
dengan DO:pasien tampak
Imaturitas otot sianosis,RR:34x/menit
pernafasan dan
penurunan
ekspansi paru. DS:-
- Memoonitor
respirasi dan status DO:retraksi thorak
O2 simetris,SpO2: 88%

- Melakukan
DS:-
kolaborasi denagn
Tim Medis dalam DO:pasien terpasang
pemberian terapi O2 canul nasal
dan Oksigenasi. 2Liter/menit

2. 1 Oktober
2019 2. Ketidakefetifan - Memonitor atau
DS:ibu pasien
pemberian ASI evaluasi reflek
Jam 15.30 mengatakan
berhubungan menelan sebelum
kemampuan pasien
dengan memberikan susu
dalam menghisap asi
prenaturitas
masih lemah
respon menyusu
DO:pasien tampak
lemah dalam
menghisap asi melalui
 puting ibunya.

- Memberi posisi DS:-

bayi semi fowler
DO:pasien tampak
lebih nyaman

DS:-
- Meletakkan puting
ibu diatas lidah DO:pasien tampak
bayi menghisap putting
ibunya walapun masih
lemah

DS:-
1 Oktober 3. Resiko infeksi - Memonitor tanda
3. 2019 berhubungan dan gejala infeksi DO:hasil laborat
dengan sistemik dan local
Jam 17.00 Nilai leukosit darah:
pertahanana
Leukosit : 24.9
imunologis
tidak adekuat

- Mengintruksikan
DS:Ibu, keluarga serta
pada pengunjung
pengujung
untuk mencuci
mengatakan mau cuci
tangan saat
tangan sebelum dan
berkunjung dan
sesudah berkunjung
setelah
ke pasien
berkunjung
 pasien DO:ibu, keluarga serta
pengunjung tampak
cuci tangan sebelum
dan sesudah
berkunjung
menjenguk pasien.

2 Oktober 1. Pola nafas tidak

DS:keluarga pasien
4. 2019 efektif - Menjelaskan pada
mengatakan akan
berhubungan keluarga pasien
Jam 15.00 menjaga agar selang
dengan agar menjaga agar
tetap terpasang
Imaturitas otot selang O2 tetap
dengan baik.
pernafasan dan terpasang karena
penurunan pasien DO:selang O2 masih
ekspansi paru membutuhkan tampak terpasang
suplai O2 yang dengan baik
cukup.

DS:-
- Auskultasi suara
napas, catat DO:suara nafas
adanya suara vesikuler dan tidak
tambahan ada suara tambahan.

- Memoonitor
DS:-
respirasi dan status
O2 DO: SpO2: 92%

2. Ketidakefetifan
2 Oktober
pemberian ASI
- Mengajarkan
5. 2019 berhubungan orang tua DS:orang tua akan
dengan mempersiapkan, menyiapkan serta
Jam 16.00
prenaturitas menyimpan, memberikan asi dan
respon menyusu menghangatkan susu formula sesuai
dan kemungkinan dengan yang diajarkan
pemberian perawat
tambahan susu
DO:keluarga pasien
formula
tampak
memperhatikan saat di
ajari oleh perawat

- Meletakkan puting
ibu diatas lidah
DS:-
bayi
DO:pasien tampak
menghisap putting
ibunya

- Memonitor atau
evaluasi reflek DS:ibu pasien
menelan sebelum mengatakan
memberikan susu kemampuan pasien
dalam menghisap asi
sudah agak kuat

DO:pasien tampak
menghisap asi melalui
puting ibunya.

- Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah DS:-
tindakan
DO:cuci tangan
keperawatan
sebelum dan sesudak
kontak dengan pasien
 - Gunakan baju,
sarung tangan
DS:-
sebagai alat
pelindung DO:perawat memakai
APD saat
memandikan pasien
3 Oktober 3. Resiko infeksi
6.
2019 berhubungan - Pertahankan
dengan lingkungan DS:-
Jam 15.00
pertahanana aseptic selama
DO:melakukan
imunologis pemasangan alat
perawatan tali pusar
tidak adekuat
setelah memandikan
pasien.

- Memonitor tanda
dan gejala infeksi DS:-
sistemik dan local
DO:tidak terdapat
tanda tanda infeksi

- Memonitor
frekuensi dan
DS:-
irama pernapasan
DO:pasien sudah
tidak tampak
sianosis,RR:25x/menit

- Memoonitor
DS:-
respirasi dan status
O2 DO:nafas
normal,SpO2: 97%

3 Oktober
7. 1. Pola nafas tidak
2019 - Meletakkan puting
efektif
DS:-
berhubungan ibu diatas lidah
 Jam 16.00 dengan bayi DO:pasien tampak
Imaturitas otot menghisap putting
pernafasan dan ibunya dengan giat.
penurunan
ekspansi paru

- Memonitor atau
evaluasi reflek DS:ibu pasien
menelan sebelum mengatakan
memberikan susu kemampuan pasien
dalam menghisap asi
sudah kuat

DO:pasien tampak
menghisap asi melalui
puting ibunya.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/ DX EVALUASI TTD
TANGGAL KEPERAWATAN
JAM
1 3 Oktober Pola nafas tidak efektif berhubungan S:-
2019 dengan Imaturitas otot pernafasan O:pasien sudah tidak tampak
dan penurunan ekspansi paru sianosis dan suara nafas
Jam 17.30
normal(vesikuler),RR:25x
/ menit,SpO2:97%

A:Gangguan Pola nafas

tidak efektif berhubungan
dengan Imaturitas otot
pernafasan dan penurunan
ekspansi paru sudah
teratasi
 P:Pertahankan intervensi
2 3 Oktober Ketidakefetifan pemberian ASI S:Ibu pasien mengatakan
2019 berhubungan dengan prenaturitas reflek menghisap saat
respon menyusu pasien minum ASI sudah
Jam 17.30
kuat dan tidak tersedak
O:Pasien sudah tidak tampak
menghisap asi melalui
puting ibunya.

A:Gangguan Ketidakefetifan
pemberian ASI
berhubungan dengan
prenaturitas respon
menyusu teratasi

P:Pertahankan intervensi
3 3 Oktober Resiko infeksi berhubungan dengan S:-
2019 pertahanana imunologis tidak O:tidak terdapat tanda tanda
adekuat infeksi baik di lihat dari
Jam 17.30
hasil laborat atau dalam
perawatan pasien selama
d rawat di ruang
perinatologi

A: Resiko infeksi
berhubungan dengan
pertahanana imunologis
tidak adekuat teratasi

P:Pertahankan intervensi
 LEMBAR KONSUL
Nama : Eko Sugiyono

Nim : N520184553

Nama Perseptor : Endah Nurul Yuliani, S.Kep.Ners

Ruang : Cempaka

Hari/tanggal CATATAN TTD

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny. A Dengan BBLR Di Ruang
Cempaka RSUD Dr R Soetijono Blora

Nama : Eko Sugiyono

Nim : N520184553

Asuhan keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Mengetahui

Mengetahu

Perseptor Mahasiswa Propesi Ners

Endah Nurul Yulianai, S.Kep. Ners Eko Sugiyono