Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN DI PUSKESMAS ………….. KEC. ……….

BULAN :
TAHUN :

NO TANGGAL NAMA UMUR J. KELAMIN DIAGNOSA


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KET: 1. PBI (Jamkesmas dan Jampersal) Diketahui:


2. NON-PBI (PNS/TNI/POLRI/BPJS MANDIRI) Pimpinan Puskesmas ……..
………………………..
NIP.
…….

TUJUAN PBI/ NON-PBI

Pengelola
………………………..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai