ROOT CAUSES ANALYSIS (RCA) PASIEN SALAH TRANSFUSI DARAH

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Tugas
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien

Oleh

DHERMA WATI BANGUN

1802011022

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT KESEHATAN HELVETIA
MEDAN
2019
KASUS :
“Seorang Pasien Menerima Transfusi darah yang salah”

LANGKAH 1 : Membentuk Tim RCA

 Ketua Tim KKPRS
 Kepala Bidang Pelayanan
 Kepala Ruangan
 Kepala Instalasi Transfusi Darah
 Kepala Instalasi Laboratorium
 Dokter Jaga
 Staf Perawat
 Staf Tansfusi darah

LANGKAH 2 : Menetapkan masalah dan tujuan RCA

 Masalah : Pasien menerima transfusi darah yang salah
 Tujuan : Menghilangkan terjadinya kesalahan Trasfusi darah terhadap
Pasien.

LANGKAH 3 : Mempelajari masalah

 Mempelajari Penanggungjawab Pelayanan.
 Mempelajari Pelayanan yang diterima oleh pasien
 Mempelajari kondisi Instalasi Transfusi darah
 Mempelajari alur dan SPO Transfusi darah
 Mempelajari Kondisi Instalasi Laboratorium.

LANGKAH 4 : Menetapkan Peristiwa yang terjadi

 Pasien tidak dilakukan asesment resiko Trasfusi darah.
  Penangungjawab pelayanan trasfusi darah tidak melakukan pengecekan
golongan darah ulang.
 Laboratorium tidak melakukan pengecekan ulang terhadap darah Pasien.

LANGKAH 5 : Mengidentifikasi Faktor-faktor Pendukung Kesalahan.

 Transfusi darah tidak ditangani oleh tenaga yang memiliki kompetensi dalam
transfusi darah (bukan Tenaga analis kesehatan melainkan bidan).
 Pengambilan darah hanya 1 kali pada saat pemeriksaan lanoratorium.
 Pelebelan darah tidak langsung dikerjakan pada saat itu.

LANGKAH 6 : Mengidentifikasi Faktor-faktor lain yang berperan.

 Beban kerja tenaga transfusi darah.
 Tidak ada mekanisme supervisi dan kontrol.

LANGKAH 7 : Pengukuran dan mengakses data Penyebab.

 100% Tenaga transfusi darah tidak memiliki latar belakang pendidikan yang
Kompenten.
 Hanya 50% Tenaga transfusi darah yang telah mengikuti pelatihan transfusi
darah,

LANGKAH 8 : Desain Menerapkan Perubahan Jangka Pendek.

 Membuat poster untuk mengingatkan pelaksanaan assesment resiko dan
pemeriksaan ulang terhadap darah dan pasien yang akan ditransfusi.
 Melakukan supervisi setiap saat terhadap pelaksanaan Transfusi darah.
LANGKAH 9 : Mengidentifikasi sistem yang terlibat dalam kesalahan.
No Masalah Sistem Penanganan
1. Mengapa Darah Pasien Tidak Dicek Dilakukan Pengecekan
Ulang golongan darah ulang sebelum
melakukan transfusi
2. Mengapa SOP tidak dilaksanakan Monitor dan Pengawasan
dengan baik
3. Mengapa Pasien tidak ditangani oleh Dilakukan Pelatihan transfusi
tenaga yang kompeten darah terhadap tenaga transfusi
darah
3. Mengapa Pengambilan Sampel Darah
hanya dilakukan 1 kali

LANGKAH 10 : Mengurangi akar penyebab (Memilah penyebab Utama).

 Darah pasien tidak dilakukan Pengecekan ulang saat akan transfusi.
 Tidak ada teguran atau supervisi oleh supervisor
 Tidak ada sistem monitoring dan teguran

 Tenaga Tidak taat pada SOP yang dibuat.

 SOP Tidak diletakkan pada posisi yang dekat.
 Tidak ada monitoring dari atasan.