Anda di halaman 1dari 60

Widya Addiarto

• Hipertensi  Masalah kesehatan masyarakat


di dunia
• Hasil Riset  1% dari penderita hipertensi
akan mengalami krisis hipertensi
• Majalah the Lancet dan WHO  Kejadian
krisis hipertensi akan m↑ dari 0,26% th 2000
 0,29% th 2025 pd penduduk dewasa di
dunia
• Untuk mencegah kerusakan organ akibat
krisis hipertensi di Indonesia perlu dilakukan
upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan
krisis hipertensi yang disepakati bersama.
Hipertensi
◦ Primer
◦ Sekunder
 Hormonal
 Ginjal
 dll
◦ Primer  Penyakit yang tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikendalikan
BP Classification SBP mmHg DBP mmHg
Normal < 120 And < 80
Prehypertension 120 – 139 Or 80 -89
Stage 1 hypertension 140 – 159 Or 90 – 99
Stage 2 hypertension > 160 Or > 100

JNC VII, 2003


 Krisis Hipertensi
 Suatu keadaan peningkatan tekanan
darah yang mendadak (sistole ≥180
mmHg dan/atau diastole ≥120
mmHg), pd penderita hipertensi, yg
membutuhkan penanggulangan
segera.
1. Hipertensi emergensi
Kenaikan TD mendadak yg disertai
kerusakan organ target yang progresif. Di
perlukan tindakan penurunan TD yg segera
dalam kurun waktu 1-2 jam.
2. Hipertensi urgensi
Kenaikan TD mendadak yg tidak disertai
kerusakan organ target. Penurunan TD
harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24
jam.

 Jarang terjadi pada pasien yang sebelumnya


normotensi
 Bila diturunkan sesuai protokol  kerusakan
target organ reversible
KEADAAN YANG MEMERLUKAN PENGOBATAN HIPERTENSI SECARA
CEPAT (Penurunan 10 – 20%)  Jangan terlalu rendah

1. Hipertensi emergensi
 Serebrovaskuler :
 Hipertensi ensefalopati
 Perdarahan intraserebral
 Kardiak
 Diseksi aorta akut
 Gagal jantung kiri akut
 Infark miokard akut
 Setelah pembedahan jantung (bypass)
 Katekolamin dalam sirkulasi yang sangat berlebihan :
 Krisis feokromositoma
 Interaksi makanan atau obat penghambat MAO
 Penggunaan obat-obat simpatomimetik
 Eklamsia
 Trauma kepala
 Perdarahan pasca operatif dari jahitan vaskuler
 Epitaksis hebat
2. Hipertensi Urgensi

 Hipertensi akselerasi : hipertensi maligna


 Infark otak arterotrombotik dengan hipertensi berat
 Hipertensi rebound setelah penghentian tiba-tiba obat
antihipertensi
 Bedah :
 Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi
segera
 Hipertensi pasca operasi
 Hipertensi berat setelah cangkok ginjal

 Luka bakar luas


 Hipertensi akselerasi
 Kelainan khas pada retina, ginjal dan
serebral
 Peran zat vasoaktif
 Retina : kerusakan sel endotel 
obliterasi dan robeknya retina
 Ginjal :
◦ Nekrosis fibrinoid arteriol aff
◦ Penebalan intima arteri interlobularis
Critical Degree of Hypertension

Local Effects (Prostaglandins, Systemic Effects (Renin-angiotensin,


Free radicals, etc) Catechol, vasopresin)

Pressure natriuresis
Endotelial damage

Platelet deposition hypovolemia

Mitogenic and migragiton factors Further increase in vasopressors

Further rise in blood pressure and Vascular damage

Tissue ischemia
 Komplikasi : perdarahan otak dan gagal
jantung
 Prognosis jelek :
◦ Tanpa pengobatan angka survival 1 tahun
hanya 10 – 20%
◦ Dengan pengobatan yang baik angka
survival 5 tahun 50 – 80%
◦ Diupayakan TD diastolik mencapai 95
mmHg
 Hipertensi maligna + gangguan
otak
 Gangguan proses autoregulasi
 Klinis :
◦ Sakit kepala
◦ Nausea
◦ Muntah
◦ kejang
◦ Penurunan kesadaran
1. Neurologi:
Sakit kepala, hilang/ kabur
penglihatan, kejang, defisit
neurologis fokal, gangguan
kesadaran (somnolen, sopor, coma).
2. Mata:
Funduskopi berupa perdarahan
retina, eksudat retina, edema papil.
3. Kardiovaskular
Nyeri dada, edema paru.
4. Ginjal:
Azotemia, proteinuria, oligouria.
5. Obstetri
Preklampsia dg gejala berupa gangguan
penglihatan, sakit kepala hebat, kejang,
nyeri abdomen kuadran atas, gagal
jantung kongestif dan oliguri, serta
gangguan kesadaran/ gangguan
serebrovaskuler.
 Penderita hipertensi yg tidak meminum
obat atau minum obat anti hipertensi
 Kehamilan
 Penggunaan NAPZA
 Penderita dg rangsangan simpatis yg tinggi
seperti luka bakar berat, penyakit vaskuler,
trauma kepala.
 Penderita hipertensi dengan penyakit
parenkim ginjal
 Anamnesis
R/ hipertensi (awal hipertensi, jenis obat
anti hipertensi, keteraturan konsumsi obat).
Ganguan organ (kardiovaskuler,
serebrovaskular, serebrovaskular,
renovaskular, dan organ lain).
Pemeriksaan Fisik
1. Sesuai dengan organ target yang terkena
2. Pengukuran TD di kedua lengan
3. Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas
4. Auskultasi untuk mendengar ada/ tidak
bruit
5. Pembuluh darah besar, bising jantung dan
ronki paru.
6. Pemeriksaan neurologis umum
7. Pemeriksaan funduskopi
 Pemeriksaan laboratorium awal:
a. Urinalisis
b. Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan
elektrolit.
 Pemeriksaan penunjang: ekg, foto toraks
 Pemeriksaan penunjang lain bila
memungkinkan:
CT scan kepala, ekokardiogram,
ultrasonogram.
 Walau biasanya pd krisis hipertensi
ditemukan TD ≥180/120 mmHg perlu
diperhatikan kecepatan kenaikan TD
tersebut dan derajat gangguan organ
target yang terjadi.
• Penatalaksanaan krisis
hipertensi sebaiknya dilakukan
di rumah sakit, namun dapat
dilaksanakan di tempat
pelayanan primer sebagai
pelayanan pendahuluan
dengan pemberian obat anti
hipertensi oral.
 Hipertensi emergensi :
◦ Penurunan TD sesegera mungkin
◦ Perlu diperhatikan :
 Kecepatan penurunan TD yang
diharapkan
 Lama kerja obat
 Cara pemberian
 Efek farmakologis lainya
Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping

 Vasolidator
 Sodium nitroprusid ↑ Siklik GMP, 0,25 – 10 Segera Nausea, hipotensi berat
Ca++ sel Ug/kg/mnt
(infus)
 Nitrogliserin ↑ reseptor 5-100ug/mnt 2-5 menit Sakit kepala, muntah,
Nitrat (infus) Methemoglobinemia
 Hidralazin Membuka 10-50mg, 15-30 menit Hipotensi, stimulasi
Saluran K+ Tiap 4-6 jam Refleks, simpatis,
Eksaserbasi anglina
 Diasosid Efek langsung 50-150 mg, 1-5 menit Hipotensi, takikardi,
Tiap 5 menit Nausea, muntah
 Enalaprilat Penghambat 1,25-5mg, 15-30 menit Hipotensi berat, ekskresi
ACE Tiap 6 jam ginjal, melambat
 Penghambat edregergik Penghambat 20-80 mg bolus, 5-10 menit Nausea hipotensi, asma,
 Liabetalol reseptor α & β tiap 10 menit pusing.
 Hipertensi urgensi :
◦ Dapat diberikan obat oral
◦ Observasi hasil pengobatan

Target penurunan tensi :


 Bila kreatinin ↑  130/85 mmHg
 Bila protein urin > 1g/24 jam 
125/75 mmHg
Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping

Kaptopril Penghambat ACE 6,25-50mg, 15-30 Angiodema gagal


Tiap 1-2 jam menit ginjal akut
Klonidin Agonis α 2-adreno 0,15-0,9mg tiap 30-60 Hipotensi, sedasi,
reseptor 1-2 jam menit mulut kering
Labetalol Penghambat 100-200mg tiap 30-120 Blokade jantung,
reseptor α & β 2-3 jam menit bronkokostriksi,
hipotensi ortostatik
• Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan yg
memadai
• Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau
infus sesegera mungkin
• TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai
jam dengan langkah sbb:

a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata


(mean arterial blood pressure) diturunkan 20-
25%.
b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai
160/100 mmHg.
c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90
mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.
• Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul)
a. Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan
infus glucosa 5% 500cc dan diberikan
dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15
menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg
diharapkan tercapai.
b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi
selama 4 jam kemudian diganti dg tablet
clonidin oral sesuai kebutuhan
c. Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak, tetapi
diturunkan perlahan-lahan oleh karena bahaya
rebound phenomen, dimana TD naik secara cepat bila
obat dihentikan.
 Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg
dan 50 mg/ampul)
a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3
menit kemudian diteruskan dg infus 50
mg/jam selama 20 menit.
b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis
diberikan 30 mg/jam sampai target
tercapai.
c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10
mg/jam dg observasi 4 jam kemudian
diganti dg tablet oral.
 Nicardipin (Perdipin) IV  12 mg dan 10
mg/ampul
a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus.
b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6
mcg/kgBB/menit sampai target TD
tercapai.
 Labetalol (Normodyne) IV
Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit
atau dapat diberikan dalam cairan infus dg
dosis 2 mg menit.
 Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV
Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.00
mcg/kg/menit.
• Krisis hipertensi pd gangguan otak
1. Stroke
A. Infark: aterotrombotik, kardioembolik,
lakunar.
 TD sistolik >220 mmHg dan diastolik
>120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua
kali dalam jangka waktu 30 menit
 Tidak ada tanda-tanda yg meningkatkan TD
seperti nyeri kepala/artikular, kandung
kemih penuh.
 Obat anti hipertensi parenteral diberikan
sesuai prosedur dengan batas penurunan
maksimal TD 20-25% dari mean arterial
blood pressure.
 Jika TD sistolik 180-220 mmHg dan TD
Diastolik 105-120 mmHg, dilakukan
penatalaksanaan seperti terapi pd hipertensi
urgensi.
B. Perdarahan  perdarahan intraserebral, perdarahan
subarachnoid, pecahnya Arteriovenous Malformation
(AVM).

 TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg.


Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30
menit.
 Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD seperti
nyeri kepala/ artikular, kandung kemih penuh.
 Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai
prosedur tatalaksana krisis hipertensi dg batas
penurunan TD 20-25% dari mean arterial blood
pressure.

 Target TD adalah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90


mmHg.
Tabel No. 1. Obat-obat parenteral untuk terapi emergensi
hipertensi pada stroke akut
Obat Dosis Mulai kerja Lama Efek samping Keterangan
kerja
Labetolol 20-80 mg iv 5-10 menit 3-6 jam Nausea, vomtus Terutama
bolus setiap ,hipotensi, blok untuk
10 menit at atau gagal kegawatdaru
2 mg/menit, jantung,kerusak ratan
infus an hati, hipertensi,
kontinyu bronkospasme kecuali pd
gagal
jantung
Nikardipin 5-15 5-15 menit Sepanjan Takikardi Larut dalam
mg/jam g infus air, tidak
Infus berjalan sensitif
kontinyu terhadap
cahaya
Diltiazem 5-40 5-10 menit 4 jam Blok nodus A-V, Krisis
µg/kg/menit denyut prematur hipertensi
infus atrium, terutama
kontinyu usia lanjut
2. Ensefalopati Hipertensi
 TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120
mmHg. Pengukuran dua kali dalam jangka
waktu 30 menit.
 Terdapat gangguan kesadaran, retinopati
dg papiledema, peningkatan tekanan
intrakranial sampai kejang.
 Tidak ada tanda-tanda lain yg
meningkatkan TD
 Obat antihipertensi parenteral diberikan
sesuai prosedur tatalaksana hipertensi
krisis dg batas penurunan TD 20-25% dari
MAP.
3. Cedera kepala dan Tumor intrakranial
 Terdapat gejala tekanan intrakranial yg
meningkat seperti: sakit kepala hebat,
muntah proyektil/ tanpa penyebab
gastrointestinal, papiledema (sembab
papil), kesadaran menurun.
 TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120
mmHg . Pengukuran 2x dlm jangka waktu
30 menit.
 Tidak ada tanda-tanda lain yg
meningkatkan TD
 Obat anti hipertensi parenteral diberikan
sesuai prosedur tatalaksana hipertensi
krisis dg batas penurunan TD 20-25% dari
MAP.
 Khusus untuk tumor intrakranial hipofisis
perlu dilakukan pemeriksaan hormonal dan
penatalaksanaan sesuai dg hipertensi krisis
dengan gangguan endokrin.
 Krisis Hipertensi dan Diseksi aorta
Definisi
Suatu kondisi akibat robekan pada dinding
aorta sehingga lapisan dinding aorta
terpisah dan darah dapat masuk ke sela-
sela lapisan dinding pembuluh darah aorta.
1. Nyeri khas Aorta: onset mendadak, nyeri
teriris sudah maksimal dirasakan saat awal,
lokasi nyeri sesuai lokasi dimana robekan
aorta tadi.
2. Rasa nyeri dada seperti nyeri dada khas infark
miokard, bila proses diseksi menjalar ke
ostium arteri koronaria.
3. Rasa nyeri leher disertai pandangan kabur,
bila proses diseksi ekstensi ke arteri karotis.
4. Sinkope merupakan petanda komplikasi yg
fatal, spt tamponade jantung, hipoperfusi
serebri.
 Kecurigaan diagnosa Diseksi Aorta
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik cukup unruk menatalaksana sebagai
diseksi aorta.

 Diagnosa pasti dengan pencitraan:


1. Ekokardiografi transesofageal (TEE)
2. CT scan dengan kontras.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• Atasi rasa nyeri dg morfin iv. Menurunkan
TD diastolik segera (dalam 10-20 menit) dg
target TD sistolik 110-120 mmHg dan
frekwensi nadi 60 x/mnt.
• β-blocker merupakan obat pilihan utama
untuk mengurangi shear stress dan
mengontrol TD
• Terapi medikamentosa dapat dilakukan pd
diseksi aorta desenden tanpa komplikasi ke
organ lain (hipoperfusi ginjal, ekstremitas
dan mesenterika)
• Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam,
obat IV diganti dengan oral.
OBAT DOSIS Bolus DOSIS PEMELIHARAAN

Penyekat Beta
Propanolol 1 mg IV setiap 3-5 2-6 mg IV
menit Setiap 4-6 jam
(max 6.15 mg/kgBB)

Kalsium Antagonis 0,25 mg/kg IV dalam 5 mg/jam dapat


Diltiazem 2 menit setelah 15 dititrasi 2,5-5
menit 0,35 mg/kg IV mg/jam, max 15
mg/jam
Verapamil 0,075-0,1 s/d 2,5-5
mg/kg
Selama 2 menit 5-15 mg/jam IV drip
Definisi
Suatu keadaan timbulnya tanda dan gejala
gagal jantung yang disertai dengan
peningkatan tekanan darah dan gambaran
rontgen toraks sesuai dengan edema paru.
Keluhan/ gejala:
1. Sesak Nafas
2. Orthopnea
3. Dyspnea d’effort
1. TD sesuai definisi krisis hipertensi
2. Frekwensi pernafasan meningkat
3. Pada pemeriksaan jantung ditemukan S3
dan/ atau S4 gallop.
4. Pada pemeriksaan paru suara nafas ekspirasi
memanjang disertai ronchi basah halus
seluruh lapangan paru.
5. Peningkatan tekanan vena jugularis.
1. Peningkatan tekanan darah sesuai krisis
hipertensi
2. Gejala dan tanda gagal jantung
3. Edema paru pada foto thorax
1. O2 dengan target saturasi 02 perifer > 95%,
bila perlu dapat digunakan CPAP atau ventilasi
mekanik non-invasif bahkan ventilasi mekanik
invasif.
2. Pemberian Nitroglycerin sublingual, bila perlu
dilanjutkan dg pemberian drip.
3. Pemberian diuretik loop IV (Furosemid)
4. Pemberian obat anti hipertensi IV at sublingual
5. Bila tidak ada kontra indikasi morfin IV dapat
dipertimbangkan.
 Target penurunan TD sistolik atau diastolik
sebesar 30 mmHg dalam beberapa menit.
 Sasaran akhir TD sistolik < 130 mmHg dan
TD diastolik < 80 mmHg.
 Sebaiknya dicapai dalam 3 jam
Obat Golongan Dosis Onset Masa Efek samping
kerja kerja
Sodium Vasodilator 0,25-10 Segera 1-2 Mual,
nitroprusid Arteri & vena Mg/kg/m stlh mnt hipotensi,keracunan
nt distop tiosianat,
methemoglobinemia dan
sianida.
Nitrogliserin Vasodilator: 5-300 1-5 3-5 Sakit kepala, mual,
Arteri & vena mcg/mnt mnt mnt takikardia, muntah
toleransi
Isosorbid Vasodilator: 1- 10 1-5 3-5 Sakit kepala,mual,
dinitrat Arteri & vena mg/jam mnt mnt takikardia, muntah,
toleransi
Nikardipin Kalsium 5-15 5-15 30-40 Hipotensi,takikardi,mual
antagonis mg/jam menit menit muntah, muka merah
Furosemide Diuretik loop 20-40 10-20 4-6 Hipokalemi
mg mnt jam Hipovolemia
Definisi
Krisis hipertensi yang terjadi pada pasien
dengan sindroma koroner akut.
Sindroma koroner akut tdd :
1. angina pektoris tidak stabil,
2. Infark miokard non ST elevasi
3. Infark miokard dengan ST elevasi
Keluhan
Nyeri dada dg penjalaran ke leher atau
lengan kiri dengan durasi lebih dari 20
menit dan dapat disertai dg gejala sistemik
berupa keringat dingin, mual dan muntah
dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan
tanda-tanda gagal jantung.
Temuan Klinis
Pemeriksaan fisik dapat normal atau tanda-
tanda gagal jantung
Diagnosis
1. Anamnesis
2. EKG
3. Enzim petanda kerusakan
otot jantung (CKMB,
Troponin T)
1. Penyekat Beta dan nitrogliserin merupakan
anjuran utama.
2. Bila tidak terkontrol dapat diberikan gol kalsium
antagonis parenteral, nicardipin dan diltiazem bila
tidak ada kontraindikasi.
3. Sasaran TD sistolik adalah <130 mmHg dan TD
diastolik < 80 mmHg.
4. Penurunan TD harus dilakukan secara bertahap.
5. Penurunan TD perlu pemantauan ketat agar TD
diastolik tidak lebih rendah dari 60 mmHg, karena
dapat mengakibatkan iskemia miokard
bertambah berat.
Stenosis arteri renalis dicurigai biladitemukan:
1. Ditemukan hipertensi sebelum usia 30 th
khususnya jika tidak ada riwayat hipertensi di
keluarga.
2. Ditemukan hipertensi berat (hipertensi
stadium II dengan TD > 160/100 mmHg)
setelah usia > 50.
3. Ditemukan hipertensi yg refrakter dan sulit
dikendalikan dengan obat kombinasi lebih
dari 3 macam ( termasuk diuretik)
4. Terjadinya peningkatan TD tiba-tiba pd
keadaan pasien hipertensi yg terkontrol baik
sebelumnya.
5. Hipertensi maligna ( hipertensi dg
keterlibatan gangguan organ lain seperti
gagal ginjal akut, perdarahan retina, gagal
jantung, dan kelainan neorologis.
6. Peningkatan plasma kreatinin dalam waktu
singkat setelah pemberian golongan obat
ACEI/ARB
1. Arteriografi ginjal (pemeriksaan
baku emas)
2. Magnetic resonance angiography.
3. Computed tomography
angiography.
4. Duplex doppler ultrasonography.
Krisis Feokromositoma
 Keganasan pd kelenjar adreno-medulari
menyebabkan terjadi krisis hipertensi,
karena kelebihan produksi epinefrin dan
non epinefrin dilepaskan ke dalam
peredaran darah. Juga karena stimulasi beta
reseptor ginjal oleh kadar katekolamin yg
tinggi menyebabkan dilepaskannya renin yg
pd akhirnya meningkatkan tekanan arteri
 Diagnosis feokromositoma ditegakkan
dengan pemeriksaan katekolamin plasma,
katekolamin urine dan atau metabolitnya
dalam urine 24 jam
(seperti metanefrin dan VMA= Vanil mandelic
acid).

 Feokromositoma jarang ditemukan, tetapi


merupakan penyebab yang penting pada
krisis hipertensi.
 Keadaan yg menyertai krisis hipertensi
adalah preeklampsi.
 Dapat ditemukan gangguan penglihatan,
sakit kepala hebat, nyeri abdomen kuadran
atas, gagal jantung kongestif dan oliguri
sampai gangguan serebrovsaskuler.
 Bila terjadi kejang penderita masuk stadium
eklampsia.
 Krisis hipertensi hanya dapat diakhiri dengan
proses persalinan dan penanggulangan
dilakukan sesuai penanggulangan krisis
hipertensi dg perhatian khusus pd kehamilan.
 Keputusan untuk melakukan terminasi
kehamilan/ proses persalinan dilakukan oleh
ahli medis di bidang kebidanan. (Obstruksi
ginekolog)
 Sejumlah obat/ senyawa yg termasuk NAPZA
dapat menimbulkan krisis hipertensi,
terutama pada pasien yg sudah hipertensi.
 Senyawa tersebut adalah, kokain, amfetamin,
metamfetamin, phencyclidine.
 Penanganan disesuaikan dengan
penatalaksanaan krisis hipertensi.