PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 20 Telp. (0296) 4270202

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen*) drg.ENI SUTANTI,MM

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama a. Sugiharto,Amd.Kep.
b. N I P b. 19801226 201101 1 002
c. Pangkat / Golongan c. Pengatur Tk. I / IId
d. Jabatan b. Perawat Pelaksana
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e.
3 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Berkarya Bagi Pasien Jiwa
Keterampilan Benang Rajut

4 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

5 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kedungtuban
b. Tempat tujuan b Desa Ngraho
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 30 Maret 2019
6 c. Tanggal harus kembali c. 30 Maret 2019
7 Pengikut
TINGKAT TANDA
BIAYA TANGAN KET.
NAMA NIP GOL
PERJALANAN
DINAS
1. Yatmini - -
-
2. Yayu Suwandari -

8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan BOK Puskesmas Kedungtuban

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 29 Maret 2019
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PELAKSANA PERJALANAN DINAS

drg. ENI SUTANTI,MM

Sugiharto,Amd.Kep. NIP. 19630623 198903 2 014
NIP.19801226 201101 1 002

I. Berangkat : UPTD Puskesmas Kedungtuban

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 30 Maret 2019
 Ke : Desa Ngraho
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
II. Tiba di : Desa Ngraho Berangkat dari : Desa Ngraho
Pada tanggal : 30 Maret 2019 Ke : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Kepala Desa Pada tanggal : 30 Maret 2019
Kepala Desa

(SUMARJI) (SUMARJI)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

(.....................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Pada tanggal : 30 Maret 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

drg. ENI SUTANTI,MM

NIP. 19630623 198903 2 014
VI.Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.