Rdows Akred PKM

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Kriteria.1.1.1.
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar
disediakan. RUK yang penetapan jenis-jenis
disusun terdapat analisis pelayanan, bukti
kebutuhan masyarakat pertemuan oleh tim
sebagai dasar perencanaan untuk
penetapan jenis-jenis membahas analisis
pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer. poster, web, papan

pelayanan dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan kebutuhan dan harapan
melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
masyarakat dengan melibatkan penyusunan RUK dan RPK
masyarakat dan sektor terkait yang dengan kehadiran lintas
bersifat komprehensif, meliputi promotif, program dan lintas sektor
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
jawab, dan Pelaksana Kegiatan perencanaan Puskesmas dengan visi, misi, puskesmas dan
menyelaraskan antara kebutuhan dan terdapat agenda paparan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
harapan masyarakat dengan visi, misi, ka puskesmas ttg visi, misi, dan hasil analisis program
fungsi dan tugas pokok Puskesmas fungsi dan tupoksi kebutuhan menyelaraskan
puskesmas, dan paparan masyarakat rencana yang
hasil analisis kebutuhan disusun dengan visi
masyarakat sebagai dasar misi tupoksi
dalam penyusunan RUK puskesmas dan
dan RPK hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan
secara aktif untuk memberikan umpan balik masyarakat (survey,
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan pertemuan, kotak saran,
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
pelayanan masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat thd
dari masyarakat (lihat mutu/kinerja
pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

Dokumen bukti respons
masyarakat terhadap mutu pelayanan
terhadap umpan balik
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
masyarakat, dan
pengguna pelayanan.
pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk
perencanaan
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada tingkat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi puskesmas maupun unit
untuk perbaikan pelayanan/UKM
membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan kepala puskesmas
diupayakan pemenuhan kebutuhan puskesmas/penanggung mendorong staf
sumber daya jawab UKM/UKP memberi untuk berperan
pengarahan kepada anak dalam melakukan
buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan

diterapkan dalam pelayanan untuk inovatif dapat berupa
memperbaiki mutu pelayanan dalam perubahan mekanisme
rangka memberikan kepuasan kepada kerja dan/atau penggunaan
pengguna pelayanan. tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan
disusun berdasarkan Rencana Lima (kalau BLUD: rencana
Tahunan Puskesmas, melalui analisis strategi bisnis) RUK
kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas Cocokan dengan

(RPK) Puskesmas sesuai dengan lengkap dengan rencana alokasi anggaran dari
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas anggaran Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan lokmin
secara lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya dan RPK berisi
Puskesmas. program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Renstra, RUK,dan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan RPK,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dengan panduan dan SOP
untuk menjamin bahwa pelaksana yang disusun: misalnya
melaksanakan kegiatan sesuai dengan rapat, lokmin bulanan,
perencanaan operasional. supervisi, audit internal,
dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses tentang penetapan monitoring menggunakan
pelaksanaan dan pencapaian hasil indikator prioritas untuk indikator yang ditetapkan
pelayanan. monitoring dan menilai
kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan tentang penetapan monitoring dan tindak mekanisme
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh kepala montioring kinerja
Puskesmas maupun Penanggung jawab monitoring dan menilai puskesmas maupun para
Upaya Puskesmas. kinerja penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi operasional (jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional, diperlukan) dalam rapat
pencapaian kegiatan dan bila ada misalnya melalui lokakarya mini
perubahan kebijakan pemerintah. lokakarya mini
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan ttg jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian Kesehatan disediakan oleh
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya Wawancara pada
jenis pelayanan yang disediakan oleh pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis kepada tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang
ada di puskesmas
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program staf puskesmas dan
informasi yang memadai tentang tujuan, dan lintas sektor tentang lintas sektor untuk
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas mengetahui
Puskesmas pokok, fungsi, dan kegiatan pemahaman
puskesmas mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
dengan program kesehatan dan penyampaian informasi yang disampaikan program tentang
pelayanan yang disediakan oleh kepada masyarakat, apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak sasaran program, lintas dipahami ketepatan informasi
terkait. program, lintas sector yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pengguna pelayanan akses terhadap petugas kemudahan akses: pasien apakah
yang melayani program, akses masuk puskesmas mudah
dan akses terhadap puskesmas, kejelasan dijangkau
Puskesmas tanda penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses wawancara pada

memberi kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada pasien/sasaran
untuk memperoleh pelayanan pasien program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan bentuk perbaikan
akses terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
memfasilitasi kemudahan akses SOP komunikasi dengan komunikasi dengan
masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 masyarakat untuk
EP 3) memfasilitasi kemudahan
akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media
pengelola dan pelaksana untuk membantu komunikasi yang
pengguna pelayanan dalam memperoleh disediakan dan rekam bukti
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik adanya komunikasi
pengguna pelayanan. masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
bersama. jadual baik dalam menyepakati jadual
pertemuan maupun pelayanan baik
pemberiahuan misalnya UKM maupun UKP
lewat telpon atau surat
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel

jadwal dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan jadual pelaksanaan
apakah sesuai dengan program UKM dan
jadwal bukti pelaksanaannya
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi koordinasi melalui kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, minilokakarya lintas sector puskesmas/penang
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin dan lintas program, dan gung
keberlangsungan pelayanan. mekanisme lain sesuai jawab/koordinator,
dengan SOP yang ada dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan pelaksanaan upaya
koreksi dan pencegahan agar tidak perbaikan yang
terulang kembali berkesinambungan dengan
siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak

masalah yang potensial terjadi dalam lanjut thd masalah-masalah
proses penyelenggaraan pelayanan dan yang potensial terjadi
dilakukan upaya pencegahan. dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan

konsisten mengupayakan agar kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan pelaksanaan kegiatan dan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan pelayanan Puskesmas,
dan kebutuhan pelanggan. serta tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi

diberikan kepada pengguna pelayanan kepada masyarakat
dan pihak terkait. kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat kerja dalam pelaksanaan
memenuhi kebutuhan dan harapan program dan pelayanan
pengguna pelayanan Puskesmas (melalui proses
PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan bagaimana proses

pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultasi pelaksana komunikasi dan
konsultatif jika membutuhkan dengan penanggung jawab konsultasi staf
dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Kebijakan tentang lakukan observasi
tertib administrasi, dan dukungan kewajiban menjalankan selama kegiatan
tehnologi sehingga pelaksanaan tertib administrasi dalam survei bagaimana
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak penyelenggaraan pelaksanaan
terjadi penyimpangan maupun pelayanan dan prosedur, dan
keterlambatan. administrasi ketertiban dilakukan,
manajemen,ketersediaa dan bila ada
n, SOP tentang dukungan tehnologi
penyelenggaraan yang digunakan oleh
program, SOP tentang puskesmas dalam
penyelenggaraan pelayanan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi (misalnya
tertib administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
dukungan dari pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang puskesmas dan
ada dalam pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi dengan masyarakat yang
pengguna pelayanan, maupun pihak masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
terkait tentang pelayanan dan EP 3 dan 1.1.2)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap
terhadap keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung pelaksanaan perbaikan
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan berdasarkan evaluasi
pelayanan puskesmas kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dalam bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
melakukan penilaian kinerja indikator yang indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, surveior mengambil
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan yang
mencapai indikator dalam mengukur pentahapan pencapaian ada dalam
kinerja Puskesmas sesuai dengan target indicator kinerja yang perencanaan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan jelas dicocokan dengan
Kabupaten/Kota target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan

dilakukan secara periodik untuk monitoring dan penilaian
mengetahui kemajuan dan hasil kinerja, hasil dan tindak
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya lanjutnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan
dianalisis dan diumpan balikkan pada bukti distribusi hasil
pihak terkait penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data

dengan acuan standar atau jika kinerja terhadap standar
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding dan kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut penilaian
Puskesmas kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Surveior melakukan pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja
RUK memuat data untuk perencanaan
dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas dan tindak lanjut kepada
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
KRITERIA 2.1.1. SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan pendirian Puskesmas
tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional
berlaku puskesmas

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan Pengamatan surveior
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi Pengamatan surveior
minimal dan kebutuhan pelayanan pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior
keamanan, dan kenyamanan. thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
kepentingan orang dengan disabilitas, dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
anak-anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak lanjut apakah
dalam pengaturan ruang mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
Puskesmas utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris Ketersediaan
medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis dan non peralatan medis dan
disediakan medis Bukti evaluasi dan non medis
tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terjadwal terhadap peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan peralatan
non medis medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan non monitoring, hasil medis puskesmas,
medis monitoring, dan tindak sebagai bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan

peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd
monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang
medis dan non medis yang perlu perlu dikalibrasi jadwal,
dikalibrasi dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang memerlukan izin
berlaku
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian
kesehatan Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas
adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab sesuai kepegawaian dan
dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan tenaga
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi Kebijakan tentang
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Persyaratan kompetensi
dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang
ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi bagaimana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan kebutuhan rencana
dipersyaratkan tenaga terhadap pemenuhan
persyaratan, rencana kebutuhan tenaga
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk tiap

setiap tenaga yang bekerja di tenaga yang ada (uraian
Puskesmas tugas untuk tiap karyawan
by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga Kelengkapan surat izin
medis, keperawatan, dan tenaga sesuai yang
kesehatan yang lain dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas Stuktur organisasi
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang ditetapkan
Kabupaten/Kota oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas

Penanggung jawab Program/Upaya tentang penetapan
Puskesmas Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang ada Kepala Puskesmas tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
pada struktur penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di
pertanggung jawaban dan puskesmas
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab Uraian jabatan mulai dari
dan kewenangan yang berkait dengan Kepala Puskesmas,
struktur organisasi Puskesmas Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan wawancara pada

jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas
memahami tugas, tanggung jawab dan bukti pelaksanaan ttg pemahaman
peran dalam penyelenggaraan penjelasan uraian tugas thd uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas. kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian
tugas
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan apakah pernah
organisasi Puskesmas secara periodik hasil kajian terhadap dilakukan
struktur organisasi pertemuan kajian
Puskesmas thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanisme
nya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi:
usulan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Kepala Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana

pengelola Puskesmas dan karyawan pengembangan
sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan,
yang disusun berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk
pelatihan, keterampilan dan pengalaman semua pegawai di
Puskesmas yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan

hasil pengembangan pengelola dan rencana pengembangan
pelaksana pelayanan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan tindak

pelatihan terhadap pengelola dan lanjut terhadap
pelaksana pelayanan penerapan hasil
pelatihan
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung tentang kewajiban mengikuti
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana program orientasi bagi
kegiatan yang baru untuk mengikuti Kepala Puskesmas,
orientasi dan pelatihan. Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pelaksanaan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan program orientasi
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan pelatihan memberikan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan pada
kesempatan untuk meninjau karyawan untuk
pelaksanaan di tempat lain. peningkatan
kompetensi

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan f wawancara pada
tata nilai Puskesmas yang menjadi tentang visi, misi, tujuan dan lokakarya pembahasan karyawan ttg
acuan dalam penyelenggaraan tata nilai Puskesmas visi, misi, tujuan, dan proses
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas tata nilai penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan misi, tujuan dan tata nilai sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
Puskesmas kepada pelaksana Puskesmas tujuan, dan tata nilai, dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat flyer, brosur yang berisi puskesmas
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan pernahkan
tata nilai dan tujuan, serta menjamin kembali tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dilakukan tinjauan
bahwa tata nilai dan tujuan relevan Puskesmas nilai dan tujuan ulang, kapan, dan
dengan kebutuhan dan harapan penyelenggaraan bagaimana
pengguna pelayanan program dan pelayanan mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan bagaimana
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, SOP tentang penilaian penilaian kinerja yang melakukan
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. kinerja (tahunan) yang dikaitkan dengan visi, penilaian kinerja
menjelaskan dilakukannya misi, tujuan dan tata nilai apakah sejalan
penilaian kesesuaian Catatan:Form penilaian dengan visi, misi,
pencapaian kinerja kinerja dapat juga tujuan, dan tata
puskesmas terhadap visi, ditambahkan kolom nilai puskesmas
misi, tujuan, tata nilai capaian kinerja dan
Puskesmas kesesuaian thd visi, thd
misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Kebijakan yang mewajibkan bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan dilaksanakan pengarahan, pengarahan oleh kepala pengarahan
mendukung Penanggung jawab Upaya panduan dan SOP puskesmas dan dilakukan oleh
Puskesmas dan pelaksana dalam pengarahan oleh Kepala penanggung jawab pimpinan terhadap
menjalankan tugas dan tanggung jawab Puskesmas maupun oleh anak buah
mereka. Penanggung jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan Bagaimaana
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi proses monitoring
ditetapkan. evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 kinerja sesuai dengan kinerja dilakukan
dan 1.3.1) SOP yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. pada tiap-tiap UKM dan efektivitas struktur yang
unbit-unit pelayanan UKP ada, dan tindak
lanjutnya (lihat 2.3.3. EP
2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Kebijakan yang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung menjelaskan bahwa
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana pimpinan puskesmas,
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan penanggung jawab, dan
pembangunan berwawasan kesehatan pelaksana wajib
dan pemberdayaan masyarakat mulai memfasilitasi kegiatan
dari perencanaan, pelaksanaan, dan pembangunan berwawasan
evaluasi. kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat peran serta masyarakat fasilitasi, misalnya dalam tentang kewajiban
dalam pembangunan berwawasan dalam pembangunan pelaksanaan SMD, untuk memfasilitasi
kesehatan dan Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan MMD, dalam peran serta
pembentukan UKBM, masyarakat/pemba
bukti pelayanan nungan
konsulatasi kesehatan berwawasan
jika dibutuhkan oleh kesehatan
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana

masyarakat dalam penyelenggaraan komunikasi dengan penyampaian
Upaya Puskesmas. masyarakat ttg informasi dari
penyelenggaraan upaya puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 kepada
EP 3 dan bukti-bukti masyarakat, dan
SMD/MMD pd 2.3.8. EP sebaliknya
2) bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan bagaimana proses
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab instrumen tentang penilaian penilaian akuntabilitas penilaian
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan kinerja Penanggung jawab kinerja para penanggung akuntabilitas para
Puskesmas untuk mengetahui apakah program dan Penanggung jawab dan tindak penanggung jawab
tujuan pelayanan tercapai dan tidak jawab pelayanan sebagai lanjutnya oleh pimpinan
menyimpang dari visi, misi, tujuan, wujud akuntabilitas (bisa puskesmas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi menggunakan Sasaran
pelayanan. kinerja Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala bagaimana proses

pendelagasian wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan SOP pendelengasian
dan/atau Penanggung jawab Upaya tentang pendelegasian wewenang para
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan wewenang, dengan kriteria manajerial
apabila meninggalkan tugas. yang jelas dilakukan, dan apa
kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan

umpan balik dari pelaksana kegiatan SOP tentang penyampaian pertemuan evaluasi
kepada Penanggung jawab Upaya umpan balik (pelaporan) kinerja.
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas dari pelaksana kepada Laporan/penyampaian
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Penanggung jawab program umpan balik
dan pimpinan Puskesmas pelaksanaan program
untuk perbaikan kinerja. kepada pimpinan

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas program dan lintas (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas sektor tentang wawancara lintas
diidentifikasi. identifikasi pihak-pihak sektor) dan
terkait dalam bagaimana peran
penyelenggaran lintas program
program dan kegiatan (ditanyakan dalam
Puskesmas wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan. masing-masing pihak yang masing-masing pihak
terkait (catatan SK peran terkait
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti pelaksanaan bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. koordinasi, pembinaan pelaksanaan
dan komunikasi melalui pembinaan,
lokakarya mini koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran Bukti evaluasi thd peran Apakah peran
serta pihak terkait dalam pihak terkait dalam lintas sektor dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. upaya puskesmas lintas program
(evaluasi misalnya dievaluasi, kapan
dilakukan melalui forum dilakukan, dan
rapat lokakarya mini) bagaimana
melakukannya

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas. Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan. baik UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Kebijakan, Pedoman, dan

prosedur yang jelas untuk pengendalian SOP pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman dokumen dan SOP
pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, penyusunan pedoman penyusunan
kerangka acuan, dan SOP dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
(panduan/pedoman tata prosedur yang disusun dan SOP
naskah)
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala
komunikasi internal di semua tingkat Puskesmas tentang
manajemen. komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal

(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan pelaksanaan komunikasi
dan permasalahan dalam pelaksanaan internal dan bahasan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Hasil kajian dampak
Puskesmas terhadap gangguan/dampak kegiatan puskesmas
negatif terhadap lingkungan. terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat
ada tidak register risiko
dan bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Kepala

pengelolaan risiko akibat Puskesmas tentang
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penerapan pengelolaan
kegiatan pelayanan Puskesmas. risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah
terhadap gangguan/dampak negatif lanjut terhadap terjadi kejadian
terhadap lingkungan, untuk mencegah ganggung/dampak akibat
terjadinya dampak tersebut. negatif thd lingkungan penyelenggaraan
dan pencegahannya, pelayanan yang
yang dituangkan dalam berdampak negatif
register risiko. Bukti pada lingkungan
dokumentasi jika terjadi atau masyarakat ?
kejadian yang Bagaimana
berdampak negatif analisis dan tindak
terhadap lingkungan lanjutnya
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan jaringan Puskesma
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan dengan jadual dan jejaring fasilitas pelayanan
penanggung jawab yang jelas kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan pembinaan jaringan ada yang
dilaksanakan sesuai rencana. jaringan dan jejaring diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi

pembinaan dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pelaksanaan
pelaporan terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan dan
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring jejaring dan
fasilitas pelayanan kesehatan pelaporannya
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan Penanggung jawab minilokakarya
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam perencanaan untuk
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai penyusunan program
dari perencanaan anggaran, dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran maupun keterlibatan penanggung
monitoring penggunaan anggaran. jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan
anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan

pengelola keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit
audit penilaian kinerja pengelola pengelola keuangan. penilaian kinerja
keuangan Puskesmas. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja
keuangan. keuangan.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan uraian
Keuangan tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran yang disusun sesuai rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dengan rencana operasional. dokumen proses keuangan yang
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaban
yang berlaku. keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di tentang jenis data dan pengelolaan data
Puskesmas. informasi yang perlu dan informasi di
disediakan di Puskesmas puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan

penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data.

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak distribusi informasi
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pengelolaan data dan lanjut (kinerja)
informasi. pengelolaann data dan
informasi.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas mintalah beberapa karyawan
pengguna Puskesmas. tentang hak dan kewajiban untuk mensimulasikan
sasaran program dan tindakan mereka ketika
pasien pengguna pelayanan melaksanakan kegiatan
Puskesmas. pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat Brosur, leaflet, poster ttg tanyakan pada
dan pihak-pihak yang terkait tentang hak hak dan kewajiban pasien/masyarakat tentang
dan kewajiban mereka. sasaran program dan pemahaman mereka ttentang
pasien/pengguna jasa hak dan kewajiban mereka
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang menyatakan
pemyelenggaraan Puskesmas kewajiban karyawan
mencerminkan pemenuhan terhadap hak puskesmas untuk
dan kewajiban pengguna. memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan kesepakatan tentang menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya peraturan internal yang menyepakati peraturan
Puskesmas dan Pelaksana dalam berisi peraturan bagi internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan karyawan dalam
kegiatan Pelayanan Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai Dalam notulen rapat

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan dapat dibukti bahwa
Puskesmas. dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja tentang penyelenggaraan
Sama kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Dokumen

Sama yang jelas dan sesuai dengan kontrak/perjanjian kerja
peraturan yang berlaku. sama dengan pihak
ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian lakukan pemeriksaan
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan thd dokumen kontrak
yang harus dilakukan, peran dan apakah memenuhi
tanggung jawab masing-masing pihak, apa yang diminta
personil yang melaksanakan kegiatan, pada EP 3
kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan Cek dalam dokumen
kinerja pada pihak ketiga dalam standar kinerja pada kontrak kejelasan
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak. standar/indikator
kinerja pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak monitoringdan evaluasi
ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja pihak ketiga
kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan dan pemeriksaan fasilitas
sarana dan peralatan Puskesmas. bukti pelaksanaan program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
dan peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
sarana dan peralatan yang memenuhi dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan. persyaratan pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas
lingkungan Puskesmas. lingkungan puskesmas ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kebersihan lingkungan ke seluruh unit penanganan kebersihan, terutama pada
kerja. puskesmas pelayanan di tumpahan dan B3 penanganan tumpahan cairan
puskesmas tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeliharaan pemeriksaan proses simulasi pemeliharaan
kendaraan, baik roda empat maupun kendaraan kendaraan, terutama pemeliharaan kendaraan terutama ambulans
roda dua. ambulans dan kendaraan dan puskesling, cek
puskesling kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan

sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan
inventaris. dan pelaporan barang
inventaris.
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK
Penanggung jawab manajemen Penanggung
mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang SK
dan tanggung jawab Penanggung Penanggung
jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman mutu bukti proses

dan Kinerja disusun bersama oleh dan kinerja pertemuan penyusunan
Penanggung jawab manajemen mutu penyusunan pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan pedoman mutu
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kebijakan bukti proses

disusun bersama dan dituangkan mutu dan tata pertemuan penyusunan
dalam pedoman (manual) nilai penyusunan kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu kebijakan mutu dan tata nilai
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Bukti bentuk-bentuk

Penanggung jawab Upaya pertemuan komitmen dan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan penggalangan keterlibatan
Puskesmas berkomitmen untuk komitmen dalam upaya
meningkatkan mutu dan kinerja Pernyataan perbaikan mutu
secara konsisten dan komitmen dan kinerja
berkesinambungan. bersama

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan rencana
mutu dan kinerja Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan bukti bukti fisik hasil

kinerja Puskesmas dilakukan sesuai pelaksanaan upaya
dengan rencana kegiatan yang program perbaikan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan kegiatan dilakukan
tinjauan manajemen yang perbaikan mutu
membahas kinerja pelayanan dan dan kinerja,
upaya perbaikan yang perlu bukti
dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen notulen apa saja yang

membahas umpan balik pelanggan, pertemuan dibahas dalam
keluhan pelanggan, hasil audit tinjauan pertemuan
internal, hasil penilaian kinerja, manajemen, tinjauan
perubahan proses penyelenggaraan bukti tindak manajemen
Upaya Puskesmas dan kegiatan lanjut terhadap
pelayanan Puskesmas, maupun rekomendasi
perubahan kebijakan mutu jika pertemuan
diperlukan, serta membahas hasil tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan bukti

tinjauan manajemen ditindaklanjuti rekomendasi
dan dievaluasi. hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, pemahaman
Penanggung jawab Upaya tugas dan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan kewajiban untuk
memahami tugas dan kewajiban meningkatkan
mereka untuk meningkatkan mutu mutu dan kinerja
dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan bukti peran lintas

berperan aktif dalam peningkatan keterlibatan sektor dan lintas
mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor program dalam
dan lintas peningkatan
program dalam mutu dan kinerja
peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh bukti ide-ide yang

pihak-pihak terkait untuk tindaklanjut pernah
meningkatkan mutu dan kinerja terhadap ide- disampaikan dan
Puskesmas ditindaklanjuti. ide dari lintas tindak lanjutnya
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, bukti tampilan grafik
dianalisis dan digunakan untuk pengumpulan data kinerja
meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti tindak
lanjut dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Adanya SK tim bukti

periodik terhadap upaya perbaikan audit, Audit pelaksanaan
mutu dan kinerja dalam upaya plan, kerangka audit dan
mencapai sasaran-sasaran/indikator- acuan kegiatan tindak lanjut
indikator mutu dan kinerja yang audit audit dalam
ditetapkan. bentuk
perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil laporan audit

audit internal kepada Pimpinan internal kepada
Puskesmas, Penanggung jawab kepala
Manajemen mutu dan Penanggung puskesmas,
jawab Upaya Puskesmas untuk png jwb mutu
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap ada bukti tindak proses tindak

temuan dan rekomendasi dari hasil lanjut audit lanjut hasil audit
audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari hasil dilaksanakan adanya masalah
rekomendasi jika tidak dapat rujukan untuk yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. masalah yang Dinas Kesehatan
tidak dapat Kabupaten/kota
diselesaikan
sendiri
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Kebijakan, bagaimana
mendapatkan asupan dari pengguna panduan, SOP mekanisme
tentang kinerja Puskesmas. untuk untuk mendapat
mendapat masukan/umpan
umpan balik balik dari
dari penggunan pengguna
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan bukti

melalui forum-forum pemberdayaan pelaksanaan
masyarakat untuk mengetahui survei, bukti
bahwa kebutuhan dan harapan adanya umpan
pengguna terpenuhi. balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun bukti analisis

forum-forum pemberdayaan dan tindak
masyarakat dianalisis dan lanjut terhadap
ditindaklanjuti. masukan atau
umpan balik
dari pengguna

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan SK penentapan
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu
periodik untuk menilai peningkatan dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan bukti tindak

tersebut sebagai akibat adanya lanjut hasil
upaya perbaikan mutu dan kinerja pengukuran
penyelenggaraan pelayanan indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan bukti tindak

kegiatan yang tidak sesuai lanjut dalam
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan tindakan
preventif. korektif, dan
tindakan
preventif
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama rencana bukti proses
dengan Penanggung jawab Upaya kajibanding penyusunan
Puskesmas menyusun rencana kaji rencana
banding. kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Instrumen ada bukti

dengan Penanggung jawab Upaya kajibanding proses
Puskesmas dan pelaksana penyusunan
menyusun instrumen kaji banding. instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan bukti

sesuai dengan rencana kaji banding. pelaksanaan
kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis
mengidentifikasi peluang perbaikan. hasil
kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak
banding. lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak bukti
lanjut kaji banding dalam bentuk pelaksanaan
perbaikan baik dalam pelayanan tindak lanjut
maupun dalam pelaksanaan program kajibanding
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi
pelaksanaan kaji banding, tindak pelaksanaan
lanjut dan manfaatnya. kajibanding
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
dan harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan (penanggung
masyarakat, dan individu yang masyarakat/ sasaran harapan masyarakat, jawab/koordinator program)
merupakan sasaran kegiatan. terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, melakukan identifikasi
dan individu yang kebutuhan dan harapan
merupakan sasaran masyarakat/kel
kegiatan UKM masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis

masyarakat, kelompok masyarakat, dan harapan kebutuhan masyarakat
dan individu yang merupakan masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kegiatan UKM
kerangka acuan, metode dan
instrumen, cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan Bukti Catatan hasil

dianalisis sebagai masukan untuk analisis dan identifikasi
penyusunan kegiatan. kebutuhan kegiatan UKM
dan rencana kegiatan
UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana (Kerangka acuan)
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas kegiatan program UKM
bersama dengan Penanggung jawab yang ditetapkan oleh kepala
UKM Puskesmas dengan mengacu Puskesmas
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara lintas

dikomunikasikan kepada masyarakat, sosialisasi kegiatan sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, maupun kepada masyarakat,
individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan Check saat Check saat wawancara lintas
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dan komunikasi lintas komunikasi dan koordinasi observasi lapangan sektor
kepada lintas program dan lintas program dan lintas sektor. lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan sektor
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk

dalam rencana kegiatan untuk tiap tiap-tiap program UKM
UKM Puskesmas.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas memperoleh umpan balik
menyusun kerangka acuan untuk (asupan) pelaksanaan
memperoleh umpan balik dari program kegiatan UKM.
masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi

didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pelaksanaan

umpan balik dari masyarakat maupun pembahasan, hasil
sasaran oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan rencana evaluasi terhadap
maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan yang dilakukan

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah,
jawab UKM Puskesmas, dan perubahan
Pelaksana mengidentifikasi regulasi/kebijakan
permasalahan dalam pelaksanaan pemerintah, perubahan
kegiatan penyelenggaraan UKM tehnologi, perubahan
Puskesmas, perubahan regulasi, pedoman/acuan yang
pengembangan teknologi, perubahan terkait dengan pelayanan
pedoman/acuan. puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi peluang-

jawab UKM Puskesmas, dan peluang perbaikan inovatif
Pelaksana melakukan identifikasi untuk mengatasi masalah
peluang-peluang inovatif untuk atau tidak tercapainya
perbaikan pelaksanaan kegiatan kinerja
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui

dibahas melalui forum-forum forum-forum komunikasi
komunikasi atau pertemuan dengan masyarakat,
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas program inovasi,
direncanakan, dilaksanakan, dan monitoring dan
dievaluasi. evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan
terhadap inovasi kegiatan evaluasi, dan komunikasi Tanyakan pada kepala
dikomunikasikan kepada lintas hasil-hasil program puskesmas, penanggung
program, lintas sektor terkait, dan inovasi. jawab/koordinator program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana
ditetapkan sesuai dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Jadual pelaksanaan
oleh pelaksana yang kompeten. kegiatan dengan kejelasan
petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kader/tokoh

diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual masyarakat/sasaran
kegiatan bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti evaluasi ketepatan
dengan jadwal yang ditetapkan. waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara lintas
disampaikan kepada masyarakat, informasi kepada sektor
kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian
disampaikan kepada lintas program informasi kepada lintas
Check pada saat wawancara
terkait. program terkait
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara lintas
disampiakan kepada lintas sektor informasi kepada lintas sektor
terkait. sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang
kejelasan informasi yang disampaikan pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program, dan kepada sasaran, lintas
lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor
terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
evaluasi penyampaian informasi. terhadap evaluasi
penyampaian informasi
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas lanjutnya terhadap penanggung
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator program
pelaksanaan kegiatan yang mudah UKM untuk memastikan bagaimana memastikan
diakses oleh masyarakat. ketepatan waktu dan waktu dan tempat
pelaksanaan UKM pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Hasil evaluasi tentang

dengan metode dan teknologi yang metode dan teknologi
dikenal oleh masyarakat atau dalam pelaksanaan
sasaran. program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas kepada kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
masyarakat. penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor bagaimana alur/tahapan
terkait. Lihat juga jadwal kegiatan dikomunikasikan
sosialisasi, daftar hadir, kepada mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap

masyarakat dan/atau sasaran akses.
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd
evaluasi akses masyarakat dan/atau evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan Dokumen bukti Bagaimana penyampaian
tempat pelaksanaan kegiatan UKM penyampaian informasi informasi kepada pihak
termasuk jika terjadi perubahan tentang waktu dan tempat terkait tentang waktu dan
diberikan dengan jelas dan mudah pelaksanaan, termasuk tempat pelaksanaan
diakses oleh masyarakat dan sasaran jika terjadi perubahan kegiatan, termasuk jika
kegiatan UKM jadwal. Bukti evaluasi terjadi perubahan.
tentang kejelasan dan Bagaimana Penanggung
kemudahan jawab/koordinator program
masyarakat/sasaran mengetahui bahwa informasi
mengakses informasi dari yang disampaikan jelas dan
puskesmas tentang mudah diakses oleh
kegiatan UKM, waktu dan maryarakat/sasaran
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
SOP tentang penyusunan
cara untuk menyepakati waktu dan
jadual dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan dengan
pelaksanaan kegiatan yang
masyarakat dan/atau sasaran.
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP tentang penyusunan

cara untuk menyepakati waktu dan jadual dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan dengan pelaksanaan kegiatan yang
lintas program dan lintas sektor mencerminkan kesepakatan
terkait. bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas memonitor pelaksanaan Bukti dan hasil
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran pelaksanaan monitoring
dan sesuai dengan tempat yang ketepatan waktu, sasaran,
direncanakan. dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi Bukti dan hasil
terhadap ketepatan waktu, ketepatan pelaksanaan evaluasi
sasaran dan tempat pelaksanaan. ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah Tanyakan pada Kepala
jawab UKM Puskesmas, dan dan hambatan Puskesmas, penanggung
pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator program
permasalahan dan hambatan dalam UKM. UKM bagaimana identifikasi,
pelaksanaan kegiatan. analisis, dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan analisis

jawab UKM Puskesmas, dan masalah dan hambatan,
Pelaksana melakukan analisis rencana tindak lanjut.
terhadap permasalahan dan (bukti PDCA)
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak lanjut

Puskesmas dan Pelaksana perbaikan terhadap
merencanakan tindak lanjut untuk masalah yang dianalisis
mengatasi masalah dan hambatan (bukti PDCA)
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas dan Pelaksana lanjut perbaikan (bukti
melaksanakan tindak lanjut. PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti dilaksanaakannya
Puskesmas dan Pelaksana evaluasi terhadap tindak
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut perbaikan (bukti
lanjut yang dilakukan. PDCA)
KRITERIA 4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Ketetapan tentang
media komunikasi untuk menangkap Media komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Ketetapan tentang

media komunikasi untuk memberikan Media komunikasi yang
umpan balik terhadap keluhan yang digunakan untuk umpan
disampaikan. balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti analisis keluhan.

jawab UKM Puskesmas dan (bukti PDCA)
Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak

jawab UKM Puskesmas, dan lanjut terhadap keluhan.
Pelaksana melakukan tindak lanjut (bukti PDCA)
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti penyampaian

jawab UKM Puskesmas, dan informasi tentang umpan
pelaksana memberikan informasi balik dan tindak lanjut Tanyakan pada Kepala
umpan balik kepada masyarakat atau terhadap keluhan. Puskesmas dan para
sasaran tentang tindak lanjut yang penanggung jawab
telah dilakukan untuk menanggapi bagaimana menyampaikan
keluhan. umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan target
berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana berdasarkan indikator
mengumpulkan data berdasarkan yang ditetapkan untuk tiap
indikator yang ditetapkan. UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis pencapaian
jawab UKM Puskesmas, dan indikator pencapaian
Pelaksana melakukan analisis untuk kegiatan tiap UKM.
terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak
jawab UKM Puskesmas, dan lanjut.
Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis

didokumentasikan. dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan persyaratan
persyaratan kompetensi Penanggung kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan jawab UKM Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi

kompetensi terhadap Penanggung jawab para penanggung
UKM Puskesmas. jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Rencana peningkatan

hasil analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4 EP
peningkatan kompetensi Penanggung 2)
jawab UKM Puskesmas.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan program orientasi.
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk orientasi yang ditetapkan
Penanggung jawab maupun Pelaksana oleh Kepala Puskesmas.
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
jawab dan Pelaksana yang baru orientasi penanggung orientasi (laporan penanggung jawab
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi). atau pelaksana
kerangka acuan. baru ditugaskan (lihat 2.3.5) yang baru
ditempatkan/ditunju
k (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada

evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan lanjut terhadap kepala puskesmas
orientasi Penanggung jawab UKM pelaksanaan orientasi. bagaimana
Puskesmas dan Pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) pelaksanaan
ditugaskan. evaluasi thd
kegiatan orientasi

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan SK/Ketetapan tentang
tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas Tujuan, sasaran, tata nilai
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran, lintas program dan lintas sektor sasaran dan tata nilai sektor
terkait. kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross

penyampaian informasi yang diberikan lanjut terhadap sosialisasi check pada saat
kepada sasaran, pelaksana, lintas tujuan, sasaran, dan tata wawancara lintas
program dan lintas sektor terkait untuk nilai. sektor apakah
memastikan informasi tersebut dipahami informasi yang
dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pembinaan pelaksana
pelaksana dalam melaksanakan bagaimana
kegiatan. pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan Bukti pembinaan yang

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan berisi: penjelasan tentang Tanyakan pada
kegiatan, dan teknis pelaksanaan tujuan, tahapan pelaksana
kegiatan berdasarkan pedoman yang pelaksanaan kegiatan, pembinaan meliputi
berlaku. dan tehnis pelaksanaan apa saja
kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

sesuai dengan jadwal yang disepakati pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai pelaksanaan pembinaan. pembinaan
kebutuhan. dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kegiatan UKM, dan bukti
kepada lintas program dan lintas sektor sosialisasi.
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam koordinasi lintas program pada penangung
pelaksanaan kegiatan kepada lintas dan lintas sektor. jawab program
program dan lintas sektor terkait. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program Bukti adanya kesepakatan

dan lintas sektor terkait yang disepakati peran lintas program dan
bersama dan sesuai pedoman lintas sektor yang dibahas
penyelenggaraan UKM Puskesmas. pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi lintas program dan lintas lintas program dan lintas
sektor. sektor.
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil analisis risiko
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana pencegahan dan

dan pelaksana merencanakan upaya minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana upaya
dan pelaksana melakukan upaya pencegahan risiko dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan
diharapkan akibat risiko dalam tindak lanjut.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

kebijakan yang mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM
untuk memfasilitasi peran serta Puskesmas dan pelaksana
masyarakat dan sasaran dalam survei untuk memfasilitasi peran
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, serta masyarakat.
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan,

menyusun rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. (lihat juga
masyarakat. 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat

survey mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD. wawancara lintas
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi Bukti keterlibatan sektor/tokoh
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat dalam SMD, masyarakat/kader
kegiatan perencanaan, bagaimana
pelaksanaan, monitoring keterlibatan
dan evaluasi pelaksanaan masyarakat dalam
kegiatan UKM (lihat bukti- kegiatan SMD dan
bukti pelaksanaan SMD, kegiatan UKM
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
komunikasi yang ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Bukti Identifikasi kegiatan

UKM Puskesmas yang bersumber dari UKM Puskesmas yang
swadaya masyarakat serta kontribusi bersumber dari swadaya
swasta. masyarakat/swasta.
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK, check
baik pada RUK maupun RPK yang sumber pembiayaan untuk
bersumber dari APBN, APBD, swasta, tiap kegiatan
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap
Penanggung jawab UKM Puskesmas program UKM.
dan Pelaksana.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian kebutuhan
sasaran dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
jawab membahas hasil kajian kebutuhan kebutuhan dan harapan wawancara
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan masayarakat dan sasaran pimpinan
dan harapan sasaran dalam penyusunan bagaimana
RUK. melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti lokakarya mini

jawab UKM Puskesmas membahas hasil penyusunan RPK yang
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil salah satu agendanya
kajian kebutuhan dan harapan sasaran adalah pembahasan hasil
dalam penyusunan RPK. kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dilaksanakan dengan memperhatikan kegiatan apakah sesuai penanggung
usulan masyarakat atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan monitoring pelaksanaan monitoring kegiatan UKM para penanggung
kegiatan. jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

dengan prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring
dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Bukti pelaksanaan
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, lokakarya mini bulanan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan lintas sektor untuk
lintas program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
berdasarkan hasil monitoring, dan jika rencana kegiatan
ada perubahan yang perlu dilakukan berdasar hasil monitoring
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan jika ada perubahan
dan harapan masyarakat atau sasaran. yang perlu dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses
rencana kegiatan dilakukan berdasarkan rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan jika perlu dilakukan
prosedur yang jelas. 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil
monitoring didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan
pembahasan perubahan rencana hasil pembahasan jika
kegiatan didokumentasikan. terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian jabatan
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Penanggung jawab. (lihat
Kepala Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Kelengkapan isi uraian
jawab, dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian
tugas integrasi. tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan
lintas program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring terhadap
monitoring terhadap Penanggung jawab penanggung
UKM Puskesmas dalam melaksanakan jawab/koordinator UKM
tugas berdasarkan uraian tugas. dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap

melakukan monitoring terhadap para pelaksana dalam
pelaksana dalam melaksanakan tugas pelaksanaan uraian tugas
berdasarkan uraian tugas. mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap penanggung
Kepala Puskesmas melakukan tindak jawab/koordinator
lanjut terhadap hasil monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh terjadi penyimpangan
pelaksana, Penanggung jawab UKM terhadap para pelaksana
Puskesmas melakukan tindak lanjut dalam pelaksanaan uraian
terhadap hasil monitoring. tugas
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh tentang periode kajian bagaimana proses
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas kajian ulang uraian
tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Bukti pelaksanaan kajian
uraian sesuai dengan waktu yang ulang thd uraian tugas
ditetapkan oleh penangung jawab dan dan Hasil tinjauan ulang.
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Penetapan uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan yang sudah direvisi
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas program
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik maupun lintas sektor dan
lintas program maupun lintas sektor peran masing-masing.
untuk berperan serta aktif dalam (lihat 2.3.10)
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing program Puskesmas.(lihat
lintas program terkait. 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor
bersama dengan lintas sektor untuk tiap program
mengidentifikasi peran masing-masing Puskesmas. (lihat 2.3.10)
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka memuat peran lintas
acuan. program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas pertemuan lintas program
program dan pertemuan lintas sektor. dan lintas sektor.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi dan Puskesmas tentang
koordinasi program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan
melakukan komunikasi kepada komunikasi lintas bagaimana proses
pelaksana, lintas program terkait, dan program dan lintas sektor. koordinasi dan
lintas sektor terkait. komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan sda

dan pelaksana melakukan koordinasi koordinasi.
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
pelaksanaan koordinasi dalam lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Puskesmas tentang
menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian

format-format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian
pedoman-pedoman yang menjadi acuan dokumen eksternal.(lihat
dikendalikan sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang Bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

kebijakan monitoring kesesuaian tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas terhadap peraturan, pelaksanaan UKM
pedoman, kerangka acuan, rencana Puskesmas. (lihat 1.1.5)
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

prosedur monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada
melaksanakan monitoring sesuai dengan para penanggung
ketentuan yang berlaku. jawab bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang evaluasi
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM kinerja UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
evaluasi kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada
melaksanakan evaluasi kinerja secara kinerja.(lihat 1.3.1), para penanggung
periodik sesuai dengan ketentuan yang perhatikan hasil evaluasi jawab bagaimana
berlaku. untuk tiap program UKM pelaksanaan
evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap

terhadap UKM Puskesmas tersebut kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan kepala puskesmas,
monitoring sesuai dengan prosedur yang program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
ditetapkan. monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak

perbaikan dalam pengelolaan dan lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana pengarahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. EP bagaimana
1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik monitoring dan evaluasi
terhadap pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut.
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian

didokumentasikan dan dilaporkan dan pelaksanaan tindak
kepada Kepala Puskesmas. lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
membahas hasil penilaian kinerja pertemuan penilaian
bersama dengan Kepala Puskesmas. kinerja.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Bukti hasil penilaian
jawab UKM Puskesmas melakukan kinerja: dapat dilihat pada
penilaian kinerja sesuai dengan laporan kinerja, lokmin
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Bukti pelaksanaan

kinerja paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil

didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan kewajiban
dan kewajiban sasaran sesuai dengan sasaran.
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
pelaksana, lintas program dan lintas kepada sasaran
sektor terkait. program UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang pelaksanaan UKM
disepakati bersama dengan Penanggung Puskesmas (tata nilai yang
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. ditetapkan di puskesmas
dapat digunakan untuk
semua program UKM)
(lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sosialisasi aturan internal Check pemahaman

dan Pelaksana memahami aturan dan tata nilai Penanggung jawab
tersebut. dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana
dan Pelaksana melaksanakan aturan karyawan dalam lakukan juga penilaian kinerja
tersebut. melaksanakan aturan/tata observasi tiap-tiap karyawan
nilai (kaitkan dengan bagaimana aturan dalam melaksankan
evaluasi karyawan thd tata nilai diterapkan aturan/tata nilai
uraian tugas pada 5.3.2) dalam pelaksanaan
tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd

melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai karyawan dalam
dengan aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata
nilai
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan penggalangan peningkatan mutu
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja komitmen, bukti dan kinerja UKM
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pernyataan
UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan

kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM kinerja UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK penetapan
nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan tata nilai
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas pemahaman tentang simulasi penerapan
dan Pelaksana memahami upaya program perbaikan tata nilai dalam
perbaikan kinerja dan tata nilai yang mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM pemahaman UKM
Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana

menyusun rencana perbaikan kinerja yang program mutu
merupakan bagian terintegrasi dari dan kinerja
perencanaan mutu Puskesmas. yang memuat
rencana
program
peningkatan
mutu dan
kinerja UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
pelaksana, lintas program, dan lintas dan hasil-hasil bagaimana cara
sektor terkait untuk perbaikan kinerja kegiatan inovatif yang memberikan peluang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM dilakukan inovasi. Wawancara
Puskesmas. kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan, tanggapan

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan
pertemuan membahas kinerja dan upaya pembahasan capaian
perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan evaluasi kinerja, penilaian kinerja digunakan dalam
untuk masing-masing UKM Puskesmas Panduan menyusun indikator
mengacu kepada Standar Pelayanan evaluasi kinerja, penilaian kinerja
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan SOP evaluasi
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. kinerja, SK
indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti-bukti

dan Pelaksana menunjukkan komitmen keterlibatan dalam
untuk meningkatkan kinerja secara peningkatan kinerja
berkesinambungan. (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya
bersama dengan Pelaksana menyusun pertemuan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan penyusunan rencana
hasil monitoring dan penilaian kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil
analisis kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan PDCA

bersama dengan pelaksana melakukan yang dilakukan oleh
perbaikan kinerja secara masing-masing
berkesinambungan. program UKM

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas bukti pelaksanaan
sektor terkait dalam pertemuan monitoring lokmin lintas program
dan evaluasi kinerja. dan lintas sektor
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada
memberikan saran-saran inovatif untuk lokakarya mini, saat wawancara
perbaikan kinerja. perhatikan usulan- lintas sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti keteribatan sda

berperan aktif dalam penyusunan rencana lintas program dan
perbaikan kinerja. lintas sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda

berperan aktif dalam pelaksanaan keterlibatan lintas
perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga survei, dan bukti
swadaya masyarakat dan/atau sasaran masukan dari LSM
dalam upaya untuk perbaikan kinerja. maupun sasaran
program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya pertemuan dengan
masyarakat dan/atau sasaran untuk tokoh masyarakat>
memberikan masukan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan masyarakat, LSM,
kinerja. dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau tokoh masyarakat,
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan
kebijakan dan prosedur SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kinerja. kegiatan
perbaikan
kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti

didokumentasikan sesuai prosedur yang dokumentasi
ditetapkan. perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi apakah kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja perbaikan kinerja
program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil
bersama dengan Pelaksana kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding

melakukan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
kinerja setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
###
EP 2 2. Tersedia bagan alur Bagan alur Bagan alur
pendaftaran. ### pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pelaksanaan pendaftaran
monitoring kepatuhan
thd prosedur
pendaftaran
###
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien
mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
### poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan
proses pendaftaran. ###
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Bukti pelaksanaan
pelanggan tidak puas pertemuan
pembahasan hasil
survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
terjamin di tempat pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Media informasi di
### tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang Hasil evaluasi wawancara pada
membutuhkan informasi terhadap pasien: apakah
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian pasien mendapatkan
sesuai dengan yang dibutuhkan informasi di tempat informasi sesuai
pendaftaran yang mereka
butuhkan
###
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
informasi lain tentang sarana pada pasien/masyarakat ketersediaan pasien: apakah
pelayanan, antara lain tarif, jenis (lihat 1.1.1) informasi tentang mudah mendapat
pelayanan, rujukan, ketersediaan sarana pelayanan, informasi seperti
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, jenis yang diminta pada
perawatan/rawat inap dan informasi pelayanan, rujukan, EP 3
lain yang dibutuhkan ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan
###
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan)
sesuai yang dibutuhkan ketika tanggapan petugas
meminta informasi kepada petugas ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
###
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan
kerjasama dengan fasilitas rujukan informasi tentang
lain fasilitas rujukan,
MOU dengan
### tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang Ketersediaan
bentuk kerjasama dengan fasilitas informasi tentang
rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
### rujukan lain
EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media
pasien/keluarga diinformasikan informasi ttg hak dan
selama proses pendaftaran dengan kewajiban pasien
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
###
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
pasien/keluarga diperhatikan oleh dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
petugas selama proses pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
###
EP 3 3. Terdapat upaya agar bukti-bukti
pasien/keluarga dan petugas pelaksanaan
memahami hak dan kewajiban penyampaian
masing-masing informasi ttg hak dan
### kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
petugas yang terlatih dengan persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
memperhatikan hak-hak pasien/ kompetensi petugas dan kewajiban pelayanan
keluarga pasien pendaftaran, bukti pasien
pelatihan/sosialisasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

Persyaratan kompetensi
bertugas di ruang pendaftaran
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
###yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran:
terhadap kebutuhan pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
###
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran koordinasi dalam pelayanan koordinasi koordinasi
dengan unit lain/ unit terkait agar klinis
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan ###
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban dan kewajiban pasien pelayanan yang
pasien/keluarga, dan petugas baik kepada pasien memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan (misal brosur, leaflet, dan kewajiban
di Puskesmas poster) maupun pasien
karyawan (misal
melalui rapat)
###
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami ttg prosedur
Bukti sosialisasi SOP
oleh petugas pelayanan klinis
alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
### pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham informasi ttg tahapan pemahaman thd
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis tahapan/prosedur
pelayanan klinis ### kepada pasien pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan
di Puskesmas berserta jadwal pengumuman tentang
pelayanan jenis dan jadwal
### pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
sarana kesehatan lain untuk dengan sarana kesehatan pelaksanaan
menjamin kelangsungan pelayanan untuk rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan klinis dengan fasiltas
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) konsultatif, pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
###
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, pertemuan dan hasil
budaya, kebiasaan, dan identifikasi hambatan
penghalang yang paling sering bahasa, budaya,
terjadi pada masyarakat yang bahasa, kebiasaan
dilayani dan penghalang lain.
###
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi Bukti upaya tindak
hambatan pada waktu pasien lanjut untuk
membutuhkan pelayanan di mengatasi jika ada
Puskesmas. pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
### dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan. Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
### dalam pelayanan.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, Bukti hasil

tenaga yang kompeten untuk pola ketenagaan, dan kesesuaian tenaga
melakukan kajian kondisi ketenagaan yang yang ada dengan
memberikan pelayanan persyaratan
klinis kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi dan asuhan keperawatan, dan pelayanan klinis, petugas: acuan
standar asuhan asuhan profesi kesehatan telaah rekam medis dalam memberikan
yang lain tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi pengulangan klinis agar tercantum tertutup maupun
yang tidak perlu keharusan praktisi klinis terbuka: dilihat
untuk tidak melakukan pencatatan yang
pengulangan yang tidak tertib thd
perlu baik dalam pemeriksaan
pemeriksaan penunjang penunjang
maupun pemberian terapi. dtindakan dan
SOP pengkajian pengobatan yang
mencerminkan pencegahan diberikan
pengulangan yang tidak
perlu

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
apa saja yang dibutuhkan dalam informasi yang harus ada pertemuan dan
pengkajian dan harus dicatat dalam pada rekam medis kesepakatan isi
rekam medis rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa saja tertutup maupun
kajian medis, kajian keperawatan, yang harus diperoleh selama terbuka:Isi rekam
dan kajian lain yang diperlukan proses pengkajian medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain untuk koordinasi dan komunikasi komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
menjamin perolehan dan tentang informasi kajian pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit terkait dalam rekam medis pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
Puskesmas melaksanakan proses triase di ruang proses triasi triase
triase untuk memprioritaskan gawat darurat/ruang
pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan
menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

urgensi kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Bukti resume medis proses rujukan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
kemampuan Puskesmas sebelum SOP rujukan pasien yang menunjukkan proses rujukan jika
dirujuk ke pelayanan yang emergensi (yang memuat kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
mempunyai kemampuan lebih proses stabilisasi, dan saat dirujuk (telaah tidak stabil
tinggi memastikan kesiapan rekam medis)
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan
kesehatan yang profesional dan STR, SIP, SIK
kompeten petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk tentang kebijakan SOP pada kasus yang petugas bagaimana
melakukan kajian jika diperlukan penangan kasus yang ditangani antar penanganan pasien
penanganan secara tim membutuhkan penanganan profesi yang memerlukan
secara tim antar profesi bila pendekatan tim,
dibutuhkan (termasuk misalnya kasus tb
pelaksanaan perawatan baru, kasus DHF, dsb
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang secara wewenang klinis
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
telah mengikuti pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat,
memadai, apabila tidak tersedia jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan
tenaga kesehatan profesional yang kesehatan profesional yang pelatihan
memenuhi persyaratan memenuhi syarat

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien Dokumen eksternal:
secara paripurna Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Jadual pemeliharaan,

peralatan di tempat pelayanan jadual kalibrasi Bukti
SOP pemeliharaan
pelaksanaan
peralatan, SOP sterilisasi
pemeliharaan alat
peralatan yang perlu
dan kalibrasi
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
yang digunakan menjamin (gedung), jadwal pemeliharaan sarana,
keamanan pasien dan petugas pelaksanaan, SOP sterilisasi dan peralatan.Bukti
peralatan yang perlu pengecekan
disterilkan. peralatan yang telah
Kebijakan pemeliharaan disterilisasi.ukti
sarana dan peralatan, dan monitoring
kebijakan menjamin penggunaan
keamanan peralatan yang peralatan disposable
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun memuat Kebijakan
rencana layanan medis dan penyusunan rencana
rencana layanan terpadu jika layanan. SOP penyusunan
diperlukan penanganan secara tim. rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait pemahaman petugas

dalam pelayanan klinis mengetahui Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan
kebijakan dan prosedur tersebut tentang kebijakan dan prosedur
serta menerapkan dalam pelayanan klinis, dan penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi prosedur penyusunan asuhan
dan/atau rencana layanan terpadu rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan
pelaksanaan rencana terapi SOP audit klinis
dan/atau rencana asuhan dengan Bukti evaluasi
kebijakan dan prosedur kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut
ketidaksesuaian antara rencana terhadap hasil
layanan dengan kebijakan dan evaluasi/audit klinis
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien rencana asuhan:
dalam menyusun rencana layanan keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP
setiap pasien dengan kejelasan rekam medis pada telaah rekam
tujuan yang ingin dicapai medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian
tersebut mempertimbangkan klinis memuat bagaimana kebutuhan biologis,
kebutuhan biologis, psikologis, proses penyusunan rencana psikologis, social,
sosial, spiritual dan tata nilai layanan dilakukan dengan spiritual, dan tata nilai
budaya pasien mempertimbangkan dalam rekam medis
kebutuhan biologis, pasien
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan

SK Kepala Puskesmas
pasien/keluarga pasien bagi pasien untuk
tentang hak dan kewajiban
diperbolehkan untuk memilih memilih tenaga
pasien yang di dalamnya
tenaga/ profesi kesehatan kesehatan yang
memuat hak untuk memilih
memberi pelayanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil perlu pelayanan dengan layanan dengan dengan pendekatan
yang diinginkan oleh tenaga pendekatan tim pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP bukti SOAP pada
disusun dengan tahapan waktu dari berbagai disiplin telaah rekam medis
yang jelas praktisi klinis yang dan tahapan waktu
terkait dalam rekam pelayanan
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan Dokumentasi
mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan asuhan
pemanfaatan sumber daya sesuai dengan
manusia berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Bukti identifikasi risiko Proses kajian awal
pasien dipertimbangkan sejak awal pada saat kajian pada pasien
dalam menyusun rencana layanan pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Proses edukasi

Bukti catatan risiko
pengobatan diinformasikan pasien ttg efek
pengobatan dalam samping dan risiko
rekam medis. Bukti
pengobatan
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP
didokumentasikan dalam rekam pada rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan
juga memuat pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
tindakan medis/pengobatan ttg pelaksanaan
tertentu yang berisiko yang akan informed consent
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang
tindakan medis/pengobatan memerlukan informed
tertentu yang berisiko consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan
memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut thd
informed consent. pelaksanaan informed
consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien (cocokan dengan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
untuk menjamin kelangsungan kriteria rujukan pada saat survei bagaimana proses
layanan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP periapan

mempersiapkan pasien/ keluarga pasien/keluarga untuk
pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi dengan
tujuan rujukan untuk memastikan faskes yang menjadi
kesiapan fasilitas tersebut untuk tujuan rujukan
menerima rujukan.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
mudah dipahami oleh pada saat survei proses rujukan (berikan
pasien/keluarga pasien ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
alasan rujukan, sarana tujuan dalam rekam medis informasi informasi)
rujukan, dan kapan rujukan harus apakah meliputi yang
dilakukan diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian
fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
menjamin kelangsungan asuhan fasilitas rujukan
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis
resume klinis pasien dikirim ke pada pasien rujukan
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi
pasien. resume klinis apakah
memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi
dan tindakan-tindakan lain yang resume klinis apakah
telah dilakukan memuat prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada sda, periksa isi

kebutuhan pasien akan pelayanan kebijakan/panduan rujukan resume klinis apakah
lebih lanjut apakah mengatur isi resume memuat kebutuhan
klinis pasien akan
pelayanan lebih lanjut

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu kebijakan/panduan rujukan medis kegiatan rujukan pada pasien
dimonitor oleh staf yang kompeten. apakah ada ketentuan untuk monitoring pasien kritis
melakukan monitoring pada rujukan
kondisi pasien pada pasien langsung
yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
monitor sesuai dengan kondisi kebijakan/panduan rujukan monitoring dilakukan mendampingi,
pasien. apakah ada persyaratan oleh staf yang adakah kriteria
kompetensi untuk petugas kompeten tertentu untuk
klinis yang mendampingi petugas yang boleh
selama proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan
pelayanan klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang
rencana layanan mengacu pada digunakan untuk
pedoman dan prosedur yang menyusun PPK
berlaku maupun SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan
dengan pedoman dan prosedur audit/compliance thd yang digunakan
yang berlaku SOP dalam proses
pelayanan baik pada
dokter, bidan,
perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan Observasi pada

dengan rencana layanan SOAP pada rekam saat pelayanan
medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi

pasien didokumentasikan SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Catatan dalam rekam
dilakukan berdasarkan medis tentang
perkembangan pasien. perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat Catatan dalam rekam

dalam rekam medis medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang biasa gawat darurat/berisiko
terjadi diidentifikasi tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis

penanganan pasien gawat darurat memuat kebijakan tentang
(emergensi) penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti PKS dengan
sarana kesehatan yang lain, sarana kesehatan
apabila tidak tersedia pelayanan lain, jika tidak tersedia
gawat darurat 24 jam pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan
(kewaspadaan universal) terhadap SOP kewaspadaan universal
terjadinya infeksi yang mungkin thd infeksi dan penanganan
diperoleh akibat pelayanan yang pasien berisiko tinggi
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan
pemberian obat/cairan intravena SOP pemberian obat/cairan
diarahkan oleh kebijakan dan intravena
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses Tanyakan bagaimana
sesuai kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk
memantau dan menilai monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

terhadap layanan klinis dilakukan monitoring dan proses monitoring
secara kuantitatif maupun kualitatif evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis dengan klinis
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil

untuk mengetahui pencapaian pengumpulan
tujuan dan hasil pelaksanaan indikator
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd
indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil analisis tersebut untuk terhadap hasil
perbaikan layanan klinis analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan
untuk mengidentifikasi keluhan SOP identifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai pasien dan penanganan
dengan kebutuhan dan hak pasien keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan

menangani dan menindaklanjuti SOP untuk analisis dan
keluhan tersebut tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap

ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak

keluhan dan tindak lanjut keluhan lanjut thd keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan tentang kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
yang tidak perlu dalam klinis/pedoman pelayanan mencegah terjadinya
pelaksanaan layanan kinis memuat kewajiban pengulangan yang
untuk menghindari tidak perlu
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

untuk menjamin kesinambungan tentang pelayanan klinis, proses/upaya untuk
pelayanan pedoman pelayanan klinis menjamin
juga memuat kewajiban kesinambungan
untuk menjamin pelayanan pada
kesinambungan dalam pasien
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan bagaimana

penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian integrasi pelayanan
dipadukan dengan baik, sehingga rekam medis baik klinis dan penunjang
tidak terjadi pengulangan yang tindakan, pengobatan untuk mencegah
tidak perlu. maupun pemeriksaan terjadinya
penunjang sebagai pengulangan yang
upaya untuk tidak perlu
mencegah
pengulangan yang
tidak perl

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak melanjutkan bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
Form penyampaian
keluarganya tentang hak mereka pengobatan jika pasien jika pasien
informasi jika
untuk menolak atau tidak menolak/tidak menolak/tidak
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. melanjutkan melanjutkan
melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
pengobatan dan form
skenario kasus)
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan penyampaian apa saja yang
keluarganya tentang konsekuensi informasi jika pasien disampaikan petugas
dari keputusan mereka. menolak/tidak pada
melanjutkan pasien/keluarga jika
pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi Ketersediaan
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan pelayanan sesuai
di Puskesmas dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana
sedasi dilakukan oleh tenaga adalah petugas yang
kesehatan yang kompeten kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP
sedasi dipandu dengan kebijakan pemberian anestesi lokal
dan prosedur yang jelas dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan
monitoring status fisiologi pasien rekam medis dan monitoring anestesi dan
selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
dalam rekam medis pasien memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam
akan melakukan pembedahan medis yang
minor melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam

akan melakukan pembedahan medis yang
minor merencanakan asuhan membuktikan adanya
pembedahan berdasarkan hasil rencana asuhan
kajian. tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam Tanyakan pada
akan melakukan pembedahan medis yang dokter bagaimana
minor menjelaskan risiko, manfaat, membuktikan adanya proses asesmen,
komplikasi potensial, dan alternatif penjelasan oleh rencana
kepada pasien/keluarga pasien dokter ttg risiko, pembedahan,
manfaat, komplikasi tindakan
postensial, dan pembedahan, dan
alternatif kepada penyampaian
pasien/keluarga informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed

harus mendapatkan persetujuan consent pada kasus
dari pasien/keluarga pasien pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan rekam
dituliskan dalam rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam
terus menerus selama dan segera medis berisi
setelah pembedahan dan dituliskan monitoring selama
dalam rekam medis dan setelah
pembedahan
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
layanan mencakup aspek pelayanan klinis memuat rekam medis thd
penyuluhan kesehatan kewajiban praktisi klinis pelaksanaan
pasien/keluarga pasien untuk melakukan penyuluhan/pendidika
penyuluhan dan pendidikan n pasien/keluarga
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam

kesehatan mencakup informasi rekam medis thd
mengenai penyakit, penggunaan pelaksanaan
obat, peralatan medik, aspek etika penyuluhan/pendidika
di Puskesmas dan PHBS. n pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana diminta
pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
bagi pasien dan keluarga dengan catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
memperhatikan kondisi yang digunakan han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
sasaran/penerima informasi (misal dalam memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidika dan media yang keterbatasan/kendal
n pada pasien digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian informasi efektivitas
kepada pasien/keluarga pasien penyampaian
agar mereka dapat berperan aktif informasi/pendidikan/
dalam proses layanan dan penyuluhan pada
memahami konsekuensi layanan pasien (cek dalam
yang diberikan rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang Lakukan observasi
sesuai untuk pasien tersedia proses penyediaan
secara reguler makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan makanan bukti catatan

pada pasien, makanan telah pada pasien pemesanan diit
dipesan dan dicatat untuk semua pasien
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan bukti catatan
didasarkan atas status gizi dan asesmen status gizi
kebutuhan pasien pasien pada rekam
medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika
makanan, maka makanan yang disediakan variasi
diberikan konsisten dengan kondisi menu, disesuaikan
dan kebutuhan pasien dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam Lakukan wawancara
tentang pembatasan diit pasien, rekam medis ttg pada
bila keluarga ikut menyediakan edukasi pasien terkait pasien/keluarga dan
makanan bagi pasien. dengan pembatasan petugas gizi: apakah
diit (pada kasus- dan bagaimana
kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan diberikan pada
pembatasan diit), jika pasien/keluarga, jika
keluarga pasien/keluarga
menyediakan membawa makanan
makanan sendiri sendiri
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan proses penyiapan
yang baku mengurangi risiko dan distribusi makanan makanan apakah
kontaminasi dan pembusukan mencerminkan upaya mengurangi risiko
mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
kontaminsasi dan pembusukan,
pembusukan perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses

yang baku mengurangi risiko penyimpanan
kontaminasi dan pembusukan makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien

waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan, dan petugas gizi, jika
dan/atau kebutuhan khusus catatan pelaksanaan ada permintaan khusus
kegiatan distribusi atau pasien dengan
makanan kebtuhan khusu

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan
berada pada risiko nutrisi, asuhan gizi pada
mendapat terapi gizi. pasien dengan risiko
nutrisi skreening gizi form
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
untuk merencanakan, memberikan asuhan gizi pada
dan memonitor pemberian asuhan pasien dengan risiko
gizi nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap Bukti pelaksanaan
asuhan gizi dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap Bukti catatan dalam
asuhan gizi dicatat dalam rekam rekam medis ttg
medis respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak
dan/tindak lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis
pelaksanaan proses pemulangan juga memuat siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis
untuk menetapkan saat yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan dan/tindak
pasien lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan
umpan balik pada pasien yang umpan balik dari sarana tindak lanjut rujukan
dirujuk kembali sesuai dengan kesehatan rujukan yang balik
prosedur yang berlaku, dan merujuk balik
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian

penanganan bagi pasien yang pasien yang memerlukan informasi tentang
memerlukan tindak lanjut rujukan rujukan tetapi tidak mungkin (dan penyediaan)
akan tetapi tidak mungkin dilakukan dilakukan alternative pelayanan
pada pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Bukti pemberian
mengenai tindak lanjut layanan informasi tentang
diberikan oleh petugas kepada tindak lanjut layanan
pasien/keluarga pasien pada saat pada saat
pemulangan atau jika dilakukan pemulangan atau
rujukan ke sarana kesehatan yang rujukan
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan Bukti bahwa pasien
dipahami oleh pasien/keluarga paham tentang
pasien informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf pada
form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan pasien/rujukan yang pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut didalamnya memuat prosedur
penyampaian informasi penyampaian
tindak lanjut pada saat informasi tindak lanjut
pemulangan atau rujukan pada saat
pemulangan/rujukan

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
dan pilihan pasien (misalnya rujukan memuat kewajiban identifikasi
kebutuhan transportasi, petugas dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan
kompeten yang mendampingi, kebutuhah/pilihan pasien pasien pada saat
sarana medis dan keluarga yang selama proses rujukan rujukan
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan medis yang petugas apakah
pelayanan rujukan tersebut, menyatakan tersedia peluang
pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaiman untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi a diminta pada EP 2 rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana sudah diberikan bagaimana informasi
pelayanan yang diinginkan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan
dengan SOP rujukan rujukan yang memuat rujukan sesuai kriteria
kriteria rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan
dari pasien/keluarga pasien
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan
dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah Pola ketenagaan,

petugas kesehatan yang persyaratan kompetensi,
kompeten sesuai kebutuhan dan ketentuan jam buka
jam buka pelayanan pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan Pemenuhan persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas kompetensi kompetensi (cek profil
yang terlatih dan berpengalaman analis/petugas kepegawaian petugas
laboratorium laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
petugas yang terlatih dan melakukan interpertasi
berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur untuk permintaan pelayanan laboratorium
pemeriksaan, penerimaan dan SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan pemeriksaan,
penyimpan spesimen penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Bukti monitoring
berkala terhadap pelaksanaan kepatuhan terhadap
prosedur tersebut prosedur pelayanan lab,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti Hasil evaluasi dan
ketepatan waktu penyerahan tindak lanjut hasil
hasil pemeriksaan laboratorium evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur pemeriksaan di luar jam lab (didalamnya
kerja (pada Puskesmas rawat termasuk kebijakan
inap atau pada Puskesmas yang pelayanan di luar jam
menyediakan pelayanan di luar kerja) dan SOP
jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang berisiko Kebijakan pelayanan
tinggi (misalnya spesimen lab (didalamnya
sputum, darah dan lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
dan keselamatan kerja, dan alat lab (didalamnya APD di laboratorium
pelindung diri bagi petugas termasuk kebijakan
laboratorium keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan Bukti monitoring

terhadap penggunaan alat penggunaan APD dan
pelindung diri dan pelaksanaan tindak lanjutnya
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun,
bahan berbahaya dan
dan limbah medis hasil
beracun, SOP
pemeriksaan laboratorium
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di reagen
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut terhadap limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah medis pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
apakah sesuai dengan prosedur
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
Kebijakan pelayanan
menetapkan waktu yang
lab memuat waktu
diharapkan untuk laporan hasil
penyampaian laporan
pemeriksaan.
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan Bukti Hasil pemantauan
hasil pemeriksaan yang pelaporan hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan Bukti Hasil pemantauan
dalam kerangka waktu guna pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan
laboratorium
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan
untuk mengembangkan prosedur pemeriksaan kolaboratif untuk
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium yang menentukan kriteria hasil
dan pemeriksaan diagnostik kritis, lab yang krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap
tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan
oleh siapa dan kepada siapa Panduan/SOP
hasil yang kritis dari pemeriksaan pelaporan hasil
diagnostik harus dilaporkan pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan Panduan/SOP
apa yang dicatat di dalam rekam pelaporan hasil lab
medis pasien kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan Bukti monitoring
dimodifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan hasil lab
monitoring kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial Kebijakan pelayana lab
dan bahan lain yang harus memuat juga kebijakan
tersedia tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses Kebijakan pelayanan
untuk menyatakan jika reagen lab memuat juga
tidak tersedia tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia reagen sesuai dengan
dari produsen atau instruksi prosedur
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk

dilaksanakan untuk evaluasi reagensi,
mengevaluasi semua reagensia bukti evaluasi dan tindak
agar memberikan hasil yang lanjut thd pengelolaan
akurat dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Kelengkapan Pelabelan
diberi label secara lengkap dan reagensia sesuai
akurat prosedur
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kebijakan tentang
menetapkan nilai/rentang nilai rentang nilai yang
rujukan untuk setiap pemeriksaan menjadi rujukan hasil
yang dilaksanakan pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pemeriksaan lab
pada waktu hasil pemeriksaan mencantumkan rentang
dilaporkan nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan Mewajibkan lab yang Laporan hasil
oleh laboratorium luar harus bekerja sama untuk pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai mencantumkan rentang laboratorium luar
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan Bukti pelaksanaan dan
direvisi berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan/panduan
prosedur pengendalian mutu pelayanan lab memuat
pelayanan laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bukti pelaksanaan

validasi instrumen/alat ukur tepat kalibarasi dan catatan
waktu dan oleh pihak yang validasi instrumen
kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau catatan/dokumentasi
validasi, dan masih berlaku pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
spesimen dan pasien bila laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
pemeriksaan laboratorium tidak luar
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu bukti pelaksanaan PMI
internal dan eksternal dan PME
EP 1 1. Terdapat program Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan program
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang Kerangka
potensial di laboratorium dan di acuan/rencana
area lain yang mendapat program
pelayanan laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan bukti pelaporan
melaporkan kegiatan program keselamatan pelaksanaan program
pelaksanaan program dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
keselamatan kepada pengelola insiden keselamatan lab
program keselamatan di pasien di laboratorium,.
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan

prosedur tertulis tentang lab didalamnya
penanganan dan pembuangan memuat kebijakan
bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis

Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut risiko
manajemen risiko di
keselamatan di laboratorium
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur dan orientasi untuk prosedur
praktik keselamatan/keamanan dan praktik
kerja keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan pelatihan bagi petugas
bahan berbahaya yang baru, lab jika ada prosedur
maupun peralatan yang baru. baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru

EP 1 1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai dan Kebijakan/Panduan
mengendalikan penyediaan dan pelayanan farmasi,
penggunaan obat yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan SOP penyediaan dan
obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan Pelayanan
yang menjamin ketersediaan farmasi yang
obat-obat yang seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan pelayanan

obatan selama tujuh hari dalam farmasi yang di
seminggu dan 24 jam pada dalamnya memuat jam
Puskesmas yang memberikan buka pelayanan
pelayanan gawat darurat farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium Tersedia formularium

obat Puskesmas obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat Hasil evaluasi dan tindak
dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti Hasil evaluasi dan
lanjut kesesuaian peresepan tindak lanjut kesesuain
dengan formularium. peresepan thd
formularium
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan pelayanan
yang berhak memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas
Kebijakan pelayanan
yang menyediakan obat dengan
farmasi yang
persyaratan yang jelas
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
Kebijakan pelayanan
penyediaan obat tidak dapat
faramasi yang
dipenuhi, petugas tersebut
didalamnya memuat
mendapat pelatihan khusus
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan
peresepan, pemesanan, dan farmasi memuat
pengelolaan obat ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk

menjaga tidak terjadinya Kebijakan pelayanan
pemberian obat yang farmasi yang
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan dan tindak
pengelolaan obat oleh Dinas lanjut puskesmas thd
Kesehatan Kabupaten/Kota hasil pengawasan
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk Kebijakan pelayanan
obat-obat tertentu (misal faramasi yang
psikotropika dan narkotika) didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan

penggunaan obat-obatan pasien farmasi yang
rawat inap, yang dibawa sendiri didalamnya memuat
oleh pasien/ keluarga pasien ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat- pengendalian penggunaan obat penyimpanan
obatan lain yang berbahaya penggunaan psiktropika dan narkotika psikotropika dan
diawasi dan dikendalikan secara psikotropika dan narkotika
ketat narkotika
EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan
penyimpanan obat farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai lakukan observasi

dengan persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien cek bukti pelabelan obat
disertai dengan label obat yang yang memuat
jelas (mencakup nama, dosis, sebagaimana diminat
cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai lakukan observasi

dengan informasi penggunaan pada saat pemberian
obat yang memadai dengan obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti apakah disertai
oleh pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan lakukan observasi

penjelasan tentang kemungkinan pada saat pemberian
terjadi efek samping obat atau obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk lakukan observasi
tentang penyimpanan obat di pada saat pemberian
rumah obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan, panduan,

prosedur penanganan obat yang SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak bukti penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kadaluwaras/rusak
prosedur.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan efek
efek samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat Bukti catatan efek
didokumentasikan dalam rekam samping obat dalam
medis rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur untuk mencatat, farmasi yang
memantau, dan melaporkan bila didalamnya memuat
terjadi efek samping penggunaan ketentuan tentang
obat dan KTD, termasuk pencatatan,
kesalahan pemberian obat pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat Bukti tindak lanjut

dan KTD ditindaklanjuti dan terhdap kejadian efek
didokumentasikan samping obat dan KTD
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan pemberian obat dan
KNC KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat Laporan kesalahan
dan KNC dilaporkan tepat waktu pemberian obat dan
menggunakan prosedur baku KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung jawab
yang bertanggung jawab tindak lanjut terhadap
mengambil tindakan untuk pelaporan insiden
pelaporan diidentifikasi kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC perbaikan jika terjadi
digunakan untuk memperbaiki kesalahan pemberian
proses pengelolaan dan obat dan KNC
pelayanan obat.

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada bukti ketersediaan
unit-unit dimana akan diperlukan obat emergensi pada
atau dapat terakses segera untuk unti pelayanan
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan

menetapkan bagaimana obat farmasi didalamnya
emergensi disimpan, dijaga dan memuat ketentuan
dilindungi dari kehilangan atau tentang penyediaan
pencurian dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan bukti pelaksanaan

diganti secara tepat waktu sesuai monitoring dan
kebijakan Puskesmas setelah penggantian obat
digunakan atau bila kedaluwarsa emergensi
atau rusak
KRITERIA 8.3 tidak di pakai
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis
klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi (pada waktu telaah
terminologi lain yang konsisten diagnosis dan rekam medis,
dan sistematis terminologi yang bagaimana penggunaan
digunakan kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi

klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi
terminologi yang disusun oleh diagnosis dan
Puskesmas (minimal 10 besar terminologi yang
penyakit) digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan Keputusan tentang
singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur akses petugas terhadap rekam medis yang
informasi medis didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap Ketetapan tentang

informasi yang dibutuhkan pemberian hak akses
dilaksanakan sesuai dengan kepada praktisi
tugas dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap Amati siapa saja yang Tanyakan pada
informasi dilaksanakan sesuai dapat mengakses petugas rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses Cek apakah dalam sda sda

informasi tersebut kebijakan atau
mempertimbangkan tingkat pedoman pengelolaan
kerahasiaan dan keamanan rekam medis bahwa
informasi ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam lakukan observasi Tanyakan pada
medis bagi setiap pasien dengan Kebijakan pengelolaan bagaimana cara petugas rekam medis
metoda identifikasi yang baku rekam medis yang identifikasi rekam bagaimana
didalamnya berisi medis. Lakukan cara/metoda
ketentuan tentang observasi apakah identifikasi rekam
keharus tiap pasien setiap pasien medis
mempunyai satu rekam mempunyai rekam
medis dan metode medis
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi Cek apakah dalam
memudahkan petugas untuk Kebijakan pengelolaan
menemukan rekam pasien tepat rekam medis
waktu maupun untuk mencatat didalamnya memuat
pelayanan yang diberikan kepada tentang sistem
pasien pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam Cek apakah dalam
medis dengan kejelasan masa Kebijakan pengelolaan
retensi sesuai peraturan rekam medis
perundangan yang berlaku. didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek pada telaah rekam
diagnosis, pengobatan, hasil Cek apakah dalam medis, kelengkapan
pengobatan, dan kontinuitas Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
asuhan yang diberikan rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak bukti pelaksanaan
lanjut kelengkapan dan ketepatan penilaian kelengkapan
isi rekam medis dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam
medis
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemantauan fisik pemantauan lingkungan
rutin. lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Program/jadual Bukti pelaksanaan

ventilasi, gas dan sistem lain pemantauan sistem pemantauan sistem
yang digunakan dipantau secara utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
menangani masalah listrik/api penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
apabila terjadi kebakaran kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
prosedur inspeksi, pemantauan, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan alat pemantauan,
dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan
prosedur dan jadwal yang perbaikan alat sesuai
ditetapkan prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak Dokumen pelaksanaan
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan
yang telah dilakukan. perbaikan
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan
prosedur inventarisasi, pengelolaan bahan
pengelolaan, penyimpanan dan berbahaya dan SOP
penggunaan bahan berbahaya inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan, dan SOP

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya.Bukti n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
dan prosedur penanganan bahan pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
berbahaya pelaksanaan thd bahan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut penangana limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. Bukti
dan prosedur penanganan limbah pemantauan, evaluasi
berbahaya dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

EP 1 1. Ada rencana program untuk Rencana program
menjamin lingkungan fisik yang keamanan lingkungan
aman fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik
program untuk menjamin Puskesmas
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, program keamanan
pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik
petugas, pemantauan, dan Puskesmas memuat:
evaluasi perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi Bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap program.Bukti
pelaksanaan program tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan
prosedur untuk memisahkan alat alat yang habis
yang bersih dan alat yang kotor, digunakan, yang
alat yang memerlukan sterilisasi, didalamnya berisi
alat yang membutuhkan ketentuan tentang
perawatan lebih lanjut (tidak siap pemilahan alat yang
pakai), serta alat-alat yang bersih dan kotor,
membutuhkan persyaratan sterilisasi alat,
khusus untuk peletakannya peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi Kebijakan, panduan,

alat-alat yang perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
terhadap pelaksanaan prosedur pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
secara berkala pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang Jika puskesmas
peralatan, persyaratan- penanganan bantuan memperoleh bantuan
persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan alat, cek dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan apakah persyaratan-
operasionalisasi alat tersebut perayaratan yang
dapat dipenuhi diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris
peralatan yang ada di peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan pengelolaan peralatan
kalibrasi atau yang sejenis dan kalibrasi
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan Rencana/Jadual
secara rutin pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan
prosedur penggantian dan pemeliharaan alat yang
perbaikan alat yang rusak agar didalamnya berisi
tidak mengganggu pelayanan ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan Bukti
tenaga klinis di Puskesmas persyaratan penghitungan/analisis
dengan persyaratan kompetensi kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan Kebijakan, panduan,
pelayanan yang sesuai dengan dan SOP penilaian
kewenangan kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial Bukti pelaksanaan
yang mencakup sertifikasi dan kredensial, bukti bukti
lisensi sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk Rencana bukti pelaksanaan diklat
meningkatkan kompetensi tenaga pengembangan/pening untuk meningkatkan
klinis agar sesuai persyaratan katan kompetensi staf kompetensi klinis
dan kualifikasi klinis
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan yang tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
memberikan pelayanan klinis penilaian kinerja tenaga klinis
secara berkala klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak Bukti analisis, bukti
lanjut terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Bukti-bukti keterlibatan Lakukan wawancara,
memberikan pelayanan klinis tenaga klinis dalam bagaimana peran
berperan aktif dalam kegiatan mutu petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan puskesmas dan peningkatan mutu
klinis keselamatan pasien. layanan klinis
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan
peluang pendidikan dan pelatihan informasi tentang
bagi tenaga kesehatan yang peluang pendidikan dan
memberikan pelayanan klinis pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan

Puskesmas bagi tenaga manajemen untuk
kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan bukti pelaksanaan

yang mengikuti pendidikan atau evaluasi dan tindak
pelatihan, dilakukan evaluasi lanjut
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan dan pelatihan. Cek file
oleh tenaga kesehatan. kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan
mempunyai uraian tugas dan klinis dan kewenangan
wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian
kesehatan yang memenuhi kewenangan khusus
persyaratan untuk menjalankan jika tidak tersedia
kewenangan dalam pelayanan tenaga kesehatan yang
klinis, ditetapkan petugas memenuhai
kesehatan dengan persyaratan persyaratan.
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan Cek dalam Bukti pelaksanaan
tersebut diberi kewenangan kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
khusus, dilakukan penilaian kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan mengatur pemberian keterampilan bagi
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus petugas yang diberi
kewenangan khusus yang untuk tenaga kewenangan khusus
diberikan kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan lanjut terhadap
uraian tugas dan wewenang bagi pelaksanaan uraian
setiap tenaga kesehatan tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Bukti pertemuan bagaimana peran
dalam merencanakan dan dengan agendanya. anda dalam
mengevaluasi mutu layanan klinis Kebijakan kepala Bukti kegiatan peningkatan mutu
dan upaya peningkatan keselamatan puskesmas yang perbaikan mutu di
pasien. mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif dalam
upaya peningkatan
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar SK penetapan
mutu klinis untuk monitoring dan indicator-indikator
penilaian mutu klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan
analisis, dan pelaporan mutu klinis data, bukti analisis,
dilakukan secara berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama
Bukti kegiatan
tenaga klinis melakukan evaluasi dan
analisis dan tindak
tindak lanjut terhadap hasil
lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
Bukti identifikasi,
dokumentasi terhadap Kejadian
dokumentasi dan
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
pelaporan kasus
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
KTD, KTC, KPC,
Potensial Cedera (KPC), maupun
KNC, analisis dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, penanganan KTD,
dan risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan

dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Bukti identifikasi
dianalisis dan ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan
Bukti analisis dan
upaya-upaya untuk meminimalkan
upaya
risiko pelayanan klinis
meminimalkan risiko,
disusun register
risiko pelayanan
klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya peningkatan Bukti analisis dan
keselamatan pasien direncanakan, Tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan terhadap insiden
ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan pelaksanaan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh Pedoman evaluasi perilaku
tenaga klinis dalam pelayanan klinis pelaksanaan petugas dalam
yang mencerminkan budaya evaluasi mandiri dan pelayanan klinis,
keselamatan dan budaya perbaikan rekan (self bukti pelaksanaan
yang berkelanjutan. evaluation, peer evaluasi, dan tindak
review) terhadap lanjut
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
pasien diterapkan dalam pelayanan menetapkan tata dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis nilai budaya mutu klinis klinis
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Bukti keterlibatan
dalam kegiatan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
yang ditunjukkan dalam penyusunan menyusun indicator
indikator untuk menilai perilaku perilaku petugas
dalam pemberian pelayanan klinis klinis
dan ide-ide perbaikan

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan Rencana program
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan Program Bukti pertemuan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu penyusunan
keselamatan pasien yang disusun klinis dan program
dan direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan,
dilaksanakan sesuai rencana, evaluasi, tindak
dievaluasi, dan ditindak lanjuti lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kebijakan Bagaimana proses
proses pelayanan yang prioritas penetapan area penetapan area
untuk diperbaiki dengan kriteria prirotias dengan Bukti penghitungan prioritas
yang ditetapkan mempertimbangkan dengan kriteria 3 H +
3H+1P 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan Dokumentasi
secara berkesinambungan penggalangan
ditingkatkan dalam organisasi komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan pemahaman
manajemen memahami pentingnya pentingnya
Bukti Sosialisasi dan
peningkatan mutu dan keselamatan peningkatan mutu
pelatihan
dalam layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu
pasien dalam
klinis dan
pelayanan klinis
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Bukti keterlibatan
dengan tenaga klinis menetapkan Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
pelayanan prioritas yang akan area prirotias proses penetapan
diperbaiki area prioritas
pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program Bukti keterlibatan
dengan tenaga klinis menyusun peningkatan mutu praktisi klinis dalam
rencana perbaikan pelayanan klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan prioritas program
sasaran yang jelas peningkatan mutu
pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis melaksanakan Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis kegiatan perbaikan
sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan Bukti evaluasi
pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis (medis, Pertemuan-
disusun dan dibakukan didasarkan keperawatan, pertemuan
atas prioritas fungsi dan proses kebidanan, farmasi, penyusunan sop
pelayanan gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang
acuan dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan layanan
klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Bukti proses Proses penyusunan
layanan klinis sesuai dengan penyusunan SOP klinis
prosedur standar/prosedur
layanan klinis
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis yang telah SK tentang indikator penyusunan
disepakati bersama mutu layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana SK tentang sasaran-
tertulis dalam Pokok Pikiran. sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan Bukti pengukuran
penunjang diagnosis, penggunaan mutu layanan klinis
obat antibiotika, dan pengendalian yang mencakup
infeksi nosokomial aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Bukti pengukuran
Pokok Pikiran sasaran
keselamatan pasien,
bukti monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian penyusunan menetapkan target
mutu klinis sebelumnya, pencapaian indikator dan dasar untuk tiap indikator
optimal pada sarana kesehatan yang penetapan target
serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan

melibatkan tenaga profesi kesehatan penyusunan
yang terkait indikator melibatkan
praktisi klinis

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
keselamatan pasien dikumpulkan data mutu layanan pasien, simulasi cuci
secara periodik klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
secara periodik simulasi
pemasangan gelang,
dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi

keselamatan pasien pengumpulan data
didokumentasikan layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan Bukti analisis,
klinis dan keselamatan pasien penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan Penetapan
keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu Bukti-bukti
layanan klinis dan keselamatan pelaksanaan
pasien yang berfungsi dengan baik SK pembentukan tim kegiatan tim mutu
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan
tanggung jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Bukti-bukti simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien yang Rencana dan program tangan, simulasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana program tim peningkatan mutu asesmen jatuh,
yang disusun peningkatan mutu klinis dan simulasi
layanan klinis dan keselamatan pasien pemasangan gelang,
keselamatan pasien, dsb
bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan bukti pengumpulan
klinis dan keselamatan dikumpulkan data monitoring
secara teratur mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil bukti analisis

kesimpulan untuk menetapkan terhadap masalah
masalah mutu layanan klinis dan mutu klinis dan
masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab bukti analisis
masalah penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program rencana program
perbaikan mutu yang dituangkan perbaikan mutu klinis
dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan pertimbangan-

klinis dan keselamatan pasien perteimbangan
disusun dengan mempertimbangkan dalam menyusun
peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab kejelasan

untuk melaksanakan kegiatan penanggung jawab
perbaikan yang direncanakan untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung

untuk memantau pelaksanaan jawab untuk
kegiatan perbaikan memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan audit internal
mutu layanan klinis dan keselamatan terhadap pelayanan
pasien klinis
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti dokumentasi
setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil bukti pelaksanaan

penilaian dengan menggunakan evaluasi penilaian
indikator-indikator mutu layanan kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien untuk klinis dan
menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti bukti tindak lanjut

untuk perubahan standar/prosedur terhadap hasil
pelayanan. penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti dokumentasi

terhadap keseluruhan upaya pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan kegiatan
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi pendisribusian
hasil-hasil peningkatan mutu layanan informasi hasil-hasil
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan

peningkatan mutu layanan klinis dan sosialiasiasi
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan

pelaksanaan sosialisasi dan evaluasi terhadap
komunikasi tersebut kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu ke
keselamatan pasien ke Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! 590
2 #REF! 1210
3 #REF! 320
4 #REF! 530
5 #REF! 1010
6 #REF! 290
7 #REF! 1510
8 #REF! 1720
9 #REF! 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rdows Akred PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Akred PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer. poster, web, papan

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses wawancara pada

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan bagaimana proses

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk tiap

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan wawancara pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan tindak

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala bagaimana proses

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Kebijakan, Pedoman, dan

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Kepala

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi